涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生許可延續(xù)申請(qǐng)表

1、受理編號(hào)：衛(wèi)水申字（）第 號(hào)受理日期：年 月 日涉及飲用水衛(wèi)生平安產(chǎn)品衛(wèi)生許可延續(xù)申請(qǐng)表產(chǎn)品名稱(chēng)保證書(shū)產(chǎn)品名稱(chēng)及型號(hào)產(chǎn)品類(lèi)別生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)地址申報(bào)單位注冊(cè)地址 聯(lián)系人固話及手機(jī)衛(wèi)生許可批件號(hào)有效期限本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)和申報(bào)單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法， 所附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測(cè)該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相 應(yīng)法律責(zé)任，并承當(dāng)由此造成的一切后果。生產(chǎn)企業(yè)（簽章）法定代表人（簽字）年 月 日申報(bào)單位（簽章）法定代表人（簽字）所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的口內(nèi)打“J”）1、涉及飲用水衛(wèi)生平安產(chǎn)品衛(wèi)生許可申請(qǐng)表；2、涉及飲用水衛(wèi)生平安產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件原件；3、產(chǎn)

2、品生產(chǎn)材料及配方；4、產(chǎn)品生產(chǎn)工藝及流程圖；5、生產(chǎn)設(shè)備清單；6、產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)標(biāo)或企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并同時(shí)提交標(biāo)準(zhǔn)化行政主管部 門(mén)登記或備案證明）；7、市場(chǎng)銷(xiāo)售產(chǎn)品設(shè)計(jì)包裝；8、市場(chǎng)銷(xiāo)售產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)； 9、樣品彩色照片1張；口 10、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；口 11、生產(chǎn)場(chǎng)所房屋所有權(quán)證明（房屋產(chǎn)權(quán)證明或者租賃協(xié)議）；12、委托生產(chǎn)的，提供委托合同。被委托方應(yīng)有與委托產(chǎn)品同類(lèi)產(chǎn)品 的衛(wèi)生許可；口 13、產(chǎn)品中與飲用水接觸的主要材料的衛(wèi)生許可批件復(fù)印件或由省級(jí) 以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)認(rèn)定的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)報(bào)告；14、省衛(wèi)生和計(jì)生委認(rèn)定的涉及飲用水衛(wèi)生平安產(chǎn)品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的 產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告；口 15、省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的其它資料。其它需要說(shuō)明的問(wèn)題經(jīng)辦人（委托代理人）證明委托人： 經(jīng)辦人（被委托人）: 聯(lián)系 （手機(jī)）:（委托