心肌病分類、藥物治療和臨床表現(xiàn)

1、心肌病分類、藥物治療和臨床表現(xiàn) 1995年WHO 心肌病分類心臟分子遺傳學(xué)迅速發(fā)展心肌病是由各種病因（主要是遺傳）引起的一組非均質(zhì)的心肌病變，包括心臟機械和電活動的異常，表現(xiàn)為心室不適當(dāng)?shù)姆屎窕驍U張。病因多種多樣，但遺傳性很常見。心肌病可以單純局限于心臟，也可以是全身系統(tǒng)性疾病的一部分，最終導(dǎo)致心力衰竭或死亡定 義 2006 ACC/AHA分 類原發(fā)性心肌?。簝H局限在心肌 繼發(fā)性心肌?。盒募〉牟∽兪侨矶嗯K 器病變的一部分。心血管疾病引起的心肌異常不包括在心肌病的范疇，如瓣膜病、高血壓、冠心病引起的心肌病變。不主張使用缺血性心肌病。原發(fā)性心肌病分類遺傳性心肌?。悍屎裥孕募〔≈滦穆墒СＰ杂沂倚募?/p>

2、病/發(fā)育不全左室致密化不全原發(fā)心肌糖原儲積癥心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)缺陷線粒體肌病和離子通道病混合型心肌?。簲U張型心肌病和原發(fā)限制型心肌?。ㄖ饕沁z傳因素）獲得性心肌?。貉装Y性心肌病應(yīng)激性心肌病圍產(chǎn)期心肌病心動過速心肌病酒精性心肌病繼發(fā)性心肌病分類侵潤性疾?。旱矸蹣幼冃孕罘e性疾?。貉爻林Y中毒性疾病：藥物、重金屬、化學(xué)物質(zhì)心內(nèi)膜疾?。盒膬?nèi)膜纖維化，嗜酸性細(xì)胞增多癥炎癥性疾病（肉芽腫性）：肉樣瘤病內(nèi)分泌疾?。禾悄虿?、甲亢、甲減、甲旁亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、肢 端肥大癥心面綜合征：Noonan綜合征、著色斑病神經(jīng)肌肉病/神經(jīng)性疾?。哼M(jìn)行性肌營養(yǎng)不良營養(yǎng)缺乏性疾病：腳氣病、壞血病自身免疫性疾病/膠原病：SLE、皮肌

3、炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬 皮病、結(jié)節(jié)性多動脈炎電解質(zhì)平衡紊亂癌癥治療并發(fā)癥：嗯環(huán)類抗生素、阿霉素、柔紅霉素、環(huán)磷酰 胺、輻射 新分類特點 從分子遺傳學(xué)角度認(rèn)識心肌病的發(fā)病機制 首次將引起致命性心律失常的原發(fā)心電異常歸于心肌病， 長QT綜合征和Brugada綜合征等。 單純解剖形態(tài)學(xué) 全面理解發(fā)病機制 理順心肌病于其他心臟病之間的關(guān)系 2006 ACC/AHA擴張型心肌?。―CM）肥厚型心肌病（HCM）致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）限制型心肌病（RCM）未定型心肌病 原發(fā)性心肌病心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16病毒性心肌炎演變?yōu)閿U張型心肌病屬繼發(fā)性有心電紊亂

4、和重構(gòu)尚無明顯心臟結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變，如遺傳背景明顯的WPW綜合征，長、短QT綜合征，Brugada綜合征等離子通道病暫不列入原發(fā)性心肌病分類。 中國心肌病分類心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16心肌病診斷與治療建議本建議的兩個特點： 注重心肌病的病因診斷 針對病因的探索性治療心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16擴 張 型 心 肌 病Dilated Cardiomyopathy (DCM)概述 擴張型心肌?。―CH）是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復(fù)合型心肌病，以左室、右室或雙心腔擴大和收縮功能障礙等為特征，通常經(jīng)二維超聲心動圖診斷

5、。 DCH導(dǎo)致左室收縮功能降低、進(jìn)行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、血栓栓塞和猝死。是心肌疾病的常見類型，是心力衰竭的第三位原因。特征：左心室或雙心室擴大和收縮功能受損。 室壁變薄、纖維化斑痕、附壁血栓細(xì)胞肥大、間質(zhì)纖維化、肌原纖維 溶解消失、線粒體增生、肌漿網(wǎng)擴張或空泡變性、細(xì)胞核增大及變形病 理流 行 病 學(xué)發(fā) 病 率： 年5-8/10萬好發(fā)人群： 黑人和男子多發(fā)， 是白人和女子的3倍以上發(fā)病年齡： 20-60歲病因和分類 1特發(fā)性DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原發(fā)病的DCM，有文獻(xiàn)報道約占DCM的50% 2家族遺傳性DCM：DCM中有30%50%有基因突變和家族遺

6、傳背景 3繼發(fā)性DCM：參考Weigner和Morgan分析DCM病因，結(jié)合國人資料，常見類型： 缺血性心肌病 感染/免疫性DCM 中毒性DCM 圍產(chǎn)期心肌病 部分遺傳性疾病伴發(fā)DCM 自身免疫性心肌病 代謝內(nèi)分泌性和營養(yǎng)性疾病 發(fā)病機制DCM大多數(shù)是散發(fā)疾?。篋CM的發(fā)生與持續(xù)性病毒感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān) ，抗ANT抗體、抗1-受體抗體、抗MHC抗體和抗M2-受體抗體等被公認(rèn)為是免疫學(xué)標(biāo)志物 DCM常呈現(xiàn)家族性發(fā)?。翰煌幕虍a(chǎn)生突變和同一基因的不同突變都可以引起DCM并伴隨不同的臨床表型，發(fā)病可能與環(huán)境因素和病毒感染等因素有關(guān) 臨床表現(xiàn)癥狀左心功能不全表現(xiàn)呼吸困難咳嗽，咳痰，咯血乏力，疲勞

7、，頭昏，心慌少尿和腎功不全表現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)消化道癥狀肺部濕啰音心臟體征：左心擴大，第三心音，第四心音奔馬率，水腫，頸靜脈怒張，肝臟腫大臨 床 特 征心力衰竭心律失常：是猝死的主要原因血栓栓塞實驗室檢查胸部X線：心影明顯增大，肺淤血心 電 圖 ：心律失常、異常Q波、低電壓超聲心動圖：心腔擴大、室壁薄、運動弱、收縮功能降低、附壁血栓-主要確診手段心導(dǎo)管及造影心內(nèi)膜心肌活檢：確診但目前很少應(yīng)用；心肌細(xì)胞肥大，變性，間質(zhì)纖維化典型超聲表現(xiàn)： 全心增大，左室為主 室壁運動普遍減低 心功能降低 常繼發(fā)二尖瓣、三尖瓣反流左房、室增大LVLALVLA左室收縮功能減低二尖瓣返流*診 斷診斷要點:心臟擴大原因

8、不明的心律失常心力衰竭超聲心動圖的相對特征性表現(xiàn)心內(nèi)膜心肌活檢提示多種病理變化組合臨床診斷 在進(jìn)行DCM診斷時需要排除：高血壓、冠心病、酒精性心肌病、心動過速性心肌病、系統(tǒng)性疾病、心包疾病、先天性心臟病、慢性阻塞性肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病等病因 DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床常用左心室舒張期末內(nèi)徑 (LVEDd)5.0cm (女性)和5.5cm(男性) 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)45%和(或)左心室縮短速率(FS)40 克/天，男性80 克/天，飲酒5年以上）； 既往無其他心臟病病史； 早期發(fā)現(xiàn)戒酒6個月后DCM臨床狀態(tài)得到緩解。飲酒是導(dǎo)致心功能損害的獨立原因，建議戒酒6個月后再作臨床狀態(tài)評價 臨床常見的

9、繼發(fā)性DCM圍產(chǎn)期心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)： 符合擴張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；妊娠最后1個月或產(chǎn)后5個月發(fā)病 心動過速DCM的診斷： 符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；慢性心動過速發(fā)作時間超過每天總時間的12%-15%以上，包括竇房折返性心動過速、房性心動過速、持續(xù)性交界性心動過速、心房撲動、心房顫動和持續(xù)性室性心動過速等；心室率多在160次/分以上，少數(shù)可能只有110-120次/分，與個體差異有關(guān) 鑒別診斷應(yīng)與各種原因引起的心室擴大為表現(xiàn)的疾病相鑒別如 冠心病，特別是缺血性心肌病 高血壓性心肌病 風(fēng)濕性瓣膜病 先天性心臟病 病毒性心肌炎治 療 治療目標(biāo)阻止基礎(chǔ)病因介導(dǎo)的心肌損害有效的控制心力衰竭和心律失常預(yù)防猝死和栓

10、塞，提高DCM患者的生活質(zhì)量和生存率 病因治療不明原因的擴張型心肌病要積極尋找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并給予積極的病因治療，如控制感染、嚴(yán)格戒酒、改變不良的生活方式等有些DCM類型病因和發(fā)病機理基本明了，也具有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，本建議將其治療方法放在探索性治療中 心肌病針對病因的探索性治療 改變不良的生活方式：酒精性心肌病早期診斷與戒酒是其重要的治療原則圍產(chǎn)期心肌病是一種異質(zhì)性心肌病，大多數(shù)患者預(yù)后良好，但也有部分患者表現(xiàn)為DCM難治性心力衰竭其他探索性治療黃芪具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫和正性肌力的功效，用于DCM的治療遺傳性心肌病針對突變基因進(jìn)行基因修飾有可能成為心肌病的基因治療方法骨髓

11、干細(xì)胞移植治療DCM有可能改善患者心功能。（2001年首次報道）基因治療：近幾年實驗研究發(fā)現(xiàn)補充正常delta-SG基因、肝細(xì)胞生長因子基因治療DCM倉鼠，改善心功能和延長其壽命?；蛑委熖剿鲗⒂兄趯ふ抑委熂易暹z傳性DCM的方法藥物治療國內(nèi)多中心資料將DCM分為三期： 早期：針對病因和發(fā)病機理的治療 中期：針對心臟擴大、射血分?jǐn)?shù)降低的治療 晚期：針對頑固性終末期心力衰竭的治療 廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9早期階段在早期階段，僅僅是心臟結(jié)構(gòu)的改變，超聲心動圖顯示心臟擴大、收縮功能損害但無心力衰竭的臨床表現(xiàn)此階段應(yīng)積極的進(jìn)行早期藥物干預(yù)治療，包括-受體阻滯劑

12、、ACEI，可減少心肌損傷和延緩病變發(fā)展針對病因和發(fā)病機理的治療更為重要 表1 常用-受體阻滯劑的參考劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量美托洛爾12.5-25 mg,1次/d200mg, 1次/d比索洛爾1.25mg, 1次/d10mg, 1次/d卡維地洛3.125mg, 2次/d25mg, 2次/d表2 常用ACEI的參考劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利 6.25mg,3次/d 2550mg,3次/d依那普利 2.5 mg,1次/d10mg,2次/d培哚普利 2 mg,1次/d4 mg,1次/d雷米普利 1.252.5 mg,1次/d2.55 mg,2次/d苯那普利 2.5 mg,1次/d510 mg

13、,2次/d福辛普利 10 mg,1次/d2040 mg,1次/d西拉普利0.5 mg,1次/d12.5 mg,1次/d賴諾普利 2.5 mg,1次/d520 mg,1次/d中期階段在中期階段，超聲心動圖顯示心臟擴大、LVEF降低并有心力衰竭的臨床表現(xiàn)液體潴留的患者使用利尿劑-受體阻滯劑:無液體潴留、體重恒定，從小劑量開始，患者能耐受則每24周將劑量加倍，以達(dá)到靜息心率不55次/min為目標(biāo)劑量或最大耐受量中重度心衰患者使用螺內(nèi)酯20mg/d、地高辛有心律失常導(dǎo)致心原性猝死發(fā)生風(fēng)險的患者可針對性選擇胺碘酮治療 晚期階段在晚期階段，超聲心動圖顯示心臟擴大、LVEF明顯降低并有頑固性終末期心力衰竭的

14、臨床表現(xiàn)此階段在上述利尿劑、ACEI/ARB、地高辛等藥物治療基礎(chǔ)上，可考慮短期應(yīng)用cAMP正性肌力藥物35天，推薦劑量為多巴酚丁胺，米力農(nóng)50g/kg負(fù)荷量，繼以0.3750.750g.kg-1.min-1 藥物不能改善癥狀者建議考慮心臟移植等非藥物治療方案廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9藥物治療栓塞的預(yù)防：有心房顫動沒有禁忌癥的患者口服阿司匹林75100mg/天，預(yù)防附壁血栓形成 已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長期抗凝治療，口服華法令，調(diào)節(jié)劑量使國際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）保持在2之間 改善心肌代謝：輔酶Q10片，曲美他嗪非藥物治療猝死的預(yù)防：主要

15、是控制誘發(fā)室性心律失常的可逆性因素： 糾正心衰； 糾正低鉀低鎂； 改善神經(jīng)激素機能紊亂，選用ACEI和-受體阻滯劑； 避免藥物因素毒副作用心臟再同步化治療（CRT） ：8個全球大范圍隨機臨床試驗資料提示，LVEF35%、NYHA心功能3-4級、QRS間期120ms伴有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重心力衰竭患者是CRT治療的適應(yīng)癥 外科治療左室輔助裝置治療可提供血液動力學(xué)支持，建議：等待心臟移植，或不適于心臟移植的患者，或估計藥物治療1年死亡率大于50%的患者，給予永久性或“終身”左室輔助裝置治療心臟移植是目前唯一已確立的外科治療方法，用于常規(guī)內(nèi)科或介入等方法治療無效的難治性心力衰竭DCM病理生理機制與治療

16、1-blocksDiltiazemVoltage-gating Ca-channelsCa-overload Cell damageCardiac dilation Receptor-gating Ca-channelsVirus infection and autoimmunity responseAnti-ANT-AbAnti-1-RAbTherapy of HFDCMHFno HFSevere HFImmuno-toleranceImmuno-adsorption免疫治療學(xué)進(jìn)展免疫學(xué)標(biāo)記物：1. 抗心肌線粒體腺嘌呤核苷異位酶（ANT)抗體2. 抗1-腎上腺素能受體抗體3. 抗肌球蛋白重鏈

17、抗體4. 抗M2-膽堿能受體抗體 在特發(fā)性DCM患者中檢測率：60-80%免疫治療學(xué)進(jìn)展免疫學(xué)標(biāo)記物：在特發(fā)性DCM患者中檢測率：60-80% 1. 抗心肌線粒體腺嘌呤核苷異位酶（ANT)抗體 鈣通道增加心肌細(xì)胞膜鈣電流和胞漿游離鈣濃度損傷心肌細(xì)胞地爾硫卓？免疫治療學(xué)進(jìn)展 2. 抗1-腎上腺素能受體抗體 鈣通道增加心肌細(xì)胞鈣電流和鈣超負(fù)荷損傷心肌細(xì)胞受體阻斷劑探索性治療方法免疫學(xué)治療阻止自身抗體效應(yīng)：針對DCM患者抗ANT抗體選用地爾硫卓、抗1-受體抗體選用-受體阻滯劑，可以阻止抗體介導(dǎo)的心肌損害，防止或逆轉(zhuǎn)心肌病的進(jìn)程 -受體阻滯劑抗1-受體抗體介導(dǎo)心肌細(xì)胞損害，早期進(jìn)行美托洛爾治療，會得到

18、更好的療效適用于心率快、室性心律失常，抗1-受體抗體陽性的病人劑量：美托洛爾12.5mg Bid，逐漸增加到美托洛爾緩釋片50200 mg qd 阻止自身抗體效應(yīng)-1廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9鈣拮抗劑 地爾硫卓治療DCM適合于該病的早期藥理機制：干預(yù)抗體介導(dǎo)心肌損害和保護(hù)心肌劑量：地爾硫卓30mg tid 阻止自身抗體效應(yīng)-2廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9地爾硫卓治療 DCM后心臟影像變化2000-8-11CTR 0.451999-1-18CTR 0.51998-9-17 CTR 0.6探索性治療方法免疫學(xué)治療 免疫吸

19、附抗體 免疫球蛋白吸附法清除體內(nèi)有活性的抗心肌自身抗體心功能改善費用昂貴需進(jìn)一步證實探索性治療方法免疫學(xué)治療免疫調(diào)節(jié)：靜脈注射免疫球蛋白 抑制抗心肌抗體的產(chǎn)生：實驗研究發(fā)現(xiàn)抗CD4單抗可以抑制CD4+Th2細(xì)胞介導(dǎo)產(chǎn)生抗心肌自身抗體，可望早期阻止DCM的進(jìn)展預(yù) 后肥 厚 型 心 肌 病Hypertrophic Cardiomypathy(HCM)流 行 病 學(xué)好發(fā)人群：各年齡組，20-40歲多見，男性略多于女 性發(fā)生率（UCG)： 0.16-0.29%，1/350 to 625 年病死率：成人2%， 兒童4%-6%*HCM是青年人，特別時運動員猝死的常見原因之一。（猝死病人中，71%無或輕微癥

20、狀） 主要特征：心肌非對成性肥厚，心腔變小為特征，以左室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的疾病。臨 床 特 征以左心室和/或右心室及室間隔不對稱肥厚心室腔正?；蚩s小舒張順應(yīng)性下降：心室充盈受阻流出道梗阻：室間隔不對稱性肥厚，亦稱特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄病 因原因不明遺傳因素：常染色體顯性遺傳 心肌肌小節(jié)收縮體系相關(guān)蛋白的突變有關(guān)（300多種突變）。50% pts未發(fā)現(xiàn)基因改變 兒茶酚胺代謝異常：高血壓及高強度運動HCM的病因心肌肌節(jié)蛋白基因突變導(dǎo)致HCM發(fā)病超過50%85%，已發(fā)現(xiàn)15個突變基因，超過400個位點突變導(dǎo)致HCM中國漢族至少有6個基因變異與HCM發(fā)病相關(guān)心肌病診斷與治療

21、建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16 肥厚型心肌病 已證實有15個基因、400余種突變與HCM相關(guān)病 理肉眼所見室間隔不對稱性肥厚：IVS/LVPW大于對稱性肥厚:左室后壁肥厚：年輕人多見，癥狀重心尖部肥厚：日本多發(fā)，良性過程右室壁肥厚：少見，多伴心律失常心肌細(xì)胞異常肥大、變短、形態(tài)各異肌原纖維斜向、橫向或多向走行肥大細(xì)胞成螺旋狀或交錯的多中心狀排列間質(zhì)纖維化心肌內(nèi)血管內(nèi)徑縮小，管壁增厚病 理 生 理心肌舒張功能減退心肌缺血 （質(zhì)塊增加、充盈壓增高、毛細(xì)血管密度不足、壁內(nèi)冠脈異常、血流儲備下降、需氧量增加）射血受阻（梗阻型）（靜態(tài)梗阻靜態(tài)壓差大于50mmHg 隱匿梗阻激發(fā)壓差大

22、于50mmHg）臨 床 表 現(xiàn)勞累性呼吸困難：80%非典型心絞痛：60%運動誘發(fā)的暈厥：30%猝死：室速或室顫，50%心力衰竭：多發(fā)于晚期心律失常：特發(fā)性室性心律失常70%，50%高危（肥厚嚴(yán)重廣泛、有梗阻，IVS20mm、LVEDP20mmHg、頻發(fā)暈厥、ECG有Q或室內(nèi)阻滯）臨 床 表 現(xiàn)死亡：心臟性猝死、心力衰竭、卒中心力衰竭：中年人及老年，多發(fā)于晚期心律失常：卒中：6%傳導(dǎo)阻滯感染性心內(nèi)膜炎室上速：25%房顫：5%-10%（5年）室早 NSVT SVT臨 床 表 現(xiàn)物理檢查心臟輕度擴大第四心音或第三心音心尖部收縮期雜音L3-4肋間收縮期噴射性雜音 心肌收縮力負(fù)荷（運動 ） 雜音 心肌收

23、縮力負(fù)荷（下蹲 ） 雜音 輔助檢查胸部X線ECG（左室肥厚、胸前導(dǎo)聯(lián)T 、病理性Q波、心律失常）UCG（IVS不對稱肥厚、二尖瓣收縮期前向運動、主動脈瓣收縮期半關(guān)閉狀態(tài)）心導(dǎo)管和造影（LVEDP 、流出道壓差、心腔變形）心內(nèi)膜心肌活檢室間隔非對稱性增厚*LALV診斷依據(jù)心臟二維超聲判斷左室肥厚的臨床診斷，確定有彌散性或節(jié)段性肥厚不伴左室擴大、左室高阻力腔徑，排除全身性和其他原因的心臟病，如高血壓、主動脈瓣狹窄左室肥厚等。1、左室壁15mm診斷左室肥厚，1314mm要注意與職業(yè)運動員的左室肥厚區(qū)別。2、主動脈下壓力階差30mmHg伴左室腔內(nèi)壓力升高，表明流出道梗阻。 壓力階差30mmHg可作為H

24、CM患者猝死、嚴(yán)重心衰、腦卒中的獨立預(yù)后因素。HCM的三種類型：1、梗阻型：安靜時壓力階差30mmHg；2、隱匿梗阻型：負(fù)荷運動后壓力階差30mmHg3、無梗阻型：安靜和負(fù)荷后壓力階差均低于30mmHg。 HCM患者壓力階差50mmHg可作為外科手術(shù)或酒精消融的指征。HCM的病因診斷HCM主要根據(jù)超聲或磁共振診斷體檢時發(fā)現(xiàn)心電圖異常T波倒置者應(yīng)進(jìn)行心臟影像檢查，同時要追問家族史和家系檢查 心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16治 療原則松弛心肌預(yù)防心動過速和維持竇性心率減輕流出道梗阻控制心律失常預(yù)防猝死藥物治療受體阻制劑（美多酰安等）心絞痛、呼吸困難、暈厥癥狀改善

25、 防止運動后流出道梗阻加重 靜息壓差多保持不變 *可使1/3-2/3的病人癥狀改善 藥物治療 鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓） 用于受體阻制劑無效的病人阻斷鈣內(nèi)流改善舒張期充盈功能改善區(qū)域性心肌缺血 *2/3或以上的病人呈現(xiàn)運動能力提高和癥狀改善非藥物治療起搏器治療（） 適應(yīng)癥（藥物治療癥狀無改善，不能手術(shù)及消融)。壓力階差下降。間隔支栓塞療法 適用于藥物治療癥狀無改善，不能手術(shù)，IVS厚度mm，靜態(tài)壓差大于50mmHg或激發(fā)壓差大于0mmHg 手術(shù)成功率，并發(fā)癥20-30%，起搏器植入5%治 療 外科手術(shù)治療適應(yīng)證 癥狀顯著，內(nèi)科治療無效 靜態(tài)壓差50mmHg方法 室間隔切縱行開術(shù) 間隔部分肌

26、肉切除術(shù) *70%的病人壓差消除或明顯降低預(yù) 后無癥狀 心力衰竭 猝死成人10年生存率80%，小兒50%猝死多發(fā)于有家族史的青壯年病人晚期病例可有類似DCM的心力衰竭表現(xiàn)預(yù)后因人而異，可從無癥狀到心衰，猝死。成人死亡多為猝死，兒童多為心衰，其次為猝死。猝死原因不清，可能與惡性心律失常有關(guān)限制型心肌病(RCM) 主要特征：心室舒張充盈受限 病因不明，可為特發(fā)性或與其他疾病如淀粉樣變， 伴有或不伴有嗜酸粒細(xì)胞增多癥的心內(nèi)膜心肌病并存。 發(fā)病率很低，預(yù)后不好 病理：心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下有數(shù)毫米的纖維性增厚，心室內(nèi)膜硬化，擴張明顯受限。 心內(nèi)膜彈力纖維增生癥臨床表現(xiàn) 心功能不全為主要表現(xiàn)。似縮窄性心包炎實

27、驗室和其他檢查心電圖：竇速，左房肥大，T波低平，倒置超聲心動圖：心內(nèi)膜增后，回聲強心導(dǎo)管和心血管造影：心內(nèi)膜活檢：治療及預(yù)后預(yù)后差，心衰為常見死亡原因?qū)ΠY治療致心律失常性右室心肌病/發(fā)育不全Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, ARVDOsler于1905年描述以右室心肌被纖維及脂肪組織進(jìn)行性替代心律失常及猝死常見右室擴張,右心功能下降或衰竭常家族性發(fā)病多為常染色體顯性遺傳致心律失常性右室心肌病2004年研究，人群發(fā)病率為2/萬 （意大利8-10/萬；日本4/萬）, 我國并非罕見好發(fā)于中青年及運動員，12-50歲， 常以VT起病，是猝死的常見原

28、因男女比例2.7:1可有家族史致心律失常性右室心肌病/發(fā)育不全Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, ARVDARVC的病因表現(xiàn)為右心室功能及結(jié)構(gòu)異常，家族性發(fā)病約占30%50%已發(fā)現(xiàn)的突變基因包括心肌雷諾丁受體基因(RYR-2) 、desmoplakin(ARVC8)、plakophilin(ARVC9)、盤狀球蛋白以及型轉(zhuǎn)化生長因子(ARVC9)炎癥反應(yīng)在ARVC發(fā)病中起作用陳志堅等報道ARVC早期可表現(xiàn)為起源于右室心律失?；颊?，MRI發(fā)現(xiàn)右心室壁局限性病變，與人類巨細(xì)胞病毒感染關(guān)聯(lián) 心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1)

29、:5-16常染色體顯性遺傳，常呈現(xiàn)不完全外顯，系第8號染色體上的4個基因突變主要的結(jié)構(gòu)異常與橋粒的蛋白質(zhì)固定中間絲和橋粒有關(guān)也與離子通道功能異常有關(guān)致心律失常性右室心肌病/發(fā)育不全Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, ARVD病變主要累及右心室（三尖瓣下右室下壁、右室心尖部及右室流出道-發(fā)育不良三角）右室心肌灶性或彌漫性的被脂肪或纖維組織替代，也可累及左室；右室發(fā)育不良伴室壁薄羊皮紙心致心律失常性右室心肌病/發(fā)育不全Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, ARVD致心律失常性右室心肌病/發(fā)育不全A

30、rrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, ARVD右心衰竭型:右室病變廣泛右心衰竭,多見青少年心律失常型:室性心律失常多見:心悸,頭暈等,反復(fù)TV暈厥無癥狀型:UCG或尸檢發(fā)現(xiàn)體征:右室大三尖瓣區(qū)BSM,右室性S3,部分病人肺動脈區(qū)S2呈固定性分裂實驗室檢查ECG：LBBB型TV，或頻發(fā)PVB；IRBBB；TV1-4 伴小的延遲除極epsilon波；也可多形室速伴CRBBB，SSS，房性心律失常及AVB示LV及其他部位受累電生理：右室病灶處傳導(dǎo)緩慢誘發(fā)右室源性室速影像：X線：右室大；B超及核素：右室大，活動減低，血栓心導(dǎo)管及心內(nèi)膜活檢ARVC磁共振顯

31、像診斷發(fā)作性VT呈 LBBB型，TV1-4 倒置，ST段見小棘波X線UCGMRI電生理活檢鑒別診斷Ebstein畸形三尖瓣病變治療心律失常：藥物（胺碘酮等）射頻消融手術(shù)切除病灶血栓抗凝右心衰按心衰處理左室致密化不全Noncompaction of Ventricular Myocardium, NVMleft Ventricular Not Complete（LVNC）1926 年Grant 首先描述了1 例冠狀動脈畸形的患兒,心肌間竇狀隙持續(xù)存在,心室腔與冠狀動脈系統(tǒng)相通1984 年Engberding 等通過心血管造影和二維超聲檢查首次發(fā)現(xiàn)1 例成年女性患者左心室肌發(fā)育異常,心肌肌束間如海

32、綿狀的血液竇狀隙持續(xù)存在;1985 年Goebel 等提出此類患者病變可能為一新型疾病,從而引起人們關(guān)注,隨著類似病例的不斷發(fā)現(xiàn),研究者們曾一度將此病稱為“海綿樣心肌病”,1990 年Chin 等將其正式命名為“NVM”;1995 年世界衛(wèi)生組織和國際心臟病學(xué)會(WHO/ ISFC) 工作組在“心肌病的定義和分類”中將其歸類于“未分類心肌病”組中,2006 年美國心臟協(xié)會(AHA) 從基因組和分子定位的高度對心肌病進(jìn)行了最新的定義和分類,正式將其設(shè)定為原發(fā)性心肌病的獨立類型。NVM 的發(fā)病率在不同的超聲心動圖研究中有所不同, 每年分別在0.105 %0.124 %又稱海綿狀心肌，蜂窩狀心肌或心

33、室血竇存留。發(fā)病率0.05-0.24%,可單發(fā)或家庭聚集。發(fā)病機制：基因突變所致正常胚胎發(fā)育提前終止，心肌致密化過程失敗肌小梁隱窩持續(xù)存在。主要累及左室心尖部，肌小梁異常粗大，其間存在深的陷窩，心肌呈海綿狀。有家族傾向，但非單一遺傳背景，可孤立存在或與其他先天性心臟畸形并存兒童病例多呈家族性，可能與Xq 28染色體上的基因突變有關(guān)，也可能與基因RKBP12、11p15、LMNA等相關(guān)左室致密化不全Noncompaction of Ventricular Myocardium, NVM繼發(fā)性因素在其它先天性心臟病的基礎(chǔ)上，同時伴有NVM。由于心室壓力負(fù)荷過重和心肌缺血，阻止了正常胚胎心肌竇狀隙的

34、閉合，使心內(nèi)膜的形成發(fā)生障礙，即心內(nèi)膜缺如心腔內(nèi)血液直接對小梁產(chǎn)生高壓機械效應(yīng)，使竇狀隙持續(xù)存在而不消退病理心肌重量增加,室壁增厚,受累心室腔內(nèi)多發(fā)異常粗大的肌小梁和交錯深陷的隱窩,可不同程度累及心室壁的內(nèi)2/ 3 ,可伴或不伴心室腔的擴大,冠狀動脈仍正常分布且通暢心肌細(xì)胞代償性肥厚,心內(nèi)膜增厚,纖維組織增生,而無彈力纖維組織增生。增厚的心內(nèi)膜及突出的肌小梁內(nèi)可見缺血壞死區(qū),某些病例左或右室流出道心內(nèi)膜增厚,有個別出現(xiàn)心肌內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤、心肌間血管異常。心內(nèi)膜下替代性纖維變性Illustration of left ventricular noncompaction (LA=left atri

35、um, LV=left ventricle, RA=right atrium, RV=right ventricle). Autopsy specimen of a heart showing left ventricular noncompaction with prominent trabeculations and deep recesses (LVNC) in the left ventricular wall. (A) Whole heart at autopsy; the left ventricle is opened at the anterior wall and shows

36、 both the numerous trabeculationsand the deep recesses in the inner surface. (B) Transmural findings: ant, left ventricle anterior wall; lat, left ventriclelateral wall; post, left ventricle posterior wall; IVS, interventricular septum; right, right ventricle. (C) Histology(H&E). The myocardial cell

37、s do not show an intricate arrangement, but there are fibrotic change because of ischemia.臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性的心功能障礙、心律失常、血栓栓塞常伴胸痛、暈厥、陣發(fā)性呼吸困難、紫紺,如合并房室瓣反流,可聞及相應(yīng)區(qū)域的心臟雜音。臨床表現(xiàn)本病常合并其他的先天性心臟畸形Barth 綜合征(心肌及骨骼肌病、身材矮小、白細(xì)胞減少、線粒體異常)Melnick2Needle 綜合征(眼突出、弓形長骨、帶狀肋骨)Roifman 綜合征(抗體缺乏、脊椎骨骺發(fā)育不良、面部畸形、生長遲緩、視網(wǎng)膜變性) 等。左室致密化不全No

38、ncompaction of Ventricular Myocardium, NVM以往診為DCM診斷：前額寬大，低位耳，高額弓等典型面容年輕患者有心力衰竭，心律失常，體循環(huán)栓塞等典型癥狀既往無心臟病應(yīng)常規(guī)查UCG,包括直系親屬的篩查左室致密化不全Noncompaction of Ventricular Myocardium, NVMUCG：診斷NVM的重要手段1) 至少可以看到四條明顯的肌小梁和深間隙2)通過彩色多普勒可以看到血流從心腔流入小梁間隙3) 致密化不全的心肌節(jié)段主要包括心尖部及側(cè)壁中段及下壁中段，表現(xiàn)為典型的雙層結(jié)構(gòu)。收縮末期N/C24) 無其它共存的心臟畸形Jenni, R e

39、t al. Heart 2001;86:666-671左室致密化不全A. Revealing compacted (*) and noncompacted (*) myocardium of the left ventricle. B. Contrast echocardiography (1.5 ml SonoVue iv) of the same patientEchocardiographic long axis view of a patient with isolated noncompaction of the left ventricular myocardium located

40、 in the inferior wall. C compacted layer, NC noncompacted layer, LV left ventricle, LA left atriumTwo-dimensional echocardiography view of deep intertrabecularrecessesTwo-dimensional echocardiograms showing the trabeculations (arrow) of the left ventricular posterior wall. (A)Long-axis view, (B) sho

41、rt-axis view, (C) apical long-axis view and (D) transesophageal echocardiogram in the 4-chamberview. LV, left ventricle; Ao, aorta; LA, left atrium; RA, right atrium; RV, right ventricle. Prominent thick trabeculationsand deep intertrabecular recesses in the left ventricular posterior wall and apex.Contrast echocardiography with Levovistshows the blood flow to the deep intertrabecular左室致密化不全Noncompaction of Ventricular Myoc