顱腦疾病病人的護(hù)理 2通用課件

1、顱腦疾病病人的護(hù)理 2顱內(nèi)壓增高1顱腦損傷2Contents目錄1掌握顱內(nèi)壓增高的概念、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理2熟悉顱腦損傷病人的護(hù)理3了解腦疝的急救、處理原則目的要求第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高概要1.顱內(nèi)壓（ICP）顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔的壓力第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高（1）顱腔成人14001500ml第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高（2）顱腔內(nèi)容物腦組織腦脊液血液第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高2. 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)腦組織：幾乎無(wú)調(diào)節(jié)作用腦脊液：主要因素（僅占顱內(nèi)容積10%）血液：血管舒縮，調(diào)節(jié)迅速臨界點(diǎn)：5第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高3. 顱內(nèi)壓增高持續(xù)2.0kPa (200mmH2O)正常值：成人：0.72.0kPa (70200mmH2O)兒童：0

2、.51.0kPa (50100mmH2O)第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高【病因及發(fā)病機(jī)制】顱腔內(nèi)容物的體積增大 腦組織 (腦水腫)腦脊液 (腦積水)血液（回流受阻或過(guò)度灌注）顱內(nèi)占位性病變: 血腫、腫瘤、膿腫等顱腔的容積變小:先天性畸形、凹陷性骨折第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高【病理生理】顱內(nèi)壓增高的后果腦血流量減少：腦組織缺血缺氧加重腦水腫ICP腦疝：腦組織移位壓迫腦干抑制循環(huán)和呼吸中樞兩者最終導(dǎo)致呼衰是顱內(nèi)壓增高的危象，死亡主因第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高【臨床表現(xiàn)】1.顱內(nèi)高壓三主征2.意識(shí)障礙3.庫(kù)欣反應(yīng)：早期BP ,P ,R (二慢一高)失代償后BP，脈搏細(xì)弱，呼吸不規(guī)則4.腦疝的表現(xiàn)第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高三主

3、征噴射狀嘔吐頭痛視乳頭水腫第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高 腦 疝小腦幕切跡疝：顳葉海馬回、鉤回-腦干、動(dòng)眼N小腦幕切跡裂孔枕骨大孔疝：小腦扁桃體、延髓-椎管枕骨大孔(1)枕骨大孔疝嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高壓迫頸部神經(jīng)根：枕部疼痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直及強(qiáng)迫頭位壓迫延髓生命中樞：呼吸和循環(huán)障礙發(fā)生較早早期可呼吸驟停而死亡瞳孔及意識(shí)改變晚第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高(2)小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高三主征進(jìn)行性意識(shí)障礙：嗜睡淺昏迷深昏迷壓迫癥狀：動(dòng)眼N：患側(cè)瞳孔散大（早期縮?。┠X干：生命體征紊亂錐體束征：對(duì)側(cè)肢體偏癱、病理征陽(yáng)性第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高【輔助檢查】CT：首選MRI腦血管造影X線腰椎穿刺 第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高CTMRI亞急性期腦出血禁忌：心

4、臟起搏器體內(nèi)留有金屬異物腦血管造影注入造影劑腰椎穿刺 顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)應(yīng)禁忌，避免出現(xiàn)腦疝【處理原則】處理原發(fā)病手術(shù)去除占位性病變腦積水者，行腦脊液分流術(shù)降低顱內(nèi)壓 病因不明或暫時(shí)不能去除病因限制液體入量應(yīng)用脫水劑、利尿劑和糖皮質(zhì)激素冬眠低溫療法對(duì)癥處理第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高【護(hù)理診斷】腦組織灌注異常液體不足疼痛潛在性并發(fā)癥 腦疝第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高【護(hù)理措施】第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高（一）一般護(hù)理 體位：平臥，抬高床頭15 30 給氧 飲食與補(bǔ)液： 頻繁嘔吐者應(yīng)禁食，以防吸入性肺炎 控制液體攝入量，2000ml/日4. 生活護(hù)理第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高（二）病情觀察意識(shí)：意識(shí)障礙的程度-反映腦損傷的輕重分級(jí)：

5、清醒-嗜睡-淺昏迷-中昏迷-深昏迷 Glasgow昏迷評(píng)分法 第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼 4回答正確 5遵命動(dòng)作 6呼喚睜眼 3回答錯(cuò)誤 4定位動(dòng)作 5刺痛睜眼 2含混不清 3肢體回縮 4無(wú)反應(yīng) 1唯有嘆聲 2肢體屈曲 3不能發(fā)聲 1肢體過(guò)神 2無(wú)動(dòng)作 1 最高15分，意識(shí)清醒；8分，昏迷；最低3分，腦死亡Glasgow昏迷評(píng)分法2. 瞳孔：是否等圓、等大對(duì)光反應(yīng)靈敏度 肢體功能：肌力自主活動(dòng)陽(yáng)性病理征第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高生命體征：測(cè)量順序：RPBP注意T變化：傷后早期出現(xiàn)中等程度發(fā)熱組織創(chuàng)傷反應(yīng)傷后即發(fā)生高熱中樞性高熱傷后數(shù)日T升高合并感染注意R節(jié)律和深度、P快慢和強(qiáng)弱

6、、BP變化：BP，P緩慢而有力，R深慢顱內(nèi)壓升高第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高（三）預(yù)防顱內(nèi)壓驟升休息 確保呼吸道通暢 吸痰時(shí)注意：管徑細(xì) 、動(dòng)作輕、徹底有效吸痰避免劇烈咳嗽和便秘,禁高壓灌腸及時(shí)控制癲癇發(fā)作（四）對(duì)癥護(hù)理 高熱：有效降溫，必要時(shí)冬眠低溫療法 頭痛：止痛劑 （禁用嗎啡和哌替啶） 躁動(dòng)：尋找原因，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，忌強(qiáng)制約束第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高（五）脫水、激素治療的護(hù)理準(zhǔn)確記錄24h出入量定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)按醫(yī)囑給藥，加強(qiáng)觀察及護(hù)理第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高 不良反應(yīng)：應(yīng)激性潰瘍、感染不良反應(yīng)：心肝腎受損、電解質(zhì)紊亂(六）腦疝的急救與護(hù)理 保持呼吸道通暢、給氧 快速靜脈輸入甘露醇、速尿等 密切

7、觀察呼吸、心跳及瞳孔的變化 做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備 呼吸驟停者立即進(jìn)行氣管插管及輔助呼吸第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高（七） 腦室引流的護(hù)理引流管放置目的：引流血性腦脊液減輕腦膜刺激癥減少蛛網(wǎng)膜粘連術(shù)后早期控制顱內(nèi)壓引流袋高于側(cè)腦室10-15cm引流量500ml/d第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高（七） 腦室引流的護(hù)理無(wú)菌操作，妥善固定，保持通暢觀察并記錄量、顏色、性狀每日更換引流袋、更換時(shí)夾管防CSF逆流引流時(shí)間 5-7天，開(kāi)顱手術(shù)3-4天拔管前試行抬高或夾閉引流管第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高（八）冬眠低溫療法的護(hù)理使用：先靜脈給予足量冬眠藥物，進(jìn)入昏睡狀態(tài)再物理降溫停止：停物理降溫停藥體溫自然回升單人房，光線宜暗

8、，室溫18-20降溫速度：每小時(shí)下降1理想溫度：肛溫3234復(fù)溫：不可過(guò)快，以防顱內(nèi)壓反跳嚴(yán)密觀察病情變化: 意識(shí)、 瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征。收縮壓100次/分，呼吸減慢，終止治療并發(fā)癥護(hù)理 肺部并發(fā)癥 低血壓 凍傷 角膜炎飲食：輸入液體1500ml,鼻飼液溫度等同當(dāng)時(shí)體溫心理護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)其行為和心理異常幫助病人和家屬接受疾病帶來(lái)的改變健康指導(dǎo) 心理指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練第二節(jié) 顱腦損傷神經(jīng)外科急診最常見(jiàn)僅次于四肢損傷致殘率及致死率均居首位分類(lèi)頭皮損傷顱骨骨折腦損傷一、頭皮損傷（一）頭皮血腫 皮下血腫帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫 1. 皮下血腫位于皮層與帽狀腱膜間不易擴(kuò)散、范圍較局限局部腫脹、質(zhì)軟觸之有

9、凹陷感張力大，壓痛明顯2. 帽狀腱膜下血腫位于帽狀腱膜和骨膜間易擴(kuò)展，可蔓延至全頭出血量可多達(dá)數(shù)百毫升 3. 骨膜下血腫位于骨膜和顱骨外板間不超過(guò)顱縫【治療要點(diǎn)】較小血腫：12周左右多能自行吸收較大血腫：穿刺抽吸、局部壓迫包扎感染血腫：切開(kāi)引流（二）頭皮裂傷頭皮血管豐富出血較嚴(yán)重抗感染力強(qiáng)【治療要點(diǎn)】加壓包扎止血傷后23日以上的傷口，也可清創(chuàng)（三）頭皮撕脫傷頭皮受到強(qiáng)烈牽扯，自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫損傷重，出血多，可發(fā)生休克（低血容量性休克、神經(jīng)源性休克）【急救】 無(wú)菌敷料覆蓋，加壓包扎 撕脫的頭皮包好備用 爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)【治療要點(diǎn)】血管吻合，頭皮再植植皮頭皮損傷-【護(hù)理措施】病情觀察

10、（尤其注意有無(wú)合并顱骨骨折和腦損傷）創(chuàng)面護(hù)理控制感染心理護(hù)理二、顱骨骨折病人的護(hù)理提示暴力較重，合并腦損傷可能性較高【分類(lèi)】部位顱蓋/顱底骨折形態(tài)線形/凹陷性骨折與外界是否相通開(kāi)放性閉合性【臨床表現(xiàn)】1. 顱蓋骨折：常合并頭皮損傷2. 顱底骨折：常伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液外漏部位出血或瘀血斑CSF漏顱神經(jīng)損傷顱前窩鼻、眶周 (“熊貓眼”征)、球結(jié)膜（“兔眼”征）鼻漏12顱中窩顳部、耳后耳漏78顱后窩乳突部、枕下部、咽后壁912顱底骨折的表現(xiàn)顱前窩骨折 顱中窩骨折【診斷檢查】X線約3050顯示骨折線CT掃描【治療要點(diǎn)】 顱蓋骨折線性-不需特殊處理凹陷性-如有腦組織受壓或凹陷直徑大于5cm，深度

11、達(dá)1cm者，應(yīng)予手術(shù)修復(fù) 顱底骨折腦脊液漏1個(gè)月時(shí)，應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜 開(kāi)放性骨折應(yīng)予抗生素預(yù)防感染【護(hù)理診斷】 知識(shí)缺乏：缺乏腦脊液外漏的護(hù)理知識(shí) 潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染【護(hù)理措施】病情觀察腦脊液外漏的護(hù)理-預(yù)防顱內(nèi)感染絕對(duì)臥床休息，頭部抬高1530 一早三禁早期應(yīng)用抗生素及TAT禁堵塞、沖洗鼻腔或外耳道禁用力咳嗽，擤鼻禁腰穿包括腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷三、腦損傷1. 開(kāi)放性和閉合性腦損傷閉合傷：腦組織不與外界相通，可能有傷口，但腦膜保持完整開(kāi)放傷：腦組織與外界相通，腦膜破損2. 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性：暴力作用時(shí)立即發(fā)生，如腦震蕩、腦挫裂傷 無(wú)需開(kāi)顱手術(shù)，預(yù)后取決于傷

12、勢(shì)輕重繼發(fā)性：傷后一定時(shí)間出現(xiàn)，如腦水腫、顱內(nèi)血腫 往往需及時(shí)開(kāi)顱手術(shù)，預(yù)后與處理是否及時(shí)、正確有密切關(guān)系1.腦震蕩一過(guò)性腦功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變短暫意識(shí)障礙逆行性遺忘頭暈頭痛、惡心嘔吐【臨床表現(xiàn)】2.腦挫裂傷腦實(shí)質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷 意識(shí)障礙 ICP增高：嘔吐，頭痛 生命體征紊亂 腦膜刺激癥：頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直 定位癥狀：偏癱，失語(yǔ)等3. 顱內(nèi)血腫按解剖部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫按血腫形成時(shí)間特急性 3h急性 3d亞急性 3w（1）硬腦膜外血腫血腫位于顱骨與硬腦膜之間【臨床特點(diǎn)】常伴顱骨骨折、頭皮可見(jiàn)外傷痕跡有 “中間清醒期”ICP 升高肢體癱瘓（血腫壓

13、迫所致的神經(jīng)局灶癥狀和體征）急性硬膜外血腫CT掃描（2）硬腦膜下血腫血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間【臨床特點(diǎn)】癥狀類(lèi)似硬腦膜外血腫“中間清醒期”不明顯顱內(nèi)壓增高急性硬膜下血腫CT掃描（3）腦內(nèi)血腫血腫位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)【臨床特點(diǎn)】意識(shí)障礙時(shí)間長(zhǎng)ICP明顯升高傷情變化快，易發(fā)生腦疝急性腦內(nèi)血腫 CT掃描【處理原則】腦震蕩:臥床休息12周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛腦挫裂傷：臥床休息，保持呼吸道通暢，給予營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電酸堿平衡；防止腦水腫，對(duì)癥重度-減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診立即手術(shù)清除【護(hù)理診斷】意識(shí)障礙清理呼吸道無(wú)效體溫過(guò)高營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、感染、癲癇、壓瘡等【護(hù)理措施】（一）急救護(hù)理保持呼吸道