胸部外傷急救措施和胸腔閉式引流術(shù)

1、胸部外傷急救措施和胸腔閉式引流術(shù)第一節(jié) 概論 General discussion 胸部的骨性胸廓支撐保護胸內(nèi)臟器參與呼吸功能. 胸廓的完整性和胸膜腔的密閉性是維持胸腔負壓的必要條件，保持胸腔負壓對維持呼吸、循環(huán)功能具有重要意義。一、解剖 Dissection胸壁的組成: 骨骼和軟組織組成 胸膜腔 Pleural cavity 胸廓上口 胸廓下口 1.骨骼 Bones 肋骨 Ribs 胸骨 Breast bone 胸椎 Thoracic spine a. 肋骨 Ribs 1-7肋 （真肋）. 8-10肋 （假肋）. 11-12肋 （浮肋）. 肋骨 Ribsv肋骨 Ribs（12對） b.胸骨（

2、正位） The sternum胸骨柄Manubrium sterni胸骨體Corpus sterni 劍突Processus xiphoideus 胸骨角 Angulus sternib.胸骨 （側(cè)位） The sternum 胸骨角Angulus sternic.胸椎 Thoracic spine（12塊）2.軟組織 Soft tissues 前方: 胸大肌，胸小肌, 前鋸肌. 肋間內(nèi) 外肌。肋間動靜脈，神經(jīng)。后方: 斜方肌，背闊肌，大圓肌，大小菱 肌。肋間內(nèi)外肌。肋間動靜脈， 神經(jīng)。胸壁軟組織（前） 胸大肌M. Pectoralis major 前鋸肌M. Serratus anterio

3、r胸壁軟組織（后）斜 方 肌 背 闊 肌M.Tatissimus dorsi 大菱形肌M.rhomboideus major 大小圓肌 M.Teres minor肋間動脈 Arteria：前方: 來自雙側(cè)胸廓內(nèi)動脈, 肋間隙上下 各一支。后方: 1-2肋, 來自鎖骨下動脈 3-12肋, 來自降主動脈，走行于肋 骨下緣的肋間溝內(nèi)。肋間靜脈 Vein： 前方: 進入胸廓內(nèi)靜脈。 后方: 匯合成奇靜脈 (右) 和半奇靜脈 (左), 注入上腔靜脈。 胸腔血管解剖圖右側(cè)觀左側(cè)觀胸膜腔 Pleural cavity: 是臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙. 左, 右各一個, 縱隔介于其間, 互不相通, 呈負

4、壓. 胸膜腔的組成 Conformation 壁層胸膜： 緊貼于胸廓內(nèi)面和膈肌表面臟層胸膜： 覆蓋于肺的表面。胸膜腔 Pleural cavity胸膜腔負壓Intrapleural pressure：靜息狀態(tài)： -4 -6 cm H2O吸氣時： -8 -10 cmH2O呼氣時： -3 -5 cm H2O負壓作用： 1.保持肺的擴張和通氣功能 2.促使靜脈血回流心臟 胸廓上口 Inlet of thorax: 組成： 第一肋骨 第一胸椎 鎖骨 內(nèi)容： 有氣管, 食管, 神經(jīng)和大血管。胸廓下口Outlet of thorax: 組成： 第十二胸椎 第十二肋骨 肋軟骨弓 膈肌 內(nèi)容： 食管、迷走神經(jīng)

5、 、主動脈、 胸導管 和下腔靜脈。膈?。ㄈ齻€裂孔） Diaphragm食管裂孔: 第10胸椎水平, 食管和迷走 神經(jīng)通過。主動脈裂孔: 第12胸椎水平, 主動脈和 胸導管通過。下腔靜脈裂孔: 第8胸椎水平, 下腔靜脈 通過。膈?。ㄈ齻€裂孔）呼吸動作 吸氣時： 1.肋間肌收縮, 胸廓前后徑, 橫徑 增大負壓升高(約占通氣的20-25%) 2.膈肌收縮下降, 上下徑增大負 壓升高(約占通氣的70-75%)有利于肺的膨脹和通氣.呼氣時： 與上述均相反, 負壓下降下降到 -3 -5 cm H2O, 促使肺彈性回縮 概論胸部損傷占創(chuàng)傷約25%創(chuàng)傷死亡病人中約25%與胸部損傷有關住院病人約10%需剖胸手術(shù)

6、胸腔閉式引流是常用的治療方法病情較復雜病情變化快救治要求高胸部創(chuàng)傷及其救治特點胸部解剖特點完整的胸廓是支架胸膜內(nèi)呈負壓軟弱的縱隔居正中膈肌運動能力大胸部損傷分類根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為: 1.鈍性傷 2.穿透傷根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為: 1.閉合性損傷 2.開放性損傷鈍性傷病因: A.減速性暴力 B.擠壓性暴力 C.撞擊性暴力 D.沖擊性暴力程度:(較輕) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺組織頓挫傷 ARDS,心力衰竭 C.心臟頓挫傷。特點: 多數(shù)病人不需要開胸手術(shù)治療穿透傷病因: A.火器傷 B. 銳器傷程度: :(較重) A.器官組織裂傷 B.進行性出血特點: 1).傷情進展快

7、2).多數(shù)需要開胸手術(shù)治療閉合性損傷 Closed injury 病因： 擠壓、墜落、撞擊、鈍器打擊等。程度： 輕度：胸壁軟組織挫傷, 單純肋骨骨折 重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷導致 血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等開放性損傷 Open injury 病因（Etiological factor）： 利器傷, 火器傷, 嚴重撞傷等。程度 Level （均較重） 開放性氣胸，血胸，心血管損傷，嚴重 影響呼吸和循環(huán)功能。貫通傷Penetrating： 致傷物進入胸腔，又穿出體外，即有入口又有出口的傷道盲管傷Blind tract wound: 僅有入口而無出口的傷道切線傷Tangential wound

8、： 僅傷著胸壁或胸腔邊緣部的橫形傷道 貫通傷 盲管傷創(chuàng)傷性窒息 Traumatic asphyxia 臨床特點：頭、頸、肩、上胸部毛細血管破裂，致皮膚青紫并有淤血，眼眶周圍水腫、淤血，眼結(jié)膜下出血，嚴重者可引起顱內(nèi)出血并導致昏迷。發(fā)病機制：當胸腹部受暴力擠壓時，傷者聲門緊閉，導致肺內(nèi)壓力突然增高，上腔靜脈內(nèi)血液逆流。 一般認為有4個致病因素： （1）深吸氣 （2）聲門緊閉 （3）胸腹部肌肉強力收縮 （4）胸部或胸腹部受暴力擠壓常見致傷原因： （1）胸部擠壓傷或胸部劇烈撞擊傷 （2）劇烈嘔吐 （3）心臟手術(shù)后縱隔血腫 （4）深海潛水 （5）嚴重哮喘發(fā)作 （6）自縊未遂 （7）胸腹部擠壓傷創(chuàng)傷性窒

9、息 Traumatic asphyxia as創(chuàng)傷性窒息 Traumatic asphyxia肺爆震傷 Blast injury of lung 高壓氣浪，水浪沖擊胸部, 導致肺組織毛細血管出血, 小支氣管和肺泡破裂，引起嚴重肺水腫。胸外傷共同臨床表現(xiàn)胸痛呼吸困難咯血反常呼吸運動胸廓畸形皮下氣腫休克狀態(tài)其他器官心內(nèi)結(jié)構(gòu)破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳頭肌斷裂心臟破裂（血心包）心臟損傷支氣管斷裂或破裂肺挫傷、挫裂傷（濕肺）、肺爆震肺臟損傷胸器官傷血胸氣胸胸腔損傷胸骨折肋骨折骨性胸廓傷裂傷挫傷軟組織損傷胸壁損傷部位分類小量中量大量；單純性 / 進行性閉合性、開放性、張力性按損傷部位對診斷內(nèi)容條理化主動脈

10、損傷、食管穿孔膈肌損傷等胸部損傷的緊急處理1.院前急救處理2.院內(nèi)急診處理1、院前急救處理：現(xiàn)場急救保持呼吸道通暢生命體征支持(補充血容量)控制可控出血抗休克開放性氣胸、張力性氣胸、大塊胸壁缺損的有效處理急診室或創(chuàng)傷中心傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進行性血胸心臟壓塞張力性氣胸嚴重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸完成體檢輔助檢查 CVP對擴容反應不佳 CVP頸靜脈怒張心音遙遠 氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運動頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難 胸部吸吮傷封閉傷口閉式引流環(huán)甲膜切開氣管插管穿刺減壓閉式引流心包穿刺心包探查開胸手術(shù)胸管引流量300ml/h胸部損傷的急診室處理2、院內(nèi)急診處理：緊急剖胸手術(shù)指征進行性胸

11、內(nèi)出血心臟大血管損傷嚴重的肺或支氣管損傷食道破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損較大的異物存留膈肌破裂急診室開胸探查指征1.穿透性胸傷重度休克者(進行性出血).2.穿透性胸傷瀕死者(心包填塞).手術(shù)成功的關鍵: 1.迅速緩解心臟壓塞 2.控制出血 3.補充血容量診斷Diagnosis1.病史 History: 外傷史,臨床表現(xiàn)及體征2.診斷性穿刺: 疑有氣胸，血胸，血心包者線檢查： 判定有無肋骨骨折，骨折部位和性質(zhì)及 有無血氣胸. 體征 Physical sign: 1). 胸壁挫裂傷 2). 胸廓畸形 thoracic deformity 3). 反常呼吸 paradoxical breathing

12、4). 皮下氣腫 pneumohypoderma 5). 局部壓痛，骨擦音, 氣管移位 6). 叩診鼓音(氣胸), 濁音(血胸) 7). 呼吸音減弱或消失 休克 Shock: 失血性休克: 大量失血導致血容量急劇下降。胸膜肺休克: 縱隔撲動， 回心血量減少 導致循 環(huán)衰竭。心源性休克: 心包填塞所致。治療原則 Treatment: 輕度: 鎮(zhèn)痛, 祛痰, 抗感染; 固定胸 廓，清創(chuàng)縫合傷口。 重度: 1.保持呼吸道通暢 2.抗休克 3.保持胸廓的完整性 （加壓包扎，穩(wěn)定胸廓） 4.胸膜腔穿刺或閉式引流 解除肺的壓迫保持呼吸道通暢 1). 頭部偏向一側(cè)，清理口腔及咽部 血塊、異物2). 鼓勵病人

13、咳嗽，咳痰 3). 使用祛痰藥, 霧化吸入 4). 鼻導管吸痰, 環(huán)甲膜注射 5). 纖支鏡吸痰 6). 意識不清或連枷胸：氣管內(nèi)插管 或氣管切開 休克的防治: 迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙： 氣胸 排氣減壓, 解除肺的壓迫 血胸 排血減壓，補充血容量(輸血) 連枷胸 加壓包扎，固定胸廓，保持胸廓 的完整性。胸壁浮動與反常呼吸的防治1). 局部加壓包扎，減輕反常浮動范圍 2). 用布巾鉗固定軟化區(qū)肋骨, 重力牽引 3). 清除呼吸道分泌物4). 氣管切開，呼吸機正壓輔助呼吸5). 抗感染 胸部創(chuàng)傷的主要內(nèi)容肋骨骨折氣胸血胸創(chuàng)傷性窒息肺爆震傷心臟大血管損傷胸腹聯(lián)合傷胸部創(chuàng)傷的內(nèi)容肋骨骨折老的比少的多，

14、中間比二頭多二頭比中間重，前面比后面痛閉合性單處骨折可對癥，多根多處骨折可致命處理原則保持呼吸道通暢，鎮(zhèn)痛，固定，預防并發(fā)癥閉合性單處肋骨骨折多發(fā)多段肋骨骨折開放性肋骨骨折固定的方法選擇（膠布，懸吊，多頭帶，直接鋼絲固定，鋼板固定，氣管插管正壓呼吸）膠布固定作用的評論肋骨骨折與肺挫傷氣胸：閉合性氣胸空氣經(jīng)裂口進入（肺內(nèi)、肺外、胸內(nèi)、胸外）后閉合，且不再進入壓力低于大氣壓，肺部分萎陷，縱隔少許或不移位病理生理改變?nèi)Q于積氣的多少掌握肺壓縮30%的臨界值氣胸：開放性氣胸定義的三要素：1）胸壁有傷口2）胸膜腔與外界溝通3）且空氣自由出入病理生理改變主要有三條傷側(cè)負壓消失肺萎陷，對側(cè)肺亦受壓縱隔撲動擺

15、動氣（呼吸時的氣體改變）急救處理開放閉合（不管何措施，迅速地）張力性氣胸機理（單向閥門裂口，不管來自肺內(nèi)或胸壁）三高特點（高于大氣壓的壓力，高度呼吸困難，高度皮下與縱隔氣腫）急救（只出不進的針套，胸腔引流）正規(guī)處理后續(xù)處理： 1）停止漏氣24小時，肺復張可 拔管，2）漏氣不止，呼吸困難不改善手術(shù)損傷性血胸來源常見有三種出血多少分三類（少、中、大）進行性血胸臨床征象有三條）持續(xù)下降，補充血容量后亦不穩(wěn)定）血色素，紅細胞持續(xù)下降且與周圍血漿相近閉式引流后，大于200ml/小時,連續(xù)3小時凝固性血胸無法解釋的胸內(nèi)陰影肺復張不滿意胸穿、引流不暢 處理少量血胸可觀察中等量血胸、感染性血胸要引流進行性血胸

16、急開胸凝固性血胸可緩幾日電視胸腔鏡可大展拳腳心臟損傷 心肌挫傷前胸多為鈍性暴力所致胸骨骨折，左前胸壁軟化較重心悸、氣促、胸痛為主要癥狀ECG、心肌酶學改變明顯處理：保守、對癥為主，預后不良心臟壓塞鈍性傷致心臟破裂沒得救 大的貫通傷所致心臟破裂難得救心臟、心包裂口小者有望救穿透性心臟破裂的診斷要點傷口在心臟體表投影區(qū)或其附近病情變化急速Beck 三聯(lián)征：心音遙遠，搏動微弱動脈壓下降，脈壓變窄靜脈壓升高處理原則盡早手術(shù)是搶救成功的關鍵強調(diào)：積極、果斷、迅速，術(shù)前可免除一切特殊檢查具體實施出院前后可能出現(xiàn)的問題感染異物存留其他心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷心包炎心律失常反復回味“四句話”完整的胸廓是支架胸膜腔內(nèi)呈負壓

17、軟弱的縱隔居正中膈肌運動能力大“四句話”為的是正確的診斷，準確的判斷病情，系統(tǒng)的理解其生理病理改變，站在一個新的高度分析、處理第二節(jié) 胸腔閉式引流術(shù) Thoracic closed drainage胸腔閉式引流術(shù)目的 1.引流胸腔內(nèi)的滲液、血液和空氣，并預防其反流。 2.重建胸膜腔正常的負壓，使肺復張。 3.平衡壓力，預防縱隔移位。胸腔閉式引流術(shù)適應癥1.中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸2.少量氣胸經(jīng)穿刺術(shù)治療無好轉(zhuǎn)者3.需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者4.血胸5.膿胸6.乳糜胸7.胸腔積液8.開胸手術(shù)后胸腔引流管插入的位置 胸腔閉式引流術(shù)Thoracic closed drain

18、age排氣排液胸腔閉式引流的裝置一個無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個圓孔的橡皮塞封柱；長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長管應在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路單瓶雙瓶胸腔閉式引流管的植入局部浸潤麻醉壁層胸膜后，進針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。沿肋間做2-3CM的切口，依次切開皮膚及皮下組織 用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進入胸膜腔，此時可有突破感，同時切口有液體或氣體溢出。 立即將引流管順止血鉗進入胸膜腔;側(cè)孔位于胸腔2-3CM.切口間斷縫合1-2針，并結(jié)扎固定引流管;引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴密，以防漏氣 套管針穿刺置管切開皮膚后，右手持管，示指固定距針尖4-5CM處作為進針深度的標志，左手固定于切口處的皮膚。穿刺針進入胸膜腔時有明顯的突破感退出針芯置管然后邊置管邊退出套管針，要防止退出套管針時將引流管同時帶出。膿胸引流：切開部位：膿腔底 沿肋骨走向做6-7CM切口。切開胸壁肌層，顯露肋骨.切開胸膜，剪除一段3-4CM肋骨.自肋床穿刺后證實診斷后, 切開吸引，手指探查。置入引流管，縫合切口。膿腔縮小胸腔閉式引流術(shù)后管理 引流裝置的位置: 胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應置于病人胸部水平下60-10