營養(yǎng)評估及營養(yǎng)照護以及藥物應(yīng)用

1、營養(yǎng)評估及營養(yǎng)照護以及藥物應(yīng)用課程大綱營養(yǎng)評估及營養(yǎng)照護 內(nèi)外科、中風(fēng).藥物查詢常用縮寫管灌評估3營養(yǎng)治療過程糖尿病1.type 1 diabetes2.type 1 diabetes3.次發(fā)性糖尿病1.IDDM2. NIDDM3.營養(yǎng)不良型DM4.其他型糖尿病葡萄糖耐量異常妊娠糖尿病1979NIH,NDDGIGT1985WHO1997ADA1.type 1 diabetes2.type 2 diabetes3.其他特異型IGTIGT-非肥胖型-肥胖型-其它型1.IGT(葡萄糖耐量異常)(空腹葡萄糖異常)妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖尿病臨床分類的變遷糖化血色素HbA1C(%)空腹血漿葡萄糖

2、(mg/dL) 2hr75克OGTT(mg/dL)隨機血糖值(mg/dL)正常6100 140mg/dl進行 100 公克葡萄糖耐量試驗四項中有二項超過判定標準，就可診斷為 GDM空腹血糖95 mg/dl1hr后血糖180 mg/dl2hr后血糖155 mg/dl3hr后血糖140 mg/dl國際GDM控制標準空腹血糖95 mg/dl1hr后血糖140 mg/dl2hr后血糖120 mg/dl血糖控制(2015ADA)目標AC80-130 mg/dlPC1-2hr進食第一口起算160 mg/dlHbA1c 7.0 % 血壓 (2015ADA) 一般 140/90 mmHg 腎病變 130/80

3、 mmHg65歳以上150/90 mmHg血脂肪 LDL 100 mg/dl (CVD70) TCH160mg/dl TG 40 mg/dl 女:HDL 50 mg/dl控制血糖目標應(yīng)有個別化嚴重或常出現(xiàn)低血糖者，可能不適合嚴格控制血糖糖尿病營養(yǎng)治療目標食物代換DKA、HHSHbA1cSomogyi現(xiàn)象、黎明現(xiàn)象糖尿病藥物 種類、用法、作用時間、副作用.胰島素 種類、注射方式、作用時間、副作用營養(yǎng)師須具備知識含醣食物：乳品類、五谷根莖類、水果含1份碳水化合物的食物： -奶類：240cc鮮奶=3湯匙低脂奶粉=4湯匙全脂奶粉 -主食：1/4碗飯=半碗面=2湯匙麥片 -水果：半條香蕉=網(wǎng)球大小1顆=

4、8分滿水果量蔬菜：100g含5g碳水化合物，可忽略不計， 除非進食量很大食物代換您常聽到或被問到有糖尿病人. 甜的都不能吃 不能吃肉，只能吃菜 水果只能吃番石榴跟西紅柿 不可以吃稀飯?均衡飲食份量拿捏運動健身藥物控制 飲食之外DKA糖尿病酮酸血癥HHS高血糖高滲透壓非酮體性昏迷病因胰島素之極度缺欠胰島素缺欠病理機轉(zhuǎn)無法抑制脂肪酸之分解足夠抑制脂肪酸之分解 誘因停藥、并發(fā)癥血糖控制不良、并發(fā)癥臨床表現(xiàn)惡心嘔吐、意識障礙、呼吸深而大、脫水 意識減退(嗜睡.輕微錯亂 -極度脫水所導(dǎo)致)、并發(fā)癥癥狀診斷參考條件血糖BS 250-350 mg/dl血酸堿度pH 7.3碳酸氫離子HCO3- 600 mg/

5、dl 嚴重高血糖血酸堿度pH 7.3碳酸氫離子HCO3- 20 meq/L血清酮體1:2 ()血尿素氮BUN血滲透壓 320 mOsm/kg 正常285-295 脫水治療輸液 胰島素 鉀補充 碳酸氫補充輸液胰島素死亡率較低 (7%)較高 (20%)致死原因敗血性休克、呼吸窘迫癥、腦水腫敗血性休克、尿毒癥.HbA1C()mg/dl5976126715481839212102401126912298糖化血色素推估平均血糖值生長激素釋放造成清晨高血糖低血糖后飯前或夜間反彈高血糖監(jiān)測凌晨3點血糖，若低于70mg/dL ，視SomogyiSomogyi現(xiàn)象與黎明現(xiàn)象低血糖處理方式糖尿病并發(fā)癥飲食預(yù)防運動

6、注意事項糖尿病是否要用糖尿病專用配方奶GI、GL營養(yǎng)師須具備知識治療方式 食用或飲用1015公克的純葡萄糖或 含糖食物及飲料-血糖上升3045 mg/dl血糖值50 mg/dl 需補充2030公克的糖類任何時間血糖值 250300mg/dL暫不建議運動180200mg/dL不用補充180200mg/dL劇烈運動或持續(xù)1小時以上15g醣100180mg/dL15g醣(1份水果或主食)100180mg/dL劇烈運動或持續(xù)1小時以上2050g醣(需含蛋白質(zhì))如1杯牛奶100mg/dL運動緩和且時間30分鐘1015g醣100mg/dL運動量較大且時間較長2550g醣50g醣 在藥效最強期間避免運動(注

7、射完后23小時)運動時間長需每半個小時測一次血糖 (若不方便，需注意低血糖癥狀與攜帶含糖食物)運動前注射應(yīng)避開四肢運動前須測血糖100mg/dl 須先進食盡量避免不定期運動避免于餐前運動 (運動時間最好在餐后12小時)避免運動時低血糖高血脂原發(fā)型：基因缺陷或合并環(huán)境因素續(xù)發(fā)型： -糖尿病 -甲狀腺機能不足 -酒精中毒 -藥物 -肝功能異常 -腎病癥候群 高血脂癥病理分類高膽固醇血癥混合型高血脂癥高三酸甘油脂血癥TCH200TG200 且合并或HDL-C40TCH200且TG200高血脂癥分類單位：mg/dL油脂的分類-飽和油脂-單元不飽和油脂-多元不飽和油脂-反式脂肪酸CSI的食物膽固醇高的食

8、物血脂異常的治療-TLC 治療原則營養(yǎng)師須具備知識油脂的分類油脂分類舉例品項/可能的影響SFA 動物油脂、椰子油、奶精 減少攝取1%，平均可降TCH 2mg/dLPUFA-3 深海魚類、魚油補充劑、亞麻籽油 降低TG、增加LDL和HDLPUFA -6 玉米油、葵花油、大豆油 LDL-C、HDL-C都下降MUFA 橄欖油、芥花油、菜籽油、苦茶油 降低LDL-C，不影響HDL-CTSFA 烘焙制品、薯條、炸雞、瑪琪琳 增加LDL-C ，降低HDL-C考慮食物膽固醇及飽和脂肪酸含量，用來表示食物與心血管疾病的關(guān)系 與動脈粥狀硬化風(fēng)險相關(guān)(正比)高CSI 蛋黃、干酪、全脂奶、奶油、牛肉、 火腿、香腸、

9、培根、棕櫚油低CSI 低脂或無脂乳制品、雞肉、水煮鮪魚CSITLC (治療性生活型態(tài)改變)減少攝取飽和脂肪酸減少攝取膽固醇-飽和脂肪7%總熱量-總膽固醇200mg/dL 采用治療性膳食方法促進LDL下降(植物性stanols/sterol和可溶性纖維)-Plant stanols/sterols 2g/day-可溶性纖維1025g/day減重-調(diào)整熱量以維持理想體重或預(yù)防體重增加增加規(guī)律性運動-適度運動，至少每天消耗200kcal血脂異常治療多元不飽和脂肪酸10總熱量單元不飽和脂肪酸20總熱量總脂肪2535 總熱量(代謝癥候群者降低醣類至50 時，可增加總脂肪到35 ，種類應(yīng)為PUFA和MUF

10、A)醣類5060 總熱量(主要來自復(fù)合性醣類：全榖、水果、蔬菜)膳食纖維2030gday蛋白質(zhì)約15 總熱量TLC飲食營養(yǎng)素規(guī)范高血壓并非強調(diào)低油或低鈉適度油脂及鹽分(Na2300mg)Na2000mg選擇全榖根莖類 天天五蔬又五果選擇低脂乳品紅肉換成白肉吃堅果用好油主食2/3以上選用全谷類五份蔬菜及五份水果選用鉀豐富之水果易脹氣者可選用低乳糖或無乳糖之酸奶、優(yōu)格及其他乳品以豆制品及白肉為主蛋一天不超過半個每天一湯匙核果、種子選擇好油取代豬油、奶油少油炸及過多飽和脂肪脂食物其他疾病少量多餐高生理價的蛋白質(zhì)比率應(yīng)占一半以上睡前食用點心，避免空腹過久引起低血糖利用植物性蛋白質(zhì)替代部分動物性蛋白質(zhì)戒

11、酒避免過于粗糙、堅硬食物(食道靜脈曲張)腹水者減少鹽分攝取避免食用加工及發(fā)酵食品攝取含纖維質(zhì)多的食品，使排便順暢避免高普林的食物避免飲用久煮的湯汁補充充足的水分避免體重下降過快避免油膩的食物 戒酒、禁酒鵝肉、鷓鴣、豬、牛肝、豬腦、豬腎、豬舌、牛心，牛、羊胰臟，豬、牛肩胛肉，牛腿肉、雞翅、雞腿、雞胸肉、雞肝、雞胗、意大利香腸沙丁魚、鳀魚、鯡魚、鯖魚、竹莢魚、柴魚、鰹魚、鮪魚、飛魚、鯛魚、比目魚、香魚、秋刀魚、鱸魚、鮭魚、鯉魚、小魚干、蚌類、海扇貝、魚卵、蟹、文蛤、牡蠣、蛤蜊、蟹黃、干魷魚、花枝、龍蝦、草蝦、劍蝦、章魚納豆、肉汁、濃肉湯、雞精、酵母粉各種乳類及乳制品五谷根莖類各式水果大部分蔬菜蘆筍

12、、干豆類、扁豆、蘑菇、豌豆、菠菜、白花菜、 花椰菜、金針菇、木耳、干昆布、花生、醬油中間地帶豆腐雖屬于中普林類，但研究發(fā)現(xiàn)，適度攝取豆腐，產(chǎn)生的尿酸與身體可排除的尿酸相比，排出的量大于生成的量 適度攝取有助于尿酸排除 足夠熱量攝取適度蛋白質(zhì) (洗腎及未洗腎)礦物質(zhì)鈉礦物質(zhì)磷礦物質(zhì)鉀水分營養(yǎng)需求的滿足電解質(zhì)及體液平衡癌癥病人的營養(yǎng)評估疾病史營養(yǎng)史體位測量值生化檢驗值決定營養(yǎng)需求體位測量值體重、身高理想體重中臂環(huán)圍中臂肌肉環(huán)圍三頭肌皮脂厚度檢驗值TPALB(Total proteinalbumin)TransferrinPrealbumin RBP (Retinal Binding Protein

13、)Lymphocytes CHI (Creatinine-height index) TCHTG、BUNCr.、Na、K、P、WBC Nitrogen balance24hr UUN(urine urea nitrogen)飲食記錄24小時回憶法，詳細填寫每日飲食熱量需求計算公式1.計算理想體重(IBW)： 身高(公尺) x 身高(公尺) x 222.判斷病患體重屬于過輕、正常還是過重 正常 BMI18.524 過重 24BMI27 肥胖 BMI27熱量需求評估Harris-Benedict Equation TERBEEActivit Factor StressFactor StressFa

14、ctor(cancer) 1.2-1.4 WWeight(kg)，HHeight(cm)，AAge(y)熱量需求評估蛋白質(zhì)需求評估修復(fù) 傷口愈合及組織重建都需要胺基酸參與 蛋白質(zhì)需求：1.5-2.0 g/kg/day non-protein calorie / nitrogen ratio 100-120：1 維持 non-protein calorie / nitrogen ratio150：1熱量 改善肌肉組織,增加臟器蛋白質(zhì) 體重?zé)o嚴重減輕者:2535Kcal/kg 體重不足或同時接受化放療者:3550kcal/kg蛋白質(zhì) 脂肪 30%總熱量醣類 提供足夠的熱量以供蛋白質(zhì)利用 楊榮森:臨

15、床營養(yǎng)學(xué),臺北:時新出版, 民國94年,2328頁 營養(yǎng)支持蛋白質(zhì):18%20%總熱量脂肪: 4550% 總熱量 (腫瘤細胞缺乏分解游離脂肪酸和酮體的酵素) 碳水化合物: low (glucose是腫瘤細胞主要代謝物質(zhì)):The challeng of Cancer CACHEXIA,2004(30)營養(yǎng)支持病人有選擇營養(yǎng)支持與否的權(quán)利提供適當?shù)纳钯|(zhì)量及最少的并發(fā)癥使胃腸道阻塞及無法經(jīng)口攝取病患，不致因無法經(jīng)口或管灌引起營養(yǎng)不良各種營養(yǎng)支持療法均應(yīng)提供給病人，并應(yīng)讓病人有選擇與否的權(quán)力即使是已到了疾病的末期，在他們剩余的人生中仍然應(yīng)獲得其應(yīng)有的生活質(zhì)量。Nutrition in Clinic

16、al Practice 1999; 14:p36-37不應(yīng)該有病人是被允許因營養(yǎng)不良而死的只要個案同意，且dying phase尚未開始，則給予腸道營養(yǎng)以減輕體重下降(C)多數(shù)個案僅需少量水分減輕口渴及饑餓(B)少量水分可能也有助于避免脫水導(dǎo)致的意識不清(B)末期個案，特殊的營養(yǎng)治療是不需要的(E)2012實用重癥營養(yǎng)治療手冊癌末患者如何營養(yǎng)支持藥物查詢方式縮寫意義縮寫意義QD每天一次,早飯后使用ST立刻使用QDAC每天一次,早飯前使用PRN必要時使用BID每天兩次,早晚飯后使用QXH每X小時使用一次TID每天三次,三餐飯后使用QOD每兩天使用一次TIDCC每天三次,三餐隨餐使用BIW每周使用二次QN每天晚飯后使用TIW每周使用三次HS每晚睡前使用QID每天四次,三餐飯后及睡前使用誰需要管灌飲食無法吃口腔潰瘍腫瘤GI bleeding手術(shù)前需禁食其他吃不夠燒傷壓瘡開放性傷口感染性傷口創(chuàng)傷敗血癥發(fā)炎疾病其他管灌飲食的型態(tài)攪拌管灌食 (Blenderized diet) 聚合配方(Polymeric form