肺栓塞的診斷和治療方案

1、肺栓塞的診斷和治療方案 肺栓塞發(fā)病率高 肺栓塞誤診率高 肺栓塞病死率高 漏診和誤診 肺栓塞的誤診率和漏診率極高，尸檢資料表明，肺栓塞的臨床漏診率為67%，假陽性率為63%，診斷的正確率僅為9%。肺栓塞相關(guān)名詞肺栓塞（PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。肺動脈血栓形成: 指肺動脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。肺栓塞相關(guān)名詞深靜脈血栓形成（DVT): 纖維蛋白、血小板、

2、紅細(xì)胞等在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊。靜脈血栓栓塞癥（VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.肺栓塞相關(guān)名詞肺梗死（PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死。肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。易患因素85肺栓塞的血栓栓子來源于下肢深靜脈。靜脈血栓形成的基本原因是血流停滯、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷。絕大多數(shù)的肺栓塞都可能存在靜脈血栓形成的易患因素。DVT 的常見位置股靜脈股深靜脈腘靜脈小腿肌肉內(nèi)靜脈左髂靜脈脛后靜脈DVT的繼發(fā)危險因素創(chuàng)傷/骨折 髖部骨折（

3、50%-75%）；脊髓損傷（50%-100%） 外科手術(shù)后 疝修補(bǔ)術(shù)（5%）、腹部大手術(shù)（15%-30%）、 冠脈搭橋術(shù)（3%-9%）、腦卒中（30%-60%）中心靜脈置管吸煙妊娠/產(chǎn)褥期血液粘滯度增高 DVT形成繼發(fā)性危險因素充血性心力衰竭因各種原因的制動長期臥床急性心肌梗死惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療長途航空或乘車旅行口服避孕藥植入人工假體高齡肥胖肺栓塞流行病學(xué)肺栓塞的準(zhǔn)確發(fā)病率仍然不清。美國每年估計約有65萬70萬新發(fā)患者，是第三位常見的心血管疾病，其發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓。未經(jīng)治療的肺栓塞死亡率大約為30,但經(jīng)過充分治療后,病死率可降至28。VTE: 常見的血管疾病“實(shí)際上等于卒中的發(fā)生

4、率3單純DVTPE 伴有或不伴 DVT年發(fā)生率高達(dá) 69/10萬高達(dá) 145/10萬1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.VTE: 經(jīng)常得不到及時診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半 1約80% DVT病例無臨床表現(xiàn) 2,31.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medic

5、ine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.DVT致死性PE非致死性PE肺血管阻力肺動脈高壓 右心室后負(fù)荷 右心室擴(kuò)張 右心室收縮功能不全 右室壁張力 心室間隔左移 左心室順應(yīng)性 左心室前負(fù)荷 右心室缺血 每搏量 冠狀血流 心排血量 低血壓/低灌注 肺栓塞引起血流動力學(xué)紊亂(心功能)的病理生理學(xué)病理生理學(xué)肺栓塞對呼吸功能的影響 通氣/灌注（V/Q

6、）失調(diào)分流嚴(yán)重的肺動脈高壓可使肺內(nèi)動、靜脈吻合支開放，導(dǎo)致肺內(nèi)右向左分流右房壓劇增致卵圓孔未閉混合靜脈血氧飽和度降低病理生理學(xué)肺栓塞對呼吸功能的影響肺泡死腔量增加。氣管痙攣-氣道阻力增加肺水腫-降低肺順應(yīng)性代償性過度通氣（低碳酸血癥）或相對性低肺泡通氣。病理生理學(xué)臨床表現(xiàn)1 肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，無特異性。臨床癥狀輕重主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺功能的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者23個肺段，可無癥狀；重者1516個肺段，可發(fā)生休克或猝死。臨床表現(xiàn)2呼吸困難：是肺栓塞最常見的癥狀，約占84%90%。呼吸困難多突然發(fā)生，或在原有的呼吸困難基礎(chǔ)上突然加重，程度不等?？┭杭s占10%30%，常提示合并肺梗

7、死，多在梗死后24小時內(nèi)發(fā)生，量不多，鮮紅色，數(shù)日后可變成暗紅色。臨床表現(xiàn)3胸痛：約占40%70%，與呼吸有關(guān)，吸氣時加重。胸痛無論是否合并呼吸困難，都是肺栓塞常見的癥狀，通常為周圍肺動脈栓塞刺激胸膜所引起。較大栓子也可引起胸骨后劇烈的擠壓痛，向肩部和胸部放射，酷似心絞痛發(fā)作。臨床表現(xiàn)4暈厥：約占13%，是因大塊血栓堵塞肺動脈，并發(fā)嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，引起腦供血不足所致，多伴有低血壓、右心衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致肺血流中斷，發(fā)生猝死。其它：37%患者有咳嗽，多為干咳，或有少量白痰，少數(shù)患者伴有喘息發(fā)作。也有的患者伴發(fā)腹痛。典型的胸痛、咯血、呼吸困難者僅占肺栓塞的28% 。 化驗(yàn)少部分患者可出現(xiàn)心肌酶

8、學(xué)（肌鈣蛋白，CK、CK-MB)升高，屬重癥患者，提示預(yù)后不良。心電圖118導(dǎo)聯(lián)心電圖動態(tài)觀察心電圖無特異性改變，多在發(fā)病后數(shù)小時出現(xiàn)，常于數(shù)周內(nèi)消失。 心電圖2竇速T波倒置和ST段下降S1QT型1-4倒置電軸右偏 完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯右室肥厚溶栓后例1溶栓前發(fā)病前發(fā)病時患者男42歲，突發(fā)暈厥，冠造正常例2例2 溶栓后2小時暈厥前例3 女 49歲疑診冠心病暈厥后暈厥后次日暈厥后第三日動脈血?dú)夥治龇窝艽捕氯?5%20%即可出現(xiàn)低氧血癥（PaO280mmHg）大部分患者還并存低碳酸血癥和肺泡-動脈氧差（P(A-a)O2）增大但部分患者PaO2和PaCO2正常PaO2正常不能除外肺栓塞

9、急性肺栓塞患者76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥，86%95% P(A-a)O2增大，后二者正?？赡苁窃\斷肺栓塞的反指征 D-二聚體敏感性高，D-二聚體含量異常增高對診斷肺栓塞的敏感性在90%以上。特異性差，老年、術(shù)后、心肌梗死、膿毒病或幾乎所有的其他全身疾病D-二聚體也增加。小于500ng/ml強(qiáng)烈提示無肺栓塞，有排除診斷的價值。胸部X線檢查1區(qū)域性肺紋理的稀疏、纖細(xì)，肺透光度增加。未受累部分可呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多。肺門動脈增寬，外圍纖細(xì)，呈截斷現(xiàn)象。如果發(fā)生肺梗死，可有三角形陰影，基底接近胸膜，尖端朝向肺門的特征性影像。陳舊梗死可呈現(xiàn)纖維條索影。胸部X線檢查2胸膜改變，積液、粘連及膈肌升高。

10、cm。右心房室增大。上述胸部放射線征象不是特異性的，X線胸片也可完全正常，因此，正常的X線胸片不能除外肺栓塞的可能。左上葉紋理稀疏 超聲心動圖間接征象：右室擴(kuò)張，右肺動脈內(nèi)徑增加，左室徑變小，室間隔左移及矛盾運(yùn)動以及肺動脈壓增高等。直接征象：肺動脈主干及其分支內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子。當(dāng)并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病時，出現(xiàn)相應(yīng)的超聲征象，如肺動脈和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣壓差增加及右心房室增大等。 肺通氣/灌注顯像1單純肺灌注顯像對診斷肺栓塞已相當(dāng)敏感。肺灌注顯像的特異性也有一定限度，除血栓形成或栓塞外，多種原因也可引起肺灌注缺損，導(dǎo)致假陽性結(jié)果。 肺通氣/灌注顯像2肺通氣顯像與灌注顯像的對比分析可

11、提高肺栓塞的診斷準(zhǔn)確率達(dá)91%95%。如果肺通氣和灌注顯像均正常可排出癥狀性肺栓塞。如肺通氣顯像正常而灌注顯像呈典型改變，可診斷肺栓塞如肺通氣和灌注顯像均異常，不能診斷肺栓塞，可見于任何肺實(shí)質(zhì)性疾?。òǚ喂Ｋ溃?，如需進(jìn)一步明確診斷時，可行增強(qiáng)CT或肺動脈造影檢查。肺灌注 肺灌注 肺通氣呈典型不匹配提示肺栓塞 增強(qiáng)CT增強(qiáng)CT，可以直接顯示肺段血管以上分支栓塞。直接征象：半月形或環(huán)形充盈缺損，完全梗阻，軌道征等。間接征象：主肺動脈及左右肺動脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支、馬賽克征、肺梗死灶、胸膜改變等。主肺動脈右房右房右房右室右室左室左房左室瑪賽格征象值得注意！增強(qiáng)CT和肺通氣灌注檢查均為確診肺栓

12、塞的有效手段，但兩者均有假陰性和假陽性的不足。絕大多數(shù)患者應(yīng)用兩個檢查之一就可明確診斷肺動脈造影肺動脈造影目前仍是診斷肺栓塞最可靠的方法。肺動脈造影常見的征象有：肺動脈及其分支充盈缺損栓子堵塞造成的肺動脈截斷現(xiàn)象肺動脈堵塞引起的肺野無血流灌注，不對稱的血管紋理減少，肺透過度增強(qiáng)栓塞區(qū)出現(xiàn)“剪枝征”，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一樣肺動脈分支充盈和排空延遲，反映栓子的不完全堵塞 肺栓塞臨床分型按病情分大面積肺栓塞：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。非大面積肺栓塞：不符合大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)。次大面積肺栓塞：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動減弱或出現(xiàn)右心功

13、能不全的表現(xiàn)。肺栓塞臨床分型按時間分急性肺栓塞1個月以內(nèi)亞急性肺栓塞 3個月以內(nèi)慢性肺栓塞 3個月以上 診斷與鑒別診斷1 首要的是提高肺栓塞的診斷意識，我國肺栓塞并不少見，在臨床診斷與鑒別診斷中應(yīng)給予足夠的重視。 診斷與鑒別診斷2肺栓塞的臨床表現(xiàn)不一，需與其鑒別的疾病也不相同。以肺部表現(xiàn)為主者常被誤診為其他胸肺疾病。以肺動脈高壓和心臟病為主者， 則易誤診為其他心臟疾病。臨床最易誤診的重要疾病是心肌梗死、冠心病、肺炎、心衰（左心）、心肌病、原發(fā)性肺高壓、胸膜炎，哮喘、夾層動脈瘤等。診斷和鑒別診斷3急性肺栓塞可以出現(xiàn)類似冠心病特別是類似心肌梗死的癥狀和ECG表現(xiàn)，易誤診為冠心病或心肌梗死。急性肺栓

14、塞常見類似NSTEMI的心電圖，如V1-4 T波倒置等。甚至出現(xiàn)ST段抬高的類似STEMI的ECG表現(xiàn)。診斷和鑒別診斷4 以下線索可提示肺栓塞既往存在DVT病史或DVT的易患因素。癥狀多以突發(fā)性氣短、胸悶或暈厥為主，部分患者有胸痛，隨呼吸加重。低氧、低碳酸血癥。出現(xiàn)某些用冠心病不好解釋的情況：年輕患者特別女性，無冠心病易患因素。規(guī)范抗心肌缺血癥狀改善不明顯。暈厥患者出現(xiàn)竇速。ECG類似前壁心梗，但未出現(xiàn)室壁運(yùn)動異常，左心功能無異常。診斷和鑒別診斷5急性肺栓塞多為勞力性呼吸困難，冠心病多為勞力性胸痛。 要仔細(xì)識別ECG，并動態(tài)比較細(xì)微變化。?？砂l(fā)現(xiàn)急性肺栓塞特征性改變?nèi)纾簩?dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波， 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)

15、Q波，呈SQ 、不完右、竇速、電軸右偏等。超聲心動圖提示右心擴(kuò)大、肺動脈高壓。高危因素心電圖/胸片癥狀和體征動脈血?dú)庀轮獶VT檢查超聲心動圖D二聚體診斷PE肺通氣/灌注 80mmHg，尿量50ml/h。如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴(yán)重低氧血癥可短時機(jī)械通氣治療。溶栓治療優(yōu)點(diǎn)加速血栓溶解改善肺組織灌注降低肺動脈壓，逆轉(zhuǎn)右心衰竭降低病死率溶栓治療適應(yīng)證高危患者（大面積肺栓塞）。 中?；颊撸ù未竺娣e肺栓塞）（溶栓或抗凝意見不一致）。有以下情況還應(yīng)積極溶栓：增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)主肺及左右動脈近端大量新鮮血栓既往存在栓塞性肺動脈高壓，再發(fā)急性肺栓塞發(fā)病時間短，右心負(fù)荷明顯增加者溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)

16、后2周以內(nèi)，開始越早，療效越好。少部分患者發(fā)病34周，病情重，如考慮血栓新鮮也可溶栓。但應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡風(fēng)險和獲益。溶栓藥物常用藥物：尿激酶 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)。 溶栓治療方案中華醫(yī)學(xué)會推薦的肺栓塞溶栓治療方案： 尿激酶負(fù)荷量4400IU/lb（磅）/10min，繼2200IU/lb/h ，持續(xù)滴注12小時。（） 也可2小時溶栓方案:尿激酶2萬單位/kg體重，2小時持續(xù)靜脈滴注。rt-PA 50100mg/2h，持續(xù)外周靜脈滴注。 溶栓治療方案美國食品藥物管理局批準(zhǔn)的肺栓塞溶栓治療方案：尿激酶負(fù)荷量4400IU/lb（磅）/10min，繼2200IU/lb/h ，持續(xù)滴注12小時

17、。rt-PA 100mg/2h，持續(xù)外周靜脈滴注。 溶栓治療的絕對禁忌證近期活動性胃腸道大出血兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）溶栓治療的相對禁忌證未控制的高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者； 近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩近期大的創(chuàng)傷感染性心內(nèi)膜炎、妊娠出血性視網(wǎng)膜病、心包炎動脈瘤、左房血栓、咯血潛在的出血性疾病。溶栓治療并發(fā)證溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%7%，致死性出血約為1%。溶栓藥其他副作用還可能有低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛

18、等。溶栓方案實(shí)施溶栓前準(zhǔn)備高度懷疑PE即可開始低分子量肝素抗凝治療。溶栓前一定要確診PE，除非情況緊急而無條件確診，但又高度懷疑，為挽救生命并征得家屬同意后可謹(jǐn)慎溶栓。外周靜脈溶栓和肺動脈內(nèi)溶栓效果相似。確診PE利用增強(qiáng)CT和/或肺灌注檢查。既要避免漏診PE，又要避免過度診斷。加強(qiáng)鑒別診斷溶栓方案實(shí)施溶栓前準(zhǔn)備進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)：心肌酶、TnT、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血型、凝血功能（APTT）、動脈血?dú)狻溲覍僬勗捰^察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等溶栓前18導(dǎo)聯(lián)心電圖仔細(xì)詢問溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、創(chuàng)傷、胃腸出血等溶栓藥物選擇溶栓前盡量少進(jìn)行有創(chuàng)動靜脈穿刺溶栓方案實(shí)施溶栓過

19、程中著重觀察出血情況（皮下、牙齦、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命體征變化。溶栓前后動態(tài)觀察心電圖的變化。溶栓過程中對動靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫，防止出血。溶栓方案實(shí)施溶栓后注意出血情況。溶栓結(jié)束后46小時測定APTT，如APTT在基礎(chǔ)值2倍以內(nèi)，即給予低分子量肝素。判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。溶栓方案實(shí)施溶栓后判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。判斷溶栓即刻效果：患者癥狀緩解、血壓恢復(fù)、脈壓增大、心率減慢、呼吸頻率減慢。心電圖右室負(fù)荷減輕，S1變淺，右束支阻滯消失，右胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒。動脈血氧分壓改善。遠(yuǎn)期效果可以通過增強(qiáng)CT、肺灌注和超聲心動圖明確溶栓和抗凝效果。溶栓方案實(shí)施溶栓后急性肺栓塞患者要求絕對臥床，直

20、到INR達(dá)到目標(biāo)值（2-3）后才可逐步活動。保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠揉下肢，特別是DVT患肢。溶栓方案實(shí)施特殊情況溶栓治療 肺栓塞合并咯血或尿潛血陽性仔細(xì)權(quán)衡獲益與風(fēng)險既往無出血性疾病家屬談話慎重溶栓溶栓時密切觀察出血情況溶栓前溶栓后抗凝治療 1抗凝治療可提高生存率，降低肺栓塞復(fù)發(fā)率。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛Ｖ械臀；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。常用的抗凝藥物有肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）和華法林?？鼓委?2 抗凝方案：溶栓 肝素 華法林兩種方案：普通肝素繼予低分子量肝素加華法林（少數(shù)患者）。大塊肺栓塞不能溶栓或錯過溶栓最佳時機(jī)者大塊肺栓塞溶栓即刻效果不佳者低分子量肝素加華法林(大多數(shù)患者）?？鼓委?3普通肝素靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般30005000U)，繼之