蟬聯(lián)現(xiàn)象附經(jīng)典病例.pptx

1、蟬聯(lián)現(xiàn)象 （Linking Phenomenon) 1最初定義1972年，Rosenbaum首次將束支間連續(xù)的跨室間隔發(fā)生的隱匿性傳導(dǎo)，并引起一側(cè)束支持續(xù)的功能性阻滯的心電現(xiàn)象命名為蟬聯(lián)現(xiàn)象。 2目前定義激動前傳的途徑上存在2條不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度均不相同的徑路，當(dāng)過早發(fā)生的激動下傳時，不應(yīng)期長的一條徑路處于不應(yīng)期而發(fā)生功能性傳導(dǎo)阻滯，激動沿著對側(cè)徑路下傳，同時又逆向性隱匿性傳導(dǎo)至阻滯側(cè)徑路，由于阻滯側(cè)徑路除極晚，復(fù)極也延遲，當(dāng)下次激動到達時又處于不應(yīng)期，激動沿第一條徑路下傳，發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象。3蟬聯(lián)現(xiàn)象的產(chǎn)生條件1. 激動傳導(dǎo)方向上出現(xiàn)傳導(dǎo)速度及不應(yīng)期不同的兩條徑路。 2. 基礎(chǔ)心率突然增快或發(fā)生早

2、搏 3. 基礎(chǔ)心率突然增快或發(fā)生早搏時，一條徑路的有效不應(yīng)期長，提前的室上性激動下傳時遇到其有效不應(yīng)期而發(fā)生功能性阻滯，或兩條徑路間的不應(yīng)期或傳導(dǎo)速度相差40ms以上； 4. 激動沿不應(yīng)期短的徑路下傳時，同時還存在向?qū)?cè)徑路發(fā)生的隱匿性傳導(dǎo)。4常見發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象的心律竇性心律（伴心率突然增快或減慢時）房速或房撲房顫房室結(jié)折返動性心過速(AVNRT)房室折返性心動過速(AVRT)5一.竇性心律時房早誘發(fā)慢徑下傳蟬聯(lián)現(xiàn)象 6二.竇律突然減慢時慢徑下傳蟬聯(lián)現(xiàn)象7三.房速伴交替性左右束支蟬聯(lián)現(xiàn)象8四.束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象右束支阻滯（左束支下傳型蟬聯(lián)現(xiàn)象）左束支阻滯（右束支下傳型蟬聯(lián)現(xiàn)象）V1V6V1V6II9

3、左側(cè)旁路伴左束支蟬聯(lián)現(xiàn)象V1導(dǎo)聯(lián)：LBBB型LBBB時R-R300ms 無LBBB時R-R250ms Coumel定律推斷：左側(cè)旁路伴左束支蟬聯(lián)現(xiàn)象（右束支下傳型）10五.房顫時束支蟬聯(lián)現(xiàn)象v511快房顫時交替性左右束支蟬聯(lián)現(xiàn)象12束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象的機制束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象連續(xù)性室內(nèi)差傳室內(nèi)差傳主要機制3相阻滯(快頻率依賴性阻滯）束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象3相阻滯+連續(xù)性跨室間隔隱匿傳導(dǎo)13 本圖為正常狀態(tài)下左、右束支不應(yīng)期長度與心電圖的關(guān)系。 右束支不應(yīng)期略長于左束支不應(yīng)期。室內(nèi)差傳主要機制3相阻滯. 正常狀態(tài)下當(dāng)P2出現(xiàn)較早，脫離左束支生理不應(yīng)期而落入右束支生理不應(yīng)期，導(dǎo)致沖動沿左束支下傳，圖中顯示P2下傳后

4、QRS寬大畸形，呈RBBB圖形，常見于房早伴室內(nèi)差傳P2P1右束支不應(yīng)期左束支不應(yīng)期P2束支不應(yīng)期P1T波降支-右束支相對不應(yīng)期-單細胞動作電位3相。14疑難病例分析15窄寬QRS波2種心動過速體表圖A.寬QRS波,LBBB型,R-R309msB.窄QRS波,長R-R309ms,短R-R250ms16窄QRS心動過速時心內(nèi)電圖逆?zhèn)鰽波在冠狀竇電極近端CS9,10 最早VVAAVA17后間隔旁路位置18窄QRS心動過速時心內(nèi)電圖特點1. 窄QRS波心動過速發(fā)作時，前傳時AV間期長短交替，但逆?zhèn)鲿r間VA間期固定不變。2. 逆?zhèn)鰽波在冠狀竇電極近端CS9,10 最早，早于希氏束電極遠端Hisd。 初

5、步診斷：房室結(jié)雙徑路伴左后間隔旁道，慢快徑交替前傳，旁道逆?zhèn)鳌?9窄QRS心動過速機制示意圖慢快徑交替前傳，左側(cè)旁路逆?zhèn)靼悬c位于距冠狀竇口1cm的二尖瓣環(huán)后內(nèi)側(cè)間隔區(qū)域，證實為左后間隔旁路20心室起搏V-A分離證實旁路成功消融VVA21Coumel定律推斷寬QRS心動過速機制Coumel定律：旁道同側(cè)束支阻滯時，心動過速周長比無束支阻滯時延長至少35ms。1.該患者發(fā)生束支間的蟬聯(lián)現(xiàn)象快徑下傳型。若是經(jīng)慢徑下傳的，根據(jù)Coumel定律，寬QRS波心動過速時的R-R間期（慢徑+LBBB,309ms）應(yīng)大于窄QRS波心動過速時的長R-R間期（慢徑，309ms）。22Coumel定律推斷旁道位置 2

6、. 本例患者慢快徑交替前傳伴旁道逆?zhèn)鞯恼璔RS波心動過速時，其短R-R間期（快徑前傳，旁道逆?zhèn)鳎?50ms，而經(jīng)快徑前傳發(fā)生功能性左束支阻滯伴旁道逆?zhèn)鲿r寬QRS波心動過速的R-R間期為309ms，兩者R-R間期之差為59ms，大于35ms，根據(jù)Coumel定律推斷該旁道為左側(cè)旁道。23寬QRS心動過速機制-2個蟬聯(lián)現(xiàn)象左側(cè)旁路逆?zhèn)髀龔较s聯(lián)現(xiàn)象+左束支蟬聯(lián)現(xiàn)象快徑前傳24本例患者雖然有房室結(jié)雙徑路，但是其快慢徑路都只有前傳功能，逆?zhèn)骶ㄟ^左側(cè)旁道，因此，治療的關(guān)鍵是成功消融其旁道，消除其逆?zhèn)鞴δ?。本例患者同時存在房室結(jié)雙徑路伴左后間隔旁道、房室結(jié)慢快徑間蟬聯(lián)現(xiàn)象及束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象，臨床上少見，理

7、解蟬聯(lián)現(xiàn)象發(fā)生條件和熟練地應(yīng)用Coumel定律是弄清其復(fù)雜電生理機制的前提。病例總結(jié)25臨床意義26鑒別診斷1. Af伴室內(nèi)差傳、束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象與Af時的室早、VT2. SVT伴束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象與VT3. 房室結(jié)雙徑路慢徑下傳型蟬聯(lián)現(xiàn)象與I度AVB27房顫時室內(nèi)差傳與室早的鑒別房顫伴室內(nèi)差傳房顫伴室早長短間歇常用多無聯(lián)律間距不固定固定QRS初始向量多與正常心搏同與正常心搏不同V1 QRS 圖形多呈RBBB、偶可呈LBBB多呈R、qR 、 RS 等單相或雙相形28房顫時室內(nèi)差傳與室早的鑒別房顫伴室內(nèi)差傳房顫伴室早QRS波易變性常有形態(tài)固定或兩種截然不同的QRS波群QRS波群畸形與長短周期的關(guān)系前一個心動周期愈長，聯(lián)律間距愈短，QRS波群畸形愈明顯與長短周期無關(guān)代償間歇多無，有時因隱匿傳導(dǎo)可出現(xiàn)類代償間歇通常比平均R-R間期長。29房顫時室內(nèi)差傳與室早的鑒別二聯(lián)律少見常見兩個或兩個以上的畸形的QRS波群連續(xù)出現(xiàn)多有少見洋地黃使用情況多在未用洋地黃或用量不足時出現(xiàn)多為洋地黃中毒所致房顫伴室內(nèi)差傳 房顫伴室早30Af伴室內(nèi)差傳與Af伴室早的鑒別心內(nèi)電圖H-V延長Af伴室內(nèi)差傳H-V縮短Af伴室早31aVR 單導(dǎo)聯(lián)鑒別VT與SVT伴差傳32