醫(yī)院感染管理制度匯編（2022年）

1、醫(yī)院感染管理制度匯編（2022年）目 錄（一）醫(yī)院感染管理制度（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員及職責(zé)（三）消毒隔離制度（四）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度（五）職業(yè)暴露防護(hù)應(yīng)急處理程序和報(bào)告制度（六）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息上報(bào)制度（七）醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置預(yù)案（八）手衛(wèi)生制度（九）醫(yī)院污水處理感染管理制度（十）醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度（十一）生物安全管理制度（十二）消毒藥械醫(yī)院感染管理制度（十三）一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度（十四）病區(qū)醫(yī)院感染管理制度（十五）消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度（十六）安全注射制度（十七）無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程（十八）抗菌藥物合理使用管理制度（一）醫(yī)院感染管理制度建立健全醫(yī)院感染管

2、理組織（醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組），認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院感染管理辦法及消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，并認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé)，制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與措施。根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序。制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容 。加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染性疾病科、ICU、口腔科、手術(shù)室、新生兒病房、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理

3、與監(jiān)測(cè)工作。醫(yī)院感染管理部門(mén)協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。開(kāi)展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法、醫(yī)療廢物的分類(lèi)的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對(duì)醫(yī)院在職職工和新職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員及職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員主任委員：* 副主任：*委 員：*、*、*等秘 書(shū)：*2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)2.1.依據(jù)醫(yī)院感

4、染管理方面的法律、法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)督促、協(xié)助醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)做好院內(nèi)感染控制管理規(guī)劃、方案制訂、制度建設(shè)和工作計(jì)劃，并負(fù)責(zé)審核和監(jiān)督實(shí)施。2.2.逐步組織構(gòu)建和制定我院院內(nèi)感染控制評(píng)價(jià)體系，負(fù)責(zé)制定、修改和完善我院院內(nèi)感染控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法。2.3.加強(qiáng)院內(nèi)感染預(yù)防和控制教育培訓(xùn)，負(fù)責(zé)全院性院內(nèi)感染預(yù)防和控制教育培訓(xùn)的規(guī)劃，并督促感染管理科組織實(shí)施。2.4.負(fù)責(zé)審核我院院內(nèi)感染性疾病預(yù)防和控制相關(guān)流程和規(guī)章制度,并監(jiān)督實(shí)施；研究并制訂醫(yī)院感染暴發(fā)、不明原因傳染性疾病和特殊病原體感染等事件的防控預(yù)案。2.5.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院整體布局、科室建設(shè)基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和

5、工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。2.6.研究并確定本醫(yī)院的感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。2.7.協(xié)助藥事管理組和藥劑科做好安全和合理用藥管理工作，根據(jù)我院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。2.8.協(xié)助做好醫(yī)院和臨床醫(yī)技科室清洗劑消毒劑、消毒滅菌器械、器具、一次性耗材產(chǎn)品的資質(zhì)審核工作。2.9.負(fù)責(zé)院內(nèi)感染事件的調(diào)查、取證意見(jiàn)，并形成處理意見(jiàn)。2.10.協(xié)助做好醫(yī)院綜合目標(biāo)管理工作，負(fù)責(zé)院內(nèi)感染控制考核標(biāo)準(zhǔn)和辦法的實(shí)施與完善。3.會(huì)議制度3.1.每年至少召開(kāi)兩次會(huì)議，遇重大感染管理問(wèn)題應(yīng)隨時(shí)召開(kāi)（

6、參加會(huì)議人員根據(jù)需解決問(wèn)題來(lái)確定）。兩次會(huì)議一般安排在1月和7月召開(kāi)，以便總結(jié)上一階段的工作，討論下一階段的工作重點(diǎn)，以及商議需要解決的重要事項(xiàng)。3.2.全體會(huì)議至少4/5的委員應(yīng)參會(huì)，擴(kuò)大會(huì)議邀請(qǐng)相關(guān)人員參加。3.3.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人與組長(zhǎng)商定會(huì)議的主要內(nèi)容，擬定會(huì)議大綱，對(duì)大綱的內(nèi)容逐條落實(shí)。3.4.重要議題或決議需將會(huì)議紀(jì)要和/或決議提交院辦公會(huì)審定，一般和/或議題或決議根據(jù)內(nèi)容，傳達(dá)到醫(yī)院相關(guān)科室、部門(mén)、領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員。（三）消毒隔離制度1.醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔，離開(kāi)工作場(chǎng)所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進(jìn)食堂等非工作場(chǎng)所。2. 嚴(yán)格執(zhí)行洗手或者手消毒指征，無(wú)菌操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操

7、作規(guī)程。3.無(wú)菌容器、器械、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒或?qū)Ｈ藢?zhuān)用，耳套一次性使用。4.病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門(mén)把等，每日用含氯消毒液濕擦、抹布要專(zhuān)用、用后徹底消毒。5. 換下的污衣服應(yīng)放于指定處,不隨處亂丟,不在病房清理，便器每日用后消毒。6.病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。7.滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)；盡量使用小包裝。用過(guò)的物品與未用過(guò)的物品嚴(yán)格分開(kāi)，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁使用過(guò)期物品。8. 進(jìn)入治療室、

8、換藥室應(yīng)衣帽整齊、戴口罩，私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則。9.一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專(zhuān)用容器內(nèi)封閉運(yùn)送，進(jìn)行無(wú)害化處理。10.傳染病人應(yīng)進(jìn)行預(yù)檢分診。疑似傳染病人應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過(guò)的物品要進(jìn)行消毒處理。11.傳染病人要按病種分區(qū)隔離，嚴(yán)格探視制度，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時(shí)應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開(kāi)污染區(qū)時(shí)脫去隔離衣。12. 凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應(yīng)嚴(yán)格隔離，用過(guò)的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，敷料用雙層黃色塑料袋放置，防止?jié)B漏。（四）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染

9、性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施，其基本特點(diǎn)為：1.1.既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。1.2.強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，即防止疾病從患者傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病由醫(yī)務(wù)人員傳至患者。1.3.根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施2.1.洗手：接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時(shí)，不論是否戴手套。都必須洗手；遇有下列情況必須立即洗手：摘除手套后；接觸患者前后；可能污染環(huán)境或傳播其他人時(shí)。2.2.戴手套：接觸患者的上述物質(zhì)及其污染物品時(shí)，接觸患者粘膜和非完整性

10、皮膚前均應(yīng)戴手套；對(duì)同一患者及接觸清潔部位，又接觸污染部位時(shí)應(yīng)更換手套。2.3.上述物質(zhì)有可能發(fā)生噴濺時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡、口罩，并穿防護(hù)衣，以防止醫(yī)護(hù)人員皮膚、粘膜和衣服的廢染。2.4.被上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時(shí)處理，重復(fù)使用的醫(yī)療用品設(shè)備用于下一患者前應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行清潔和消毒。2.5.污染的床單及時(shí)處理，防止接觸患者的皮膚與粘膜，以防污染衣物及微生物傳播。2.6.銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，以防刺傷。2.7.醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療操作、清潔及環(huán)境表面消毒時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。2.8.污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的患者應(yīng)隔離。3.醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)要求3.1.基本防護(hù)防護(hù)對(duì)象：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中

11、從事診療工作的所有醫(yī)、護(hù)、技人員。著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。凡接觸傳染病人時(shí)要加穿隔離衣。3.2.加強(qiáng)防護(hù)：防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)務(wù)人員；傳染病流行期的發(fā)熱門(mén)診，隔離病區(qū)等區(qū)域的工作人員；轉(zhuǎn)運(yùn)確診或疑似為傳染病患者的醫(yī)務(wù)人員和司機(jī)。著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，可按危險(xiǎn)程度加用以下防護(hù)用品：隔離衣、外科口罩/N95口罩、鞋套、手套、防護(hù)眼罩、面罩等。3.3.嚴(yán)密防護(hù)：防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作，如給特殊病人進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)吸痰等操作和作傳染病人尸解的醫(yī)務(wù)人員。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上全方位防護(hù)，應(yīng)使用面罩、呼吸防護(hù)器。4.防護(hù)措施 4.1.醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行健

12、康體檢，必要時(shí)進(jìn)行免疫注射。 4.2.為各科醫(yī)務(wù)人員提供必要的防護(hù)用品。4.3.各類(lèi)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)有關(guān)規(guī)定，掌握自我防護(hù)技術(shù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，嚴(yán)防違規(guī)操作。4.4. 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須帶手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。4.5.在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。4.6.醫(yī)務(wù)人員手部皮膚

13、發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療的護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。4.7.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。4.8.使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入專(zhuān)用利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭，刀片等銳器。4.9.疑有特殊細(xì)菌、病毒感染者必須按有關(guān)傳染病法進(jìn)行隔離、防護(hù)、轉(zhuǎn)院、運(yùn)送、消毒。4.10.檢驗(yàn)科、實(shí)驗(yàn)室工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)科、實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染管理及國(guó)務(wù)院病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例有關(guān)規(guī)定，規(guī)范操作，預(yù)防和

14、避免發(fā)生實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染。 4.11.處置醫(yī)療廢物的相關(guān)工作人員要掌握醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)送等相關(guān)工作流程和要求，在分類(lèi)收集醫(yī)療廢物過(guò)程中嚴(yán)格安全防護(hù)，衣帽整潔，接觸血液、體液和被污染的醫(yī)療廢物前戴手套；處置醫(yī)療廢物后應(yīng)認(rèn)真洗手，必要時(shí)手消毒。4.12.醫(yī)療廢物暫貯地工作人員必須按規(guī)定穿著工作衣、工作褲、膠鞋（靴），戴口罩、手套，必要時(shí)戴防護(hù)眼鏡等，不得無(wú)防護(hù)上崗。4.13.工作人員因不慎發(fā)生銳器傷等職業(yè)暴露時(shí)應(yīng)立即按規(guī)定進(jìn)行緊急處理，并及時(shí)匯報(bào)院感科并填寫(xiě)職業(yè)暴露登記表在院感科存檔，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估，酌情進(jìn)行預(yù)防和治療。預(yù)防和治療由院感科負(fù)責(zé)落實(shí)。（五）職業(yè)暴露防護(hù)

15、應(yīng)急處理程序和報(bào)告制度1.職業(yè)暴露的概念：職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過(guò)程中意外被艾滋病毒、肝炎病毒等病毒感染者或病人的血液、體液（羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、腦脊液、滑液、陰道分泌物等）污染了皮膚或者粘膜，或者被含有病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被病毒感染的情況。2.發(fā)生職業(yè)暴露的處理措施2.1.局部緊急處理2.1.1.醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下局部處理措施：2.1.2.用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2.1.3.如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端（從近心端向遠(yuǎn)心端）輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗（沖

16、洗時(shí)間大概為5分鐘），禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。2.1.4.受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈；眼睛受到血液或其它體液噴濺時(shí)，用生理鹽水沖洗，嚴(yán)禁揉搓眼睛和應(yīng)用眼藥水滴眼（以上操作會(huì)擴(kuò)張血管，增加進(jìn)入血液的病毒量）。3.報(bào)告3.1.發(fā)生職業(yè)暴露后，當(dāng)事人立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告并填寫(xiě)職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表。3.2.科室負(fù)責(zé)人及時(shí)報(bào)告院感科，并將職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表院感科備案，院感科對(duì)受傷的工作人員視情況進(jìn)行預(yù)防性用藥，根據(jù)暴露情況進(jìn)行在暴露后進(jìn)行跟蹤（利器源為乙、丙肝病人，傷后及時(shí)查、3個(gè)月查、6個(gè)月共

17、應(yīng)查肝功及抗-HCV 3次，HIV病人1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行艾滋病病毒抗體檢測(cè)）3.3.院感科視情況向分管院長(zhǎng)報(bào)告。4.評(píng)估與預(yù)防4.1.院感科接到報(bào)告后應(yīng)盡快（4小時(shí)內(nèi)）評(píng)估職業(yè)暴露情況，并盡可能在24小時(shí)內(nèi)采取預(yù)防措施。艾滋病病毒職業(yè)暴露級(jí)別分為三級(jí)：一級(jí)暴露為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時(shí)間較短。二級(jí)暴露為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或者暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。三級(jí)暴露為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見(jiàn)的血液。 4.2.立即給發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員開(kāi)具

18、HbsAg、抗-HBs、ALT、抗-HCV、抗-HIV、TPHA檢驗(yàn)單進(jìn)行免費(fèi)檢查。4.3.若患者HbsAg、抗-HCV、抗-HIV、TPHA檢測(cè)結(jié)果未知，主管醫(yī)生應(yīng)立即給患者開(kāi)具檢驗(yàn)單。4.4.根據(jù)患者檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處置，具體內(nèi)容參照醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。5.隨訪和咨詢：5.1.醫(yī)院感染科負(fù)責(zé)督促職業(yè)暴露當(dāng)事人按時(shí)進(jìn)行化驗(yàn)和預(yù)防用藥，并負(fù)責(zé)追蹤確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果，定期監(jiān)測(cè)隨訪。5.2.在處理過(guò)程中，醫(yī)院感染科應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人提供咨詢，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生幫助減輕其緊張恐懼心理，穩(wěn)定情緒。5.3.醫(yī)院和有關(guān)知情人應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無(wú)關(guān)人員泄露職業(yè)暴露當(dāng)事人情況。（六）

19、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息上報(bào)制度1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)1.1.各臨床科室感染管理小組必須對(duì)本科室住院病人開(kāi)展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。1.2.醫(yī)院感染病例由病區(qū)臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，做到有樣必采。1.3.明確診斷后，由主管醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表報(bào)告醫(yī)院感染管理科。1.4.監(jiān)控醫(yī)生發(fā)現(xiàn)有3例及以上相同癥狀（如發(fā)熱）或同種疾?。ㄈ绶窝祝┗蛲N病原體（如MRSA）應(yīng)高度重視，并立即向科主任及院感科匯報(bào)。由院感科組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并予以確認(rèn)。1.5.醫(yī)護(hù)人員在發(fā)現(xiàn)病區(qū)感染跡象（如發(fā)熱等）

20、病人增多時(shí)，應(yīng)24小時(shí)內(nèi)電話通知院感科。1.6.確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按中華人民共和國(guó)傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。1.7.對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，該科醫(yī)院感染管理小組組員和院感科專(zhuān)職人員一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，做好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。1.8. 院感科根據(jù)本院感染病例發(fā)病特點(diǎn)、高危因素等每年進(jìn)行一到兩項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。1.9. 院感科及各臨床科室監(jiān)控醫(yī)生每年聯(lián)合進(jìn)行一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。（七）醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置預(yù)案 1.醫(yī)院感染暴發(fā)的定義1.1.醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例及以上同種同源感染

21、病例的現(xiàn)象。1.2.疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例及以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例及以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。2.報(bào)告制度2.1.臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染報(bào)告卡。2.2.當(dāng)發(fā)生下列情況時(shí)，應(yīng)24小時(shí)內(nèi)報(bào)告科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、院感科。2.2.1醫(yī)生或護(hù)士發(fā)現(xiàn)有3例及以上醫(yī)院感染聚集性病例。2.2.2微生物室發(fā)現(xiàn)某種細(xì)菌的檢出率增高，或在某個(gè)病區(qū)短期內(nèi)集中檢出某種細(xì)菌。2.2.3 院感科監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭。2.2.4任何科室發(fā)現(xiàn)原因不明感染病人。2.3.當(dāng)發(fā)生下列情況時(shí)，科室應(yīng)盡快報(bào)告院感科，院

22、感科應(yīng)盡快報(bào)告分管院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織討論確認(rèn)后，于發(fā)現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)報(bào)告市衛(wèi)生局、市疾控中心。 2.3.1.5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)； 2.3.2.3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； 2.3.3.由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡； 2.3.4.由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。2.4.當(dāng)發(fā)生下列情況時(shí)，科室應(yīng)立即報(bào)告院感科，院感科應(yīng)立即報(bào)告分管院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)馬上組織討論確認(rèn)后，于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告市衛(wèi)生局、市疾控中心。2.4.1.10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；2.4.2.發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；2.4.3.可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重

23、后果的醫(yī)院感染。2.5.醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)按照中華人民共和國(guó)傳染病防治法報(bào)告和處理。3.處置預(yù)案3.l. 院感科接到科室疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告后，立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，如確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)，則立即報(bào)告分管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)。3.2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)在接到報(bào)告后立即組織相關(guān)人員討論，從控制感染傳播范圍，降低感染造成危害出發(fā)，制定全面調(diào)查、隔離、控制及治療措施，分別由院感科、醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部分頭協(xié)調(diào)行動(dòng)，落實(shí)到位。3.3.積極查找感染源及引起感染的可能因素，對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源環(huán)境、物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病源學(xué)檢查，同時(shí)配合衛(wèi)生局及疾控中心對(duì)感染病

24、人周?chē)h(huán)境等進(jìn)行必要的流行病學(xué)調(diào)查。3.4.及時(shí)隔離病人，必要時(shí)隔離密切接觸者及高危人員，按照消毒隔離規(guī)范進(jìn)行消毒處理，積極治療感染病人，認(rèn)真做好醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)，避免感染的繼續(xù)蔓延。3.5.醫(yī)院感染暴發(fā)處置期間，醫(yī)院感染暴發(fā)處置小組每天匯總處置結(jié)果及進(jìn)展情況并報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，隨時(shí)對(duì)控制效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并確保各項(xiàng)控制措施的有效落實(shí)；遇有本院力量或設(shè)備不能解決的問(wèn)題可以請(qǐng)?jiān)和庥嘘P(guān)專(zhuān)家或部門(mén)指導(dǎo)以協(xié)助控制疫情。3.6.在醫(yī)院感染暴發(fā)處置期間遇到的其他問(wèn)題如設(shè)備、藥劑、消毒藥械等問(wèn)題相關(guān)科室要認(rèn)真配合，協(xié)助解決。3.7.暴發(fā)流行控制后必須全面回顧總結(jié)整個(gè)醫(yī)院感染暴發(fā)經(jīng)過(guò)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定防范措

25、施并進(jìn)行整改。3.8.確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。（八）手衛(wèi)生制度1.定期開(kāi)展手衛(wèi)生工作的全員性培訓(xùn)。增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念和自我防護(hù)意識(shí)，掌握必要的手衛(wèi)生知識(shí)，正確的手衛(wèi)生方法，保證手衛(wèi)生與手消毒達(dá)到規(guī)定要求。2.醫(yī)院配備有效便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生提供必要的條件。包括提供流動(dòng)水、干手設(shè)施、配備數(shù)量和放置位置合適的洗手池及符合國(guó)家要求的水龍頭、合格的手清潔劑與手消毒劑等，醫(yī)院重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)采用非手觸式水龍頭。3.全體醫(yī)務(wù)員工嚴(yán)格按照洗手與手消毒指征、手衛(wèi)生方法,認(rèn)真洗手或手消毒。洗手或手消毒后防止手部的再污染。4.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作前后，均應(yīng)用皂液和流

26、動(dòng)水沖洗雙手。5.醫(yī)務(wù)人員接觸可能被污染的物品，接觸病人粘膜、血液、體液時(shí)，應(yīng)戴手套，進(jìn)行侵入性等無(wú)菌操作時(shí)必須戴無(wú)菌手套，戴手套前、脫手套后必須洗手。一次性手套不得重復(fù)使用。6.若雙手直接接觸污染物者，操作后應(yīng)將污染的雙手使用消毒液搓擦消毒后，再用皂液和流動(dòng)水洗手。7.連續(xù)進(jìn)行檢查、治療和護(hù)理病人時(shí)，每接觸一個(gè)病人后，都應(yīng)用皂液和流動(dòng)水洗手，或用速干手消毒液搓擦。8.定期進(jìn)行手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)。采用臨床自測(cè)與感染管理科抽測(cè)相結(jié)合的方法,每月對(duì)重點(diǎn)部門(mén)(手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、DSA等)按正確的監(jiān)測(cè)方法對(duì)手消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。9.院感科定

27、期對(duì)全院臨床、醫(yī)技科室及有關(guān)部門(mén)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范情況進(jìn)行督查與考核，不斷提高全員手衛(wèi)生依從性。（九）醫(yī)院污水處理感染管理制度1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離管理的有關(guān)規(guī)定。2.保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對(duì)醫(yī)院排放系統(tǒng)進(jìn)行維修。3.工作人員做好自身防護(hù)，采集污水時(shí)戴手套，操作后洗手。4.每日監(jiān)測(cè)污水總余氯2次，并做好登記。5.每月做好污水糞大腸桿菌檢測(cè)，有報(bào)告并備查。6.每年做好致病菌（沙門(mén)氏菌、志賀菌）檢測(cè)，不得少于2次。7.在傳染病流行期間，應(yīng)增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余氯含量6.5mg/L.8.保持室內(nèi)空氣流量，環(huán)境清潔。9.污水處理原料妥善保管，合理配比。（十）醫(yī)療廢物醫(yī)院感染

28、管理制度1.依據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和中華人民共和國(guó)固體廢物污染環(huán)境的防治法及醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例的要求，各科室加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物規(guī)范管理，并制定相關(guān)制度及措施。2.醫(yī)院感染管理科為全院醫(yī)療廢物的監(jiān)督部門(mén)，護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室、總務(wù)部管理科為具體執(zhí)行部門(mén)，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、存放、運(yùn)輸和對(duì)外相關(guān)部門(mén)聯(lián)絡(luò)等工作。3.各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄的要求分類(lèi)處置產(chǎn)生的醫(yī)療廢物。根據(jù)醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄對(duì)醫(yī)療廢物實(shí)施分類(lèi)后分置于符合醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定的包裝物或者容器內(nèi)。4.盛裝醫(yī)療廢物容器、包裝袋不能超過(guò)3/4. 放入包裝物或者容器內(nèi)的各類(lèi)廢物不得取出。包裝物或者容器

29、外表面被污染，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。5.醫(yī)療廢物要與生活垃圾分開(kāi)收集、暫存、密閉運(yùn)輸。6.產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室必須建立醫(yī)療廢物登記制度，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。醫(yī)療廢物清運(yùn)員清運(yùn)時(shí)實(shí)行交接制度，雙方簽字。簽字記錄保存至少3年。7.傳染病人產(chǎn)生的生活垃圾屬于醫(yī)療廢物。傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排放。醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)先在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)壓力蒸汽滅菌，然后按感染性廢物收集處置。8.醫(yī)院配備專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)工作，每天按照指定的時(shí)間、路線使用密閉的專(zhuān)用工具將醫(yī)療廢物進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，以防止醫(yī)療

30、廢物的污染、滲漏、遺撒等。每天運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)運(yùn)送工具及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒。9.應(yīng)建立醫(yī)療廢物暫存設(shè)施、設(shè)備，醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)防潮、防濕、防四害、防滲漏。不得露天存放醫(yī)療廢物；暫存時(shí)間不得超過(guò)2天。10.從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作人員和管理人員，應(yīng)采取有效的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施。11.禁止任何人轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療廢物。禁止在非收集、非暫存點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。12.發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告衛(wèi)生、環(huán)保部門(mén)，并采取科學(xué)的應(yīng)急處理措施。（十一）生物安全管理制度1.微生物實(shí)驗(yàn)室建筑符合國(guó)家生物安全實(shí)驗(yàn)室建筑技術(shù)規(guī)范。2.生物安全防護(hù)級(jí)別與其

31、擬從事的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)相適應(yīng)。3.實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人為實(shí)驗(yàn)室生物安全第一責(zé)任人?？剖矣邢嚓P(guān)的管理規(guī)定，有執(zhí)行情況的自查記錄。4.微生物實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)必須嚴(yán)格遵守有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。實(shí)驗(yàn)室主任須指定專(zhuān)人監(jiān)督檢查實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程的落實(shí)情況。5.從事微生物檢測(cè)的工作人員經(jīng)考核合格的，方可上崗。每年定期接受相關(guān)培訓(xùn)，保證其掌握實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、生物安全防護(hù)知識(shí)和實(shí)際操作技能。6. 采集及運(yùn)輸病原微生物時(shí)必須符合衛(wèi)生部病原微生物安全管理?xiàng)l例之規(guī)定。7.實(shí)驗(yàn)室工作人員操作時(shí)必須要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防護(hù)用品，作好安全防護(hù)工作。8.廢棄的微生物標(biāo)本等各種實(shí)驗(yàn)室廢棄物應(yīng)

32、及時(shí)在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)行高壓滅菌后再做處理。9.如發(fā)生病原微生物擴(kuò)散或?qū)嶒?yàn)室感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取控制措施，立即報(bào)告實(shí)驗(yàn)室主任，并同時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。醫(yī)院感染管理科及時(shí)協(xié)調(diào)采取有效措施加以控制，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。10.醫(yī)院感染管理科定期檢查微生物實(shí)驗(yàn)室的生物安全防護(hù)、病原微生物菌（毒）種和樣本保存與使用、安全操作、實(shí)驗(yàn)室排放的廢水和廢氣以及其他廢物處置等規(guī)章制度的實(shí)施情況。（十二）消毒藥械醫(yī)院感染管理制度1. 醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。2.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。3.采購(gòu)部門(mén)應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)

33、院感染管理委員會(huì)的審核意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu)，按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。 4.醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。5.醫(yī)院自配消毒藥時(shí)，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊(cè)，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。6.醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊(cè)，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果以備查驗(yàn)。7.使用部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。8.禁止醫(yī)院使用過(guò)期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒

34、、滅菌藥械。（十三）一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度 1.醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備科統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。2.醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，應(yīng)從具有醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證或醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證的企業(yè)購(gòu)進(jìn)無(wú)菌器械。3.每次購(gòu)置，采購(gòu)部門(mén)必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。4.設(shè)備倉(cāng)庫(kù)負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅

35、菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。5.物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。6.科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。7.使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)，感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告院感科、設(shè)備科。8.醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。9.一次性無(wú)菌醫(yī)療用品使用后須進(jìn)行消毒無(wú)害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。10. 院感科須履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)

36、督檢查職責(zé)。（十四）病區(qū)醫(yī)院感染管理制度1.遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2.在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下科內(nèi)感染管理小組主持開(kāi)展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。3.科內(nèi)感染管理小組負(fù)責(zé)對(duì)本科室所有工作人員進(jìn)行感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，每季度至少一次，有記錄。4.科內(nèi)感染管理小組針對(duì)本科室存在的感染管理相關(guān)問(wèn)題，每季度至少召開(kāi)一會(huì)議，提出改進(jìn)措施并有記錄。5.病區(qū)保持環(huán)境整潔，無(wú)肉眼可見(jiàn)灰塵，走廊每日濕式清掃兩次，遇污染立即消毒。6.病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日兩次，每次30分鐘，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；病房整潔，無(wú)污漬、灰塵；地面應(yīng)濕式清

37、掃，每日兩次，遇污染時(shí)即刻消毒。7.病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后消毒。病人調(diào)床、出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。8.間接接觸患者的枕芯、棉褥、床墊定期進(jìn)行清洗、消毒。病人衣服、床單、被套、枕套每周更換12次，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)衣物。9.患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類(lèi)感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置，并采取相應(yīng)的隔離和控制措施。10.對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。11.各類(lèi)儀器設(shè)備使用后及時(shí)消毒；彎盤(pán)、治療碗、藥杯、體溫計(jì)、霧化吸入器等用后應(yīng)立

38、即消毒處理。便器一人一用一消毒，如固定使用，應(yīng)保持清潔，定期消毒和終末消毒。12.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與患者皮膚黏膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存。聽(tīng)診器、血壓計(jì)袖帶保持清潔，定期消毒，遇污染隨時(shí)消毒。13.治療室、病室及走廊、辦公室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專(zhuān)用拖把、抹布，標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗消毒，懸掛晾干備用。14.配備流動(dòng)水洗手設(shè)施，醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)患者、接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗或消毒。15.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，醫(yī)療廢物與生活垃圾分開(kāi)收集，做好醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集，密閉轉(zhuǎn)運(yùn)和交接記錄。生活垃圾置垃圾袋封閉

39、運(yùn)送。（十五）消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度1.醫(yī)院消毒滅菌及管理部門(mén)必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。2.對(duì)使用中的消毒劑應(yīng)進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)。根據(jù)消毒性能定期進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè)，如戊二醛的監(jiān)測(cè)，每周不少于一次，用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3.對(duì)消毒、滅菌物品進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。消毒后直接使用的物品（包括各種消毒后的內(nèi)鏡及其他物品）應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，細(xì)菌總數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn),不得檢出致病性微生物。4.壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測(cè)。必須對(duì)壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)（遵循醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)）。3.1.物理監(jiān)測(cè)

40、：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)。溫度波動(dòng)范圍+3以內(nèi)，時(shí)間滿足最低滅菌時(shí)間的要求，同時(shí)應(yīng)記錄所有臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度與壓力值，結(jié)果應(yīng)符合滅菌的要求。3.2.化學(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)進(jìn)行包內(nèi)、包外化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)。具體要求為滅菌包包外應(yīng)有化學(xué)指示物，高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)放置化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位。如果透過(guò)包裝材料可直接觀察包內(nèi)化學(xué)指示物的顏色變化，則不必放置包外化學(xué)指示物。通過(guò)觀察化學(xué)指示物顏色的變化，判斷是否達(dá)到滅菌合格要求。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)。3.3.生物監(jiān)測(cè)：應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一次，植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行。

41、3.4.B-D試驗(yàn)：預(yù)真空（包括脈動(dòng)真空）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每日開(kāi)始滅菌前進(jìn)行，B-D測(cè)試合格后，滅菌器方可使用。3.5.滅菌器新安裝、移位或大修后均應(yīng)進(jìn)行物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)、B-D試驗(yàn)應(yīng)連續(xù)進(jìn)行三次，三次均監(jiān)測(cè)合格后方可使用。4.過(guò)氧化氫低溫等離子滅菌的監(jiān)測(cè)4.1.物理監(jiān)測(cè)：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄每個(gè)滅菌周期的臨界參數(shù)如艙內(nèi)壓、溫度、過(guò)氧化氫的濃度、電源輸入和滅菌時(shí)間等。滅菌參數(shù)要符合滅菌器的使用說(shuō)明或操作手冊(cè)的要求。4.2.化學(xué)監(jiān)測(cè)：每個(gè)滅菌物品包外應(yīng)使用包外化學(xué)指示物，作為滅菌過(guò)程的標(biāo)志；每包內(nèi)最難滅菌位置放置包內(nèi)化學(xué)指示物，通過(guò)觀察其顏色變化，判斷其是否達(dá)到滅菌合格要求。4

42、.3.生物監(jiān)測(cè)：應(yīng)每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)。5.環(huán)氧乙烷氣體滅菌程序監(jiān)測(cè)5.1.經(jīng)環(huán)氧乙烷氣體滅菌的物品包外應(yīng)有化學(xué)指示膠帶，膠帶上應(yīng)注明滅菌日期、責(zé)任人，包內(nèi)應(yīng)用化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè)。5.2.每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。6.紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、照射強(qiáng)度。日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累積照射時(shí)間、使用人簽名和新燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，新燈管的照射強(qiáng)度不低于90uW/cm2,使用中燈管的強(qiáng)度不低于70uW/cm2。照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)每年1-2次。7.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況定期開(kāi)展重點(diǎn)部門(mén)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；當(dāng)醫(yī)院感染暴發(fā)懷疑與環(huán)境有關(guān)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，并加強(qiáng)潔凈設(shè)施的使用維護(hù)與監(jiān)測(cè)。8、

43、污水監(jiān)測(cè)：總余氯每日至少檢測(cè)2次，糞大腸菌群每月檢測(cè)不得少于1次，致病菌每年檢測(cè)不得少于2次，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)要求。（十六）安全注射制度1、每次開(kāi)始注射前要做好注射門(mén)診室內(nèi)清潔，注射前后應(yīng)用消毒液或紫外線消毒。 2、注射人員要穿戴工作衣帽、口罩，洗凈雙手。患有感冒、手部有皮膚病或其他傳染病者不參加注射工作。 3、注射前要嚴(yán)格掌握檢查各類(lèi)藥物的劑量、途徑、禁忌癥及注意事項(xiàng)。特別注意被注射對(duì)象的健康狀況，了解有無(wú)禁忌癥或過(guò)敏史。核對(duì)注射者姓名等。 4、注射時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，注射部位皮膚要按規(guī)定嚴(yán)格消毒。5、必須強(qiáng)調(diào)安全注射，嚴(yán)格執(zhí)行“一人、一針、一管、一用一消毒”的要求，應(yīng)使用一次性注射器或一次

44、性自毀注射器。6、使用后的注射器等一次性醫(yī)療用品應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求分類(lèi)處置。 （十七）無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程一、無(wú)菌技術(shù)操作原則 1、環(huán)境要清潔。進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前半小時(shí)，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。治療室每日用紫外線照射消毒一次。2、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。3、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置，無(wú)菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)，無(wú)菌包應(yīng)注明無(wú)菌名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。無(wú)菌包在未被污染的情況下，可保存7天，過(guò)期應(yīng)重新滅菌。4、工作人

45、員面向無(wú)菌區(qū)域，用無(wú)菌取無(wú)菌物品，手臂須保持在腰部水平以上，不可觸及無(wú)菌物或跨越無(wú)菌區(qū)，從無(wú)菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。5、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)不可面對(duì)無(wú)菌區(qū)講話、打噴嚏。懷疑無(wú)菌物品被污染，不可使用。6、一套無(wú)菌物品，只能供一個(gè)病人使用，以免發(fā)生交叉感染。二、準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、工作人員著裝整潔，洗手、戴口罩、修剪指甲。2、備齊用物。3、治療盤(pán)、無(wú)菌持物鉗或鑷，浸泡于消毒溶液內(nèi)，無(wú)菌溶液、無(wú)菌包布、無(wú)菌容器及物品、無(wú)菌手套、彎盤(pán)、75%酒精、無(wú)菌棉簽。4、查對(duì)無(wú)菌物品、滅菌日期及手套號(hào)。5、用物排放有序，符合無(wú)菌操作要求。三、操作流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、選擇清潔、干燥、寬闊的場(chǎng)所進(jìn)行操

46、作。2、無(wú)菌持物鉗使用法：無(wú)菌持物鉗須置于無(wú)菌容器內(nèi)，有效期限4小時(shí)；取、放無(wú)菌持物鉗時(shí)，應(yīng)將蓋打開(kāi)，鉗端閉合，不可在蓋孔中取、放；如需取遠(yuǎn)處物品，應(yīng)連同容器一起搬移，就地取出無(wú)菌物品。3、無(wú)菌包使用法：查看無(wú)菌包的名稱、滅菌日期，查看化學(xué)指示膠帶粘貼將無(wú)菌包放在清潔、干燥處，撕開(kāi)粘貼用拇指和食指先揭左右兩角，最后揭開(kāi)內(nèi)角，注意手不可觸及包布的內(nèi)面。用無(wú)菌鉗（鑷）取出（首先查看化學(xué)指示卡是否合格）所需物品，放在事先備好的無(wú)菌區(qū)域內(nèi)，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明開(kāi)包時(shí)間，24小時(shí)可再使用。如包內(nèi)物品污染或包布受潮，須重新滅菌。開(kāi)包遞送無(wú)菌物品時(shí)，一手托起無(wú)菌包，另一手打開(kāi)無(wú)菌包一角，將帶子卷

47、起夾在托包的手指縫內(nèi)，另一手依次打開(kāi)其它三角并抓住遞送或穩(wěn)妥地將包內(nèi)物品放入無(wú)菌容器中（無(wú)菌區(qū)域內(nèi)）。一次性物品開(kāi)包法：查看無(wú)菌包的名稱、滅菌日期，如有破損則不能使用。打開(kāi)一次性注射器或輸液器：在封包上特制處用手撕開(kāi)，暴露物品后可用手取出。打開(kāi)一次性敷料或?qū)Ч艿龋河媚粗负褪局附议_(kāi)雙面粘合封包上下兩層（或常規(guī)消毒封包邊口，再用無(wú)菌剪刀剪開(kāi)）。暴露物品后用無(wú)菌持物鉗取出。4、鋪無(wú)菌盤(pán)：?jiǎn)谓礓伇P(pán)：雙手拇、食指捏住治療巾兩上角外面，輕輕抖開(kāi)，雙折鋪于治療盤(pán)上，內(nèi)面為無(wú)菌區(qū)，蓋的半幅成扇形折到對(duì)面無(wú)菌盤(pán)上，開(kāi)口邊向外，放入無(wú)菌物品后，邊緣對(duì)齊蓋好。將開(kāi)口處向上翻折兩次，兩側(cè)邊緣向下翻一次，以保持無(wú)菌。雙巾鋪盤(pán)：雙手捏住無(wú)菌巾的左右兩上角的外面，輕輕抖開(kāi)，由遠(yuǎn)向近鋪于治療盤(pán)上，無(wú)菌面向上，放入無(wú)菌物品。依上法夾取另一塊無(wú)菌巾，由近側(cè)向?qū)?cè)覆蓋于治療盤(pán)內(nèi)上，邊緣多余部分反折，不應(yīng)暴露無(wú)菌區(qū)。5、無(wú)菌容器使用法：打開(kāi)無(wú)菌容器蓋，必須把蓋的無(wú)菌面（內(nèi)面）向上，放在穩(wěn)妥處，夾取所需物品放入無(wú)菌盤(pán)內(nèi)后立即蓋嚴(yán)。持無(wú)菌容器時(shí)應(yīng)托住底部，不可觸及容器內(nèi)面及邊緣。6、倒無(wú)菌溶液：仔細(xì)檢查核對(duì)溶液后，面對(duì)瓶簽兩拇指將橡皮塞向上翻轉(zhuǎn)，再用一拇、食指將橡皮塞拉出，用食、中指套住橡皮塞，另一手