蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷病因和治療

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷、病因和治療2021/4/261 蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH) ,約85%為腦動(dòng)脈瘤破裂所致,雖僅占所有卒中的3% ,但占卒中死亡的5%和因卒中減壽的1/4 以上。在20世紀(jì),從能在生前認(rèn)定這種疾病以來(lái), SAH 的診斷和治療取得了很大進(jìn)步2021/4/262SAH的流行病學(xué)2021/4/263在過(guò)去30 年里，SAH 的發(fā)病率維持穩(wěn)定。在一項(xiàng)匯總分析中，總的發(fā)病率為10.5/ 10 萬(wàn)人年SAH 患者的平均年齡明顯低于其他類(lèi)型的卒中，5060 歲時(shí)達(dá)到高峰性別、種族和地區(qū)對(duì)SAH 的發(fā)病率有明顯的影響。女性的危險(xiǎn)性是男性的1.6 倍, 黑人是白人的2.1 倍，尤以芬蘭和日本為

2、高2021/4/264SAH的危險(xiǎn)因素家族性特異性遺傳性結(jié)締組織病吸煙高血壓過(guò)量飲酒口服避孕藥激素替代療法或血漿膽固醇水平增高的危險(xiǎn)性尚不清楚2021/4/265家族性一個(gè)重要且不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素是家族對(duì)SAH 的易感性5%20%的SAH患者有陽(yáng)性家族史。SAH 患者的一級(jí)親屬罹患相同疾病的危險(xiǎn)性增高26 倍,二級(jí)親屬SAH 的發(fā)病率與普通人群相近2021/4/266特異性遺傳性結(jié)締組織病常染色體顯性遺傳多囊腎病Ehlers-Danlos病IV型神經(jīng)纖維瘤病1型Marfan綜合征2021/4/267SAH的結(jié)局病死率為32%67% ,加權(quán)平均數(shù)為51%。在出血后存活的患者中,約1/3需依賴(lài)他人

3、生活恢復(fù)到能獨(dú)立生活并不意味著結(jié)局良好，大部分患者生活質(zhì)量明顯下降2021/4/268SAH的診斷2021/4/269SAH的臨床特征SAH 的臨床標(biāo)志是突發(fā)劇烈頭痛，典型病例從動(dòng)脈瘤破裂到頭痛出現(xiàn)僅需數(shù)秒，但是難與良性突發(fā)性頭痛鑒別頸強(qiáng)是SAH 的常見(jiàn)體征,但其形成需數(shù)小時(shí)，如果患者處于深昏迷狀態(tài),也不會(huì)出現(xiàn)頸強(qiáng)玻璃體下出血需行眼底鏡檢查,在到達(dá)醫(yī)院時(shí)仍存活的患者中至少約17 %有玻璃體下出血2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/112022

4、/7/112022/7/117/11/2022 10:47:57 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/112022/7/112022/7/11Jul-2211-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/117/11/202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 20222022/7/112022/7/112022/7/1115、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7

5、/112022/7/112022/7/117/11/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/112022/7/1111 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/11SAH的臨床特征近一半的患者有長(zhǎng)達(dá)1 h 以上的昏迷期約1/ 3 的患者在頭痛的同時(shí)或頭痛后立即出現(xiàn)局灶性體征約6%16%的患者在動(dòng)脈瘤性SAH 發(fā)病時(shí)有癲癇發(fā)作1%2%的SAH 患者表現(xiàn)為早期精神錯(cuò)亂,大多數(shù)無(wú)突發(fā)頭痛史2021/4/2612SAH的臨床線(xiàn)索-既往史硬膜動(dòng)靜脈畸形:既往有頭部外傷,特別是有顱骨骨折史的患者膿毒性

6、動(dòng)脈瘤:膿毒性動(dòng)脈瘤引起的SAH是心臟瓣膜病的感染性心內(nèi)膜炎患者的罕見(jiàn)臨床表現(xiàn),出血前數(shù)天或數(shù)周有不適者應(yīng)考慮這一診斷,出血位于腦凸面者更應(yīng)考慮脊髓AVM或動(dòng)靜脈瘺:發(fā)自下頸部的疼痛(上頸部疼痛也常見(jiàn)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂) ,或肩胛骨間突發(fā)刺痛(劍刺樣) ,無(wú)論是否伴有向上臂的放射,都提示脊髓AVM 或動(dòng)靜脈瘺是SAH的病因椎動(dòng)脈夾層分離:即使頭痛前的輕微頸部外傷或突發(fā)的頭部異常運(yùn)動(dòng)史也可能是SAH的病因椎動(dòng)脈夾層分離的診斷線(xiàn)索2021/4/2613SAH的臨床線(xiàn)索-體檢單眼盲：前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：后交通動(dòng)脈起始處頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈分叉處或小腦上動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤外展神經(jīng)麻痹：非特異性高

7、顱壓后組顱神經(jīng)麻痹：椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈夾層分離2021/4/2614SAH的臨床線(xiàn)索-CTCT是第一線(xiàn)檢查在廣泛腦水腫時(shí)，CT可能出現(xiàn)假陽(yáng)性：廣泛的腦水腫可引起蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)靜脈淤血, 酷似SAH少量出血容易被忽略約有2的假陰性率2021/4/2615CT示左側(cè)側(cè)腦室后角血液沉積是SAH唯一的征象2021/4/2616SAH的臨床線(xiàn)索-MRFLAIR 技術(shù)的MRI顯示急性期SAH與CT同樣可靠對(duì)出血數(shù)天后(直到40d)的患者,在顯示滲出血液方面MRI優(yōu)于CT。從而使MRI成為確定CT掃描陰性而腰穿陽(yáng)性患者出血部位的惟一方法2021/4/2617SAH的臨床線(xiàn)索腰穿從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時(shí)間至少要

8、6 h,最好在12h后進(jìn)行，方可鑒別SAH與誤穿“三管試驗(yàn)”(連續(xù)3管CSF內(nèi)紅細(xì)胞遞減) 是不可靠的。應(yīng)立即將含血液的CSF離心,否則會(huì)在體外形成氧合血紅蛋白。如果上清液清亮,標(biāo)本應(yīng)貯存在黑暗處,直到分光光度測(cè)定法證實(shí)無(wú)血色素為止2021/4/2618SAH的病因2021/4/2619顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤在所有進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的自發(fā)性出血中, 約85%起因于腦底囊性動(dòng)脈瘤破裂目前動(dòng)脈瘤形成機(jī)制并不明了先天和獲得性病因2021/4/2620病因分類(lèi)先天性(發(fā)育性)動(dòng)脈瘤（通常稱(chēng)囊性動(dòng)脈瘤或漿果樣動(dòng)脈瘤）感染性動(dòng)脈瘤外傷性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈硬化擴(kuò)張性動(dòng)脈瘤剝離性動(dòng)脈瘤(壁間動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤）2021/4/26

9、21形態(tài)分類(lèi)囊性或漿果樣動(dòng)脈瘤(99%)先天性后天退行性改變?cè)虿幻餮装Y梅毒性外傷性?shī)A層性梭形動(dòng)脈瘤(動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤、蛇形動(dòng)脈瘤）（1）另外還有按大小和部位分類(lèi)2021/4/2622動(dòng)脈瘤的部位多發(fā)身于腦動(dòng)脈近側(cè)的大動(dòng)脈(92.2%)，少數(shù)發(fā)生于動(dòng)脈的周?chē)?7.8%)動(dòng)脈瘤常見(jiàn)位置見(jiàn)圖2021/4/26232021/4/2624動(dòng)脈瘤自然史破裂動(dòng)脈瘤7當(dāng)即死亡出血后第1周再出血率10、第2周12、第3周6.9、第4周8.2、以后銳減SAH3個(gè)月內(nèi)死亡率81，44是因再出血出血后24小時(shí)再出血率最高為4.1%未破裂動(dòng)脈瘤10年內(nèi)1/4長(zhǎng)大或出血年出血率1%2.2%處理有爭(zhēng)議2021/4/26

10、25動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素年齡偏大動(dòng)脈瘤的大小和部位既往發(fā)生過(guò)由于動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的SAH（危險(xiǎn)因素增加11倍）動(dòng)脈瘤家族史高血壓吸煙（增加11倍）中到大量飲酒使用可卡因身材瘦長(zhǎng)懷孕（20%以上在懷孕和產(chǎn)后的早期破裂）2021/4/2626動(dòng)脈瘤的檢查和診斷腰椎穿刺-有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)。只有在無(wú)條件做CT而病情允許的情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時(shí)才考慮進(jìn)行。 首要的原則是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時(shí)間至少要6 h，最好在12 h后進(jìn)行。SAH的直接證據(jù)現(xiàn)僅用于有警兆癥狀而CT陰性癥狀出現(xiàn)6-12小時(shí)以上病人2021/4/2627動(dòng)脈瘤的檢查和診斷CT、CTA-CTA 的敏感性(與血管造

11、影相比) 為85%98% , 據(jù)臨床評(píng)測(cè)，CTA 評(píng)判效果優(yōu)于或等于常規(guī)血管造影診斷SAH、判斷大體位置診斷動(dòng)脈瘤（5mm)及載瘤動(dòng)脈靜脈增強(qiáng)檢查危險(xiǎn)：對(duì)比劑過(guò)敏；腎功能不全，脫水和糖尿病等。2021/4/2628動(dòng)脈瘤的檢查和診斷MRI、MRA- MRA 安全,但不太適合用于急性期,因?yàn)樵诩毙云诨颊咴陝?dòng)或需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。對(duì)直徑3-15mm的動(dòng)脈瘤檢出率可達(dá)84%-100%，但顯示動(dòng)脈瘤頸部和穿通支動(dòng)脈不如DSA；對(duì)發(fā)現(xiàn)血管畸形很有幫助，但因其空間分辨率較差，遠(yuǎn)不能取代。最近研究表明，每例患者至少發(fā)現(xiàn)1個(gè)動(dòng)脈瘤的敏感性為69%100%，而檢測(cè)所有動(dòng)脈瘤的敏感性為70%97%，特異性為75%100

12、%。 SAH1周后MAI優(yōu)于CTMRA可發(fā)現(xiàn)3mm的動(dòng)脈瘤2021/4/2629動(dòng)脈瘤的檢查和診斷DSA-金標(biāo)準(zhǔn)是常規(guī)血管造影,但這一方法費(fèi)時(shí)且有害：6h內(nèi)的破裂率為5%應(yīng)全腦血管造影有假陰性技術(shù)原因，如傾斜投射不充分。 血管痙攣引起的血管變窄。動(dòng)脈瘤頸或整個(gè)囊血栓形成。 鄰近血腫的壓迫可使動(dòng)脈瘤閉塞也可妨 礙其顯影，特別是前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤。 動(dòng)脈瘤太小，在破裂時(shí)被破壞。2周后行第2次動(dòng)脈造影的指征：發(fā)現(xiàn)血管痙攣；首次CT掃描顯示動(dòng)脈瘤樣出血者；蛛網(wǎng)膜下腔出血較少或較多，尤其是在SAH后4天內(nèi)CT掃描發(fā)現(xiàn)大腦縱裂額葉底部大量出血時(shí)SAH3天內(nèi)造影并發(fā)癥最少，盡量避免6h內(nèi)造影2021/4/2

13、630CT示大腦縱裂前部有少量血液,右側(cè)后角有血液沉積,同一患者的CTA示前交通動(dòng)脈有一小動(dòng)脈瘤2021/4/26312021/4/2632上圖:典型的中腦周?chē)鲅?。出血中心位于腳間池,出血蔓延至雙側(cè)環(huán)池和大腦外側(cè)裂的基底部,但未蔓延至大腦外側(cè)裂外側(cè)部或大腦縱裂前部;血管造影示右側(cè)基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈均無(wú)動(dòng)脈瘤,左側(cè)椎動(dòng)脈也正常( 未顯示) 下圖:出血中心位于腳間池,并蔓延至大腦外側(cè)裂外側(cè)部和大腦縱裂前部;CTA示基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤2021/4/2633椎動(dòng)脈夾層分離引起的SAH。入院當(dāng)天CT血管造影示左側(cè)椎動(dòng)脈不均勻狹窄,1 周后動(dòng)脈內(nèi)血管造影示右側(cè)椎動(dòng)脈注射造影劑后逆行灌注缺如( 左下圖) 和左

14、側(cè)椎動(dòng)脈注射造影劑后串珠征( 中下和右下圖)2021/4/2634左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)靜脈畸形引起的SAH2021/4/2635硬膜動(dòng)靜脈畸形患者的SAH除硬膜動(dòng)靜脈畸形外,未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤2021/4/2636感染性心內(nèi)膜炎引起的多發(fā)性膿毒性動(dòng)脈瘤患者的SAH和腦出血2021/4/2637不明原因的SAH如果血管造影陰性,注意最初CT掃描上出血的模式至關(guān)重要。如果出血呈中腦周?chē)鲅?則可明確診斷為非動(dòng)脈瘤性出血,如無(wú)再出血不必重復(fù)檢查,結(jié)局往往良好對(duì)CT上考慮為動(dòng)脈瘤性SAH的患者，如首次造影陰性，可考慮在幾個(gè)月后復(fù)查，但對(duì)復(fù)查陰性的患者再行第三次復(fù)查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的機(jī)會(huì)已相當(dāng)小2021/4/2638動(dòng)

15、脈瘤性SAH患者預(yù)后早期評(píng)價(jià)2021/4/2639與預(yù)后關(guān)系最為密切的基線(xiàn)變量入院時(shí)患者的神經(jīng)功能狀況年齡首次CT 掃描顯示的蛛網(wǎng)膜下腔出血量在這3 個(gè)預(yù)后預(yù)測(cè)因素中,患者入院時(shí)的神經(jīng)功能狀況,尤其是意識(shí)水平是最重要的決定因素2021/4/26402021/4/2641動(dòng)脈瘤性SAH分級(jí) （hunt和Hess)級(jí) 無(wú)癥狀，或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直級(jí) 中、重度頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直、除有腦神經(jīng)癥狀外無(wú)其他神經(jīng)癥狀級(jí) 嗜睡，或有局灶性神經(jīng)功能障礙級(jí) 昏迷，偏癱，可有去腦強(qiáng)直和自主神經(jīng)功能紊亂級(jí) 深昏迷，去腦強(qiáng)直，垂危狀態(tài)2021/4/2642入院時(shí)臨床狀況較差的原因2021/4/2643早期再出血因首次出血

16、入院后數(shù)小時(shí)內(nèi),高達(dá)15 %的患者臨床狀況出現(xiàn)突然惡化,提示再出血再出血患者如發(fā)生呼吸停止是否應(yīng)予復(fù)蘇和人工通氣是很實(shí)際的問(wèn)題。復(fù)蘇后數(shù)小時(shí)內(nèi),患者能否存活,腦干功能障礙是否持續(xù)存在通常已很清楚2021/4/2644急性腦積水出血24 h 內(nèi)發(fā)生的漸進(jìn)性意識(shí)變差,有時(shí)伴有瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍和兩眼向下偏斜,是急性腦積水的明確特征雖然一些患者可在最初24 小時(shí)內(nèi)自行緩解,但診斷一經(jīng)CT 證實(shí),應(yīng)是早期腦室引流的指征。2021/4/2645腦內(nèi)血腫及腦室內(nèi)積血高達(dá)30 %的動(dòng)脈瘤破裂患者發(fā)生腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫或（及）腦室內(nèi)積血，這些患者的一般預(yù)后較單純蛛網(wǎng)膜下腔積血的患者要差應(yīng)認(rèn)真考慮立即清除血腫或腦室引流

17、，同時(shí)爭(zhēng)取在術(shù)中夾閉（填塞）動(dòng)脈瘤，防止再出血2021/4/2646急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫通常與再發(fā)性動(dòng)脈瘤破裂有關(guān),但也能與首次出血一并發(fā)生,可危及生命,此時(shí)也需要立即清除2021/4/2647全腦缺血最可能的解釋是由于出血時(shí)顱內(nèi)壓升高動(dòng)脈壓水平長(zhǎng)達(dá)數(shù)分鐘,導(dǎo)致了長(zhǎng)時(shí)間的全腦缺血。這顯然不同于遲發(fā)性缺血,遲發(fā)性缺血為局灶性或多灶性尸檢證據(jù)和再發(fā)性動(dòng)脈瘤性出血時(shí)的顱內(nèi)壓或經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)的確提示,存在這種即時(shí)的和潛在的致死性腦循環(huán)停止2021/4/2648再出血的預(yù)防2021/4/2649再出血的發(fā)生第1 天存活的患者隨后4 周再出血的危險(xiǎn)性大致相當(dāng),然而在第3 周的早些時(shí)候可能會(huì)出現(xiàn)

18、第2 個(gè)高峰4 周內(nèi)未經(jīng)內(nèi)、外科治療的患者再出血的危險(xiǎn)性為35 %40 %，出血后4 周到6 個(gè)月,再出血的危險(xiǎn)性從開(kāi)始時(shí)每天1%2%逐漸降至恒定的每年約3 %2021/4/2650再出血發(fā)生的機(jī)制SAH首次出血后7-14d內(nèi)纖溶酶的活性增高，而此時(shí)破裂口處動(dòng)脈管壁的修復(fù)尚未完成；動(dòng)脈瘤的反復(fù)破裂出血及滲血所致，特別是合并高血壓的SAH患者，如果血壓控制不良則高血壓成為再出血的誘因。2021/4/2651再出血發(fā)生的誘因劇烈頭痛，休息不好，焦慮癥狀，血壓波動(dòng)；過(guò)早下床活動(dòng)；用力排便及咳嗽時(shí)。另外，血小板/凝血酶-抗凝血酶2021/4/2652再出血的危險(xiǎn)因素最重要的為入院時(shí)意識(shí)水平，昏迷病人最

19、危險(xiǎn)。 ICP和臨床級(jí)別，首次嚴(yán)重的SAH往往通過(guò)ICP增高而止血，這時(shí)ICP往往在舒張壓水平，允許血小板聚集并通過(guò)減少穿膜壓力梯度而止血。動(dòng)脈瘤的大小，大動(dòng)脈瘤為潛在危險(xiǎn)。年齡較大。女性。 SBP大于170mmHg 。2021/4/2653抗纖溶藥預(yù)防再出血的內(nèi)科治療還不太成功,抗纖溶藥治療雖能降低再出血率,但不能改善總體結(jié)局用鈣拮抗劑和血容量正常的方法可最大限度地避免缺血。氨甲環(huán)酸可使再出血發(fā)生率顯著下降,但主要由于腦缺血, 兩組間總的結(jié)局并無(wú)差異2021/4/2654動(dòng)脈瘤的手術(shù)夾閉數(shù)十年來(lái),手術(shù)清除動(dòng)脈瘤一直是治療的主要手段。由于早期手術(shù)存在許多并發(fā)癥,直到80 年代這種手術(shù)還要推遲到

20、第1012 天進(jìn)行。但目前,許多神經(jīng)外科醫(yī)生已采用早期,如首次出血后3 d 內(nèi)夾閉動(dòng)脈瘤的方法。主要原理是最大限度地防止再出血，但與晚期手術(shù)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異美國(guó)的研究發(fā)現(xiàn),首次出血后710 d手術(shù)的患者結(jié)局最差。這一時(shí)期與腦缺血和腦血管痙攣的高峰期一致2021/4/2655血管內(nèi)治療由于尚不清楚手術(shù)夾閉或血管內(nèi)彈簧圈栓塞哪一種應(yīng)該是首選的治療方法,故急需對(duì)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)第1 項(xiàng)此類(lèi)研究盡管樣本較小(109 例) ,但發(fā)現(xiàn)手術(shù)組與血管內(nèi)治療組在3 個(gè)月時(shí)的結(jié)局沒(méi)有差異2021/4/2656繼發(fā)性腦缺血的預(yù)防2021/4/2657繼發(fā)性腦缺血的發(fā)生1/3以上動(dòng)脈瘤性SAH 的患者發(fā)生遲發(fā)性腦

21、缺血,且主要發(fā)生于第1或第2周SAH后繼發(fā)性腦缺血的病理機(jī)制仍未能闡明。一般認(rèn)為,出血后至今未確認(rèn)的因子釋放到蛛網(wǎng)膜下腔,引起血管收縮,進(jìn)而導(dǎo)致繼發(fā)性缺血不僅蛛網(wǎng)膜下腔積血本身,而且尤其是與其他因素,如血液來(lái)源共同決定了是否及在何處會(huì)發(fā)生繼發(fā)性缺血。2021/4/2658血壓的管理SAH 患者的高血壓治療是一個(gè)難題,特別是當(dāng)血壓升高超過(guò)200/110 mmHg時(shí)。對(duì)血壓積極的沖擊治療必然會(huì)使自動(dòng)調(diào)節(jié)喪失區(qū)有一定的缺血危險(xiǎn)抗高血壓治療的患者與血壓正常的對(duì)照者。治療組再出血率低于對(duì)照組,但腦梗死的發(fā)生率卻高于對(duì)照組2021/4/2659血壓的管理SAH后的高血壓至少在一定程度上是一種代償現(xiàn)象,不應(yīng)

22、予以干預(yù)。與之相一致,進(jìn)一步的觀察研究提示,避免應(yīng)用抗高血壓藥的同時(shí)增加液體攝入可能會(huì)降低腦梗死的危險(xiǎn)性理性的態(tài)度是不要治療動(dòng)脈瘤破裂后的高血壓。雖然這一忠告的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)較少,但傾向于支持避免應(yīng)用抗高血壓藥2021/4/2660血壓的管理對(duì)血壓極度升高和根據(jù)臨床體征(如新發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜病、心力衰竭等)或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)(如胸片有左室衰竭征象、伴有肌酐水平迅速升高的蛋白尿或少尿)診斷為終末器官功能迅速進(jìn)行性惡化的患者,似保留抗高血壓藥為佳2021/4/2661液體平衡和電解質(zhì)SAH 時(shí)的液體管理對(duì)防止血容量下降很重要預(yù)防低鈉血癥似乎是合理的。建議每天給予生理鹽水2.53.5L ,除非有即將發(fā)生心衰征象

23、的禁忌。然而,一些患者每天需要攝取液體46L(某些患者則需多達(dá)10 L)以平衡從尿中和隱性丟失(通過(guò)出汗和呼出的氣體)的水分2021/4/2662液體平衡和電解質(zhì)通過(guò)記錄中心靜脈壓(直接測(cè)量值應(yīng)為8mmHg)或肺動(dòng)脈楔壓(應(yīng)維持在7mmHg) 來(lái)指導(dǎo)液體需求但經(jīng)常計(jì)算液體平衡(每天4次,直到約第10天為止)是評(píng)估應(yīng)給予多少液體量的主要方法。無(wú)論何種原因引起的發(fā)熱,患者均應(yīng)適當(dāng)增加液體的攝入2021/4/2663鈣拮抗劑應(yīng)用鈣拮抗劑預(yù)防或治療繼發(fā)性缺血的原理是,這些藥物能通過(guò)阻止血管平滑肌細(xì)胞鈣內(nèi)流來(lái)降低血管痙攣頻度已有尼莫地平、尼卡地平和AT877等3種鈣拮抗劑進(jìn)行了臨床試驗(yàn)2021/4/26

24、64鈣拮抗劑尼莫地平可改善SAH 患者的結(jié)局,但其是否通過(guò)神經(jīng)保護(hù)或降低血管痙攣的頻度,或兩種機(jī)制共同起作用還不清楚尼卡地平和AT877 的確能降低血管痙攣的頻度,但對(duì)總體結(jié)局的影響仍未能證實(shí),這再次強(qiáng)調(diào)了血管痙攣與結(jié)局的相關(guān)性不強(qiáng)2021/4/2665鈣拮抗劑以外的神經(jīng)保護(hù)藥梯利拉扎(tirilazad)已在4 宗共3500例患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)行過(guò)研究。這種藥物屬于21氨基類(lèi)固醇類(lèi),可抑制鐵依賴(lài)性脂質(zhì)過(guò)氧化。其對(duì)總體結(jié)局惟一有益的作用見(jiàn)于一項(xiàng)單項(xiàng)臨床試驗(yàn)的單個(gè)亞組2021/4/2666鈣拮抗劑以外的神經(jīng)保護(hù)藥種羥自由基清除劑N - propylenedinicotinamide 的單項(xiàng)試

25、驗(yàn)表明,這一藥物可降低SAH后遲發(fā)性腦缺血,但不能改善3個(gè)月時(shí)較差的結(jié)局依布硒啉(ebselen),一種通過(guò)谷光甘肽過(guò)氧化物酶樣作用具有抗氧化活性的有機(jī)硒化合物,試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)了相反的作用,它能使SAH 后3個(gè)月時(shí)的結(jié)局改善,卻不能使遲發(fā)性缺血的頻度有任何下降2021/4/2667阿司匹林和其他抗血小板藥物對(duì)SAH 后頭4天存活的242例患者的一項(xiàng)回顧性分析表明,出血前應(yīng)用過(guò)水楊酸鹽的患者(詢(xún)問(wèn)病史和尿檢)無(wú)論有無(wú)永久神經(jīng)功能缺損,其遲發(fā)性腦缺血的危險(xiǎn)性顯著下降早期手術(shù)后的患者中進(jìn)行的阿司匹林試驗(yàn)性研究表明,這種治療是可行的并且可能是安全的2021/4/2668阿司匹林和其他抗血小板藥物除阿司匹林

26、以外的4 種抗血小板藥已分別在SAH 患者中進(jìn)行過(guò)試驗(yàn)：潘生丁、血栓素A2 合成酶抑制劑尼唑苯酮和cataclot、實(shí)驗(yàn)性抗血小板藥OKY246較差結(jié)局的發(fā)生率在經(jīng)抗血小板藥治療的患者和對(duì)照組中無(wú)顯著差異2021/4/2669遲發(fā)性腦缺血的治療盡管還缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù),高容量、血液稀釋和誘導(dǎo)高血壓治療,即所謂3H療法已廣泛應(yīng)用于臨床升高動(dòng)脈壓和血容量的危險(xiǎn)包括未夾閉動(dòng)脈瘤的再出血、腦水腫加重或梗死區(qū)的出血性轉(zhuǎn)化、心肌梗死和充血性心力衰竭2021/4/2670遲發(fā)性腦缺血的治療僅幾個(gè)中心嘗試過(guò)血管內(nèi)治療SAH后有癥狀血管痙攣，這種治療也能促發(fā)再出血，過(guò)度灌注損傷也有報(bào)道?？紤]到其危險(xiǎn)性、高費(fèi)用和缺

27、乏對(duì)照試驗(yàn),經(jīng)腔血管成形術(shù)目前應(yīng)視為一種嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)性方法一些未設(shè)對(duì)照組的報(bào)道表明,在超選擇性插管后動(dòng)脈內(nèi)灌注罌粟堿同樣可改善缺血性神經(jīng)功能缺損,然而,并不是所有的結(jié)果都是陽(yáng)性的2021/4/2671其他預(yù)防遲發(fā)性腦缺血的方法小規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)在動(dòng)脈瘤性SAH患者中進(jìn)行了預(yù)防性擴(kuò)容。在其中一項(xiàng)僅30 例患者的試驗(yàn)中,這種治療始于手術(shù)前,缺血發(fā)作的發(fā)生率顯著下降,但未說(shuō)明對(duì)遠(yuǎn)期結(jié)局的影響降鈣素基因相關(guān)肽是一種較強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑,但在一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)中卻發(fā)現(xiàn)此藥無(wú)效有人主張行預(yù)防性腔內(nèi)球囊血管成形術(shù),但尚無(wú)對(duì)照試驗(yàn)支持這一觀點(diǎn)2021/4/2672顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療2021/4/2673動(dòng)脈瘤治療方法外科手

28、術(shù)治療能看清動(dòng)脈瘤及有關(guān)血管解剖，閉塞率高，效果穩(wěn)定而持久，可清除血腫。但有破裂出血可能，需行開(kāi)顱術(shù)，有一定損傷，現(xiàn)在神經(jīng)顯微技術(shù)和麻醉的發(fā)展使手術(shù)危險(xiǎn)性越來(lái)越小血管內(nèi)介入治療對(duì)動(dòng)脈瘤周?chē)脱苡绊懶?，不開(kāi)顱，適用于高危病人和手術(shù)困難病人。隨著栓塞材料及技術(shù)的發(fā)展適應(yīng)證越來(lái)越寬大型動(dòng)脈瘤的閉塞率低、費(fèi)用高，遠(yuǎn)期效果待觀察2021/4/2674動(dòng)脈瘤治療方法的選擇 手術(shù)：前循環(huán)區(qū)域栓塞：后循環(huán)區(qū)域 虹吸部 減壓血管內(nèi)支架：顱外段 頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈2021/4/2675手術(shù)時(shí)機(jī)及方法的選擇 影響因素再出血的危險(xiǎn)性腦血管痙攣的威脅和對(duì)手術(shù)的影響病人的臨床狀態(tài)SAH的積血量、是否伴有較大腦內(nèi)血腫病人年齡

29、和全身狀態(tài)動(dòng)脈瘤的部位和大小腦腫脹和顯露困難手術(shù)對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響醫(yī)生處理動(dòng)脈瘤的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)病人轉(zhuǎn)送到神經(jīng)外科的時(shí)間綜合上述因素選擇治療方法和時(shí)機(jī)2021/4/2676手術(shù)時(shí)機(jī)的觀點(diǎn)早期手術(shù)(03天)防止動(dòng)脈瘤再出血 清除積血、積極行3H療法防止或減輕腦血管痙攣早期手術(shù)時(shí)腦腫脹并不妨礙手術(shù)，不增加動(dòng)脈瘤破裂機(jī)會(huì)延期手術(shù)（810天以后）手術(shù)較早期容易，手術(shù)死亡率和致殘率低而抵消再出血的機(jī)會(huì)早期手術(shù)動(dòng)脈瘤破裂率高中期手術(shù)（47天）血管痙攣高峰，失去早期手術(shù)優(yōu)點(diǎn)又不具備晚期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)意識(shí)清楚的病人()何時(shí)手術(shù)效果均好,應(yīng)早期手術(shù)2021/4/2677手術(shù)前處理積極準(zhǔn)備進(jìn)行外科處理包括介入栓塞延期手術(shù)應(yīng)積極內(nèi)科處理臥床、鎮(zhèn)靜、軟化大便、嚴(yán)密觀察控制血壓防止抽搐防止應(yīng)激性消化道出血腦室引流防止再出血 6氨基己酸、止血環(huán)酸維持水和電解質(zhì)平衡 防治 腦鹽耗綜合征防治延遲性缺血性神經(jīng)障礙 鈣離子拮抗劑 自由基清除劑加強(qiáng)護(hù)理2021/4/2678手術(shù)后處理麻醉蘇醒的觀察顱內(nèi)高壓的處理腦脊液引流脫水和利尿激素頭位 抬高30度防止腦血管痙攣營(yíng)養(yǎng)支持防止并發(fā)癥防止感染2021/4/2679手術(shù)入路筋膜間翼點(diǎn)開(kāi)顱術(shù)(Yasargil)前交通動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤、后交通動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈分叉動(dòng)脈瘤及多發(fā)動(dòng)脈瘤中線(xiàn)旁前額開(kāi)顱術(shù)胼胝體部動(dòng)脈瘤顳部開(kāi)顱術(shù)基