肺血管病病理學(xué)和肺活檢取材規(guī)范要求

1、肺血管病病理學(xué)和肺活檢取材規(guī)范要求肺血管系統(tǒng)肺血管是一套獨立的血液循環(huán)系統(tǒng)，主要作用是將血液運送至肺或?qū)⒀簭姆蝺?nèi)帶走，以此完成肺內(nèi)的氣血交換。肺血管包括肺動脈、肺小動脈、毛細(xì)血管、肺小靜脈和肺靜脈。肺血管解剖圖肺循環(huán)正常組織結(jié)構(gòu)肺動脈高壓病理學(xué)肺活檢技術(shù)肺循環(huán)正常組織結(jié)構(gòu)正常胎兒肺動脈 1. 足月胎兒主肺動脈（P）的管壁厚度、組織結(jié)構(gòu)與同體主動脈（A）相似。AP2. 胎兒肺內(nèi)動脈較成人肺內(nèi)動脈管壁厚，肺細(xì)小動脈可見完整的肌層，內(nèi)皮細(xì)胞體積胖大，突向管腔。外膜較成人厚，纖維性增生。新生兒肺動脈1. 出生時，肺動脈干壁厚：主動脈壁厚=1:1。2. 隨著肺膨脹和呼吸，肺動脈血管阻力下降，主肺動脈變

2、薄，彈力纖維減少、變細(xì)、變短，分布稀疏。3. 出生后2月肺微細(xì)動脈的平滑肌開始消失。正常成人肺動脈 肺動脈干壁厚約為同體主動脈壁厚度的40%-70%，根據(jù)管徑肺動脈分成以下三種： 1. 彈力型肺動脈（直徑） 2. 肌型肺動脈（直徑80-500um） 3. 肺微細(xì)動脈（直徑80um)彈力型肺動脈MAE肌型肺動脈內(nèi)彈力板MA外彈力板肌型肺動脈肺微細(xì)動脈肺微細(xì)動脈，內(nèi)彈力板完整，外彈力板不完整（ET+VG 200）肺小靜脈左圖：肺小靜脈，無完整彈力板，中層肌細(xì)胞少，膠原纖維比肌型動脈壁多。（ET+VG 200）右圖：肺肌型動脈肺動脈老年性改變彈力型肺動脈內(nèi)膜可見散在脂斑，內(nèi)膜膠原及彈力纖維輕度增多，

3、內(nèi)膜輕度纖維性增厚（但小于管腔內(nèi)徑的20%），吸煙者更明顯。年齡性改變在肺上葉尤為明顯。支氣管動脈及體-肺循環(huán)吻合支氣管動脈屬于體循環(huán)系統(tǒng)，來自主動脈或肋間動脈，具有體循環(huán)動脈結(jié)構(gòu)。管壁較同徑肺動脈厚而管腔較小，分布于支氣管管壁、肺動脈壁或胸膜內(nèi)。有內(nèi)彈力板，無完整的外彈力板。肺循環(huán)正常組織結(jié)構(gòu)肺動脈高壓病理學(xué)肺活檢技術(shù)肺動脈高壓定義肺動脈高壓是一組由不同疾病引起的肺血管阻力持續(xù)增加為特征的臨床-病理生理綜合征，診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管測定肺動脈平均壓25mmHg。肺動脈高壓分類（2009年ESC和ERS)1.Pulmonary arterial hypertension (PAH) 1.

4、1 Idiopathic 1.2 Heritable 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1, endoglin (with or without hereditary haemorrhagic telangiectasia) 1.2.3 Unknown 1.3 Drugs and toxins induced 1.4 Associated with (APAH) 1.4.1 Connective tissue diseases HIV infection 1.4.3 Portal hypertension 1.4.4 Congenital heart disease 1.4.5 Sch

5、istosomiasis 1.4.6 Chronic haemolytic anaemia Persistent pulmonary hypertension of the newborn 1 Pulmonary veno-occlusive disease and/or pulmonary capillary haemangiomatosis 2. Pulmonary hypertension due to left heart disease 2.1 Systolic dysfunction 2.2 Diastolic dysfunction 2.3 Valvular disease 3.

6、 Pulmonary hypertension due to lung diseases and/or hypoxia 3.1 Chronic obstructive pulmonary disease 3.2 Interstitial lung disease 3.3 Other pulmonary diseases with mixed restrictive and obstructive pattern 3.4 Sleep-disordered breathing 3.5 Alveolar hypoventilation disorders 3.6 Chronic exposure t

7、o high altitude 3.7 Developmental abnormalities 4. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension 5. PH with unclear and/or multifactorial mechanisms 5.1 Haematological disorders: myeloproliferative disorders, splenectomy. 5.2 Systemic disorders: sarcoidosis, pulmonary Langerhans cell histiocytosis,

8、lymphangioleiomyomatosis, neurofibromatosis, vasculitis 5.3 Metabolic disorders: glycogen storage disease, Gaucher disease, thyroid disorders 5.4 Others: tumoural obstruction, fibrosing mediastinitis, chronic renal failure on dialysis 1. 動脈型肺動脈高壓共同病理學(xué)改變：肺細(xì)小動脈中層肌性肥厚。肺微細(xì)動脈肌型化。動脈內(nèi)膜纖維性增生增厚 向心性、偏心性、非板層狀及

9、（或）板層狀內(nèi)膜增生致管腔狹窄、閉塞，可并發(fā)新鮮血栓。重癥PAH 肺細(xì)小動脈叢狀病變及擴(kuò)張性改變 壞死性動脈炎 微血管瘤樣增生肌型肺動脈中膜肥厚C. Smooth muscle cell hypertrophy, with prominent thickening of medial layer (arrow). D. Highlight of medial hypertrophy with smooth muscle actin immunohistochemistry.肺微細(xì)動脈肌化肺肌型動脈內(nèi)膜纖維性及細(xì)胞性增生肺肌型動脈內(nèi)膜纖維性增厚，管腔狹窄（白色箭頭），肺小靜脈內(nèi)膜纖維性增厚、管腔

10、狹窄（黑色箭頭）肺小動脈內(nèi)膜呈分層狀纖維性增厚（似洋蔥斷面），管腔重度狹窄（HE 400)叢狀病變在特發(fā)性肺動脈高壓多累及較?。ㄐ∮谕鈴?00m）的肺動脈，最小至直徑小于79m的動脈；在繼發(fā)性肺動脈高壓的叢狀病變趨向于在較大的肺動脈，如在艾森曼格氏綜合征，叢狀病變可見于210m以上的肺小動脈?？梢娪谙铝屑膊。禾匕l(fā)性肺動脈高壓、家族性肺動脈高壓、相關(guān)因素或疾病所致的肺動脈高壓（先天性心血管分流，肝硬化、HIV和丙種肝炎病毒感染)。很少見于膠原血管病和服用某些藥物、食用含毒物質(zhì)繼發(fā)的肺動脈高壓。多個厚薄不一、形狀多樣的小血管球狀及叢狀增生，即叢狀病變，周圍有較多淋巴細(xì)胞浸潤。（HE 200）叢狀病

11、變上端血管呈篩孔狀，腔內(nèi)可見注射的鋇劑（*），而叢狀病變裂隙內(nèi)及其周圍擴(kuò)張的血管內(nèi)無鋇劑（HE 400）動脈炎動脈壁局限性纖維素樣壞死或伴有慢性或急性炎細(xì)胞浸潤。肺小動脈壁腫脹、玻璃樣變性，周圍較多淋巴細(xì)胞、中性白細(xì)胞浸潤，為壞死性動脈炎（HE 200）1.4.4 先心病相關(guān)性肺動脈高壓又稱為肺血流增加性肺動脈高壓 ，進(jìn)一步分為三尖瓣前型（房間隔缺損、肺靜脈畸形引流）三尖瓣后型（室間隔缺損、主-肺動脈分流、動脈導(dǎo)管未閉、動脈轉(zhuǎn)位、共同動脈干、三腔心等）病理改變與特發(fā)性肺動脈高壓相似，主要累及肺小動脈及微細(xì)動脈，晚期才繼發(fā)肺小靜脈、細(xì)靜脈內(nèi)膜纖維化。先心病相關(guān)性肺動脈高壓分級Heath等首先提出

12、6級法： I級，肺小動脈中層肥厚； II級：肺小動脈中層肥厚及內(nèi)膜細(xì)胞性增生； III級：肺小動脈阻塞性內(nèi)膜纖維化； IV級：出現(xiàn)叢狀病變； V級：前4級基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺動脈擴(kuò)張性病變等； VI級：出現(xiàn)壞死性肺動脈炎。Wagenvoort等首先提出4級法，將IV、V和VI級合并為一級。國內(nèi)常用的分級 阜外醫(yī)院阮英茆教授等結(jié)合尸檢及肺活檢組織，與心導(dǎo)管資料、心臟畸形矯正手術(shù)效果進(jìn)行對照分析，提出四級分法 I 級（輕度）指有較多支肺肌型動脈中層肥厚及微細(xì)動脈肌型化； II 級：肺肌型動脈中層肥厚，1/3以上肺動脈分支的內(nèi)膜細(xì)胞性增厚或少于1/3支的內(nèi)膜輕度纖維化； III級：肺肌型中層肥厚及1/3以上

13、分支的肺動脈管腔被內(nèi)膜纖維化阻塞或狹窄，或伴有廣泛的肺泡間質(zhì)纖維化； IV級：肺肌型動脈中層肥厚、內(nèi)膜纖維化，并出現(xiàn)肺動脈叢狀病變，有或無肺動脈壁局限性纖維素樣壞死、水腫、及（或）炎細(xì)胞浸潤。I 級（輕度）指有較多支肺肌型動脈中層肥厚及微細(xì)動脈肌型化(ET+VG, 200)；II 級：肺肌型動脈中層肥厚及微細(xì)動脈肌型化,內(nèi)膜細(xì)胞性增厚（HE 200）III 級：肺肌型動脈中層肥厚、內(nèi)膜纖維化、管腔閉塞（HE 400）IV 級，叢狀病變IV 級，肺小動脈壁纖維素樣壞死，炎細(xì)胞浸潤（Masson 400）肺動脈高壓病理分級的意義I、II級病變?yōu)榭赡嫘?，心血管畸形矯治術(shù)后肺動脈高壓可下降至正常水平。

14、IV級為不可逆性病變，為手術(shù)禁忌癥；III級為臨界性病變，患者術(shù)后有的肺動脈高壓持久性增高，有的可恢復(fù)正常。肺小動脈發(fā)育異常引起的肺動脈高壓肺小動脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良肺動-靜脈瘺肺小動脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良纖維肌性結(jié)構(gòu)不良（Fibromuscular dysplasia-FMD）是一種累及中等動脈的非炎癥性疾病，文獻(xiàn)報道FMD可累及主動脈根部、弓部及其分支，如腎動脈、冠狀動脈、頸動脈、脊錐動脈、腦動脈等。肺動脈受累罕見。FMD多見于青壯年，嬰兒罕見。本病原因不明，趨向于認(rèn)為系先天發(fā)育不良。FMD發(fā)生于腎動脈時，表現(xiàn)為高血壓；發(fā)生在冠狀動脈，尤其是供應(yīng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的動脈可引起不明原因猝死。累及頸動脈可

15、引起頑固性偏頭痛。在肺動脈FMD可引起不明原因的肺動脈高壓、肺心病。肺肌型動脈中膜顯著增厚，有自肌層向動脈腔內(nèi)異常生長的肌纖維、膠原及彈力纖維呈乳頭狀突向管腔，造成管腔阻塞（ET+VG，200）肺動-靜脈瘺 肺動脈與肺靜脈之間先天性連接異常。 1.組織學(xué)可見寬大肥厚的肺肌型動脈，縱切呈多枝狀。 2.肺肌型動脈與支氣管、細(xì)支氣管無關(guān)系。 3.大小不一的靜脈與動脈直接互相溝通，一側(cè)為肥厚的動脈、有雙重彈力板，另一側(cè)為靜脈樣結(jié)構(gòu)。 肺小動脈一側(cè)明顯不均勻性增厚似彈力型動脈（左下），另一側(cè)壁薄似靜脈（右上），內(nèi)膜輕度纖維化（ET+VG，200）1.4.2 HIV-相關(guān)性肺動脈高壓肺動脈高壓在HIV感染

16、患者中的發(fā)生率為0.5%（2008年資料），是普通人群PH發(fā)生率的25倍。病理學(xué)特征是肺小動脈中膜肥厚，內(nèi)膜增生、纖維化，叢狀病變形成（78%的病例可見），肺血管炎細(xì)胞浸潤明顯。HIVPAH發(fā)病機(jī)理Gly120Nef 1.HIV glyprotein120致內(nèi)皮功能失調(diào)2.炎癥反應(yīng)致平滑肌增殖或內(nèi)皮通透性增加抗原被內(nèi)皮細(xì)胞攝取后引起凋亡ET-1PDGFVEGF凋亡抗凋亡細(xì)胞A: plexogenic lesion arising from a larger artery (a). B: A plexiform lesion showing a collection of thin-walled

17、 vessels (a). The edge of an artery (b). Congested alveolar spaces (c). C: Verhoef elastic van Gieson (VEVG): note the deficient internal elastic lamina and fibro-intimal proliferation (double arrow).ABC1 肺靜脈閉塞?。≒VOD)臨床表現(xiàn)類似IPAH，主要依靠病理組織學(xué)確診。病理學(xué)表現(xiàn)：廣泛的大小不一的肺細(xì)小靜脈纖維性阻塞，阻塞的纖維組織可以是松散的水腫樣，含有不同種細(xì)胞；或為致密的無細(xì)胞性纖

18、維化。病變或為多發(fā)性偏心性纖維化-來源于血栓機(jī)化。Veno-occlusive PH. A. Low-power histological view of thickened pulmonary veins running into the lung parenchyma from the pleural surface (left edge) (arrows). Note marked vein wall thickening and decreased lumen. Adjacent alveoli are filled with blood and show septal thicken

19、ing with engorged capillaries (arrowhead). B. Marked vein thickening with intimal projection probably representing organized thrombus (arrow). Alveolar hemorrhage and septal thickening are highlighted with arrowhead. C and D. Movat stained pulmonary vein showing arterialization pattern with internal

20、 and external elastic layers (arrow). The vein shows marked intima thickening with organized thrombus (arrowheads). 1肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥肺組織內(nèi)局限性毛細(xì)血管腫瘤樣增生，并侵入肺間質(zhì)、血管或氣道周圍成團(tuán)塊狀。異常增生的微血管可侵至肺細(xì)小動脈、細(xì)小靜脈并阻塞管腔，也可侵入附近的神經(jīng)、胸膜和淋巴結(jié)。there were unusual invasion of dilated capillaries especially around pulmonary veins/arteries

21、 (c). This peculiar capillary proliferation was also seen in alveolar septa in the upper lobes (d), Proliferated capillaries were lined with CD34-positive endothelial cells (f), and veno-occlusive changes were found in interlobular septa (g). Type II pneumocyte at the capillary-proliferated lesion e

22、xpress vascular endothelial growth factor (h)1.5 新生兒持續(xù)性肺動脈高壓患兒，15天，先心病，先天性右肺動脈缺如。尸檢示肺內(nèi)彈力型動脈彈力纖維不退縮，管徑500um的肺動脈中膜仍保留完整的彈力板。同一患兒，肺微細(xì)動脈肌層不變?。^所示）4. 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓慢性肺動脈血栓形成或栓塞所致的肺動脈高壓。 根據(jù)位置可分為肺動脈近端血栓栓塞和肺動脈遠(yuǎn)端血栓栓塞。 大肺動脈的血栓阻塞可能來自栓塞，常為急性，可導(dǎo)致急性肺源性心臟病，肺動脈末梢分支血栓阻塞可能是原位的血栓形成。 反復(fù)肺動脈血栓形成可導(dǎo)致慢性肺動脈高壓。病例女性30歲，某醫(yī)院臨時工，于

23、入院前 40天接觸消毒液后出現(xiàn)咳嗽、咳痰, 痰中帶血,左肋痛,活動后喘憋。超高速CT：肺動脈未見充盈缺損。肺通氣灌注掃描未見肺栓塞。胸片肺紋理稍增加。曾請院外呼吸專家會診，疑為肺間質(zhì)性疾病或藥物（消毒液）過敏性肺血管炎。出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥, 經(jīng)搶救無效于入院10天后死亡。無靜脈炎病史及體征。臨床診斷：急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合癥，肺動脈高壓，心源性休克。肺小動脈內(nèi)膜纖維性增厚，新鮮血栓形成，管腔狹窄（HE）肺肌型動脈內(nèi)膜纖維性增厚，新鮮血栓形成，管腔狹窄（ET+VG）肺小動脈內(nèi)膜機(jī)化血栓再通肺較大肌型動脈新鮮血栓形成，管腔狹窄（HE）5. 其他原因引起的肺動脈高壓 男，45歲，胸悶、氣急

24、2年，暈厥1次。行心肺胸片X線、右心導(dǎo)管、超聲心動圖、同位素肺灌注顯相、超高速CT檢查, 均診斷為慢性肺栓塞, 重度肺動脈高壓, 肺原性心臟病。在內(nèi)科按慢性肺栓塞診治，2年間住院2次。 第一次住院時放置了下腔靜脈濾器。因內(nèi)科治療未能阻抑病情發(fā)展，第2次住院由內(nèi)科轉(zhuǎn)外科行肺栓塞手術(shù)治療。主肺動脈及左、右分支內(nèi)膜肉瘤肺動脈內(nèi)膜肉瘤內(nèi)膜肉瘤是發(fā)生在體循環(huán)和肺循環(huán)大動脈壁的惡性間葉腫瘤。其特征為沿內(nèi)膜生長阻塞管腔并可引起腫瘤栓子脫落、種植。發(fā)生在肺動脈的較多，幾乎是發(fā)生在主動脈的兩倍。腫瘤分化差，通常為粘液樣和多形性肉瘤，免疫組化及超微結(jié)構(gòu)顯示纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞分化。肺動脈內(nèi)膜肉瘤的預(yù)后較差，不手術(shù)者存活期是月，手術(shù)切除、輔助性的放療及化療可延長存活期至1年。肺循環(huán)正常組織結(jié)構(gòu)肺動脈高壓病理學(xué)肺活檢技術(shù)肺活檢技術(shù)的應(yīng)用有些肺血管或肺部疾病僅根據(jù)臨床及各種實驗檢查仍不能明確診斷，主張開胸做肺活體組織病理檢查。適應(yīng)癥： 原因不明的肺動脈高壓（如叢源性肺動脈?。⒎磸?fù)血栓栓塞性肺動脈高壓和肺靜脈阻塞病，肺微血管病或肺血管、肺泡血管發(fā)育不良。這幾種病迄今為止臨床及各種器械檢查尚無特異性發(fā)現(xiàn)，常需依靠病理組織學(xué)、免疫組