主動脈瘤影像學(xué)診斷及介入治療（63頁）講座

1、煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！2021/8/121主動脈瘤影像學(xué)診斷及介入治療2021/8/122主動脈瘤影像學(xué)診斷動脈瘤分型1.真性動脈瘤2.假性3.夾層血腫2021/8/123主動脈瘤影像學(xué)診斷真性動脈瘤分型(1).囊狀動脈瘤:一側(cè)膨凸,有瘤體及瘤頸(2).梭形動脈瘤:周壁膨凸,有入口和出口(3).梭-囊狀動脈瘤(混合型動脈瘤):2021/8/124主動脈瘤影像學(xué)診斷夾層血腫分型Debackey分型型:破口位于升主動脈,病變累及升、降或腹主動脈型：破口位于升主動脈,病變僅累及升主動脈型：破口位于鎖骨下動脈以遠(yuǎn)2021/

2、8/125主動脈瘤影像學(xué)診斷夾層血腫分型Stanford分型： A型：夾層累及升主動脈,相當(dāng)于Debakey型和型B型：夾層同時累及胸腹主動脈,相當(dāng)于Debakey型。 2021/8/126主動脈瘤影像學(xué)診斷病因真性動脈瘤:動脈粥樣硬化、結(jié)締組織的先天薄弱、囊性中膜壞死及感染；假性動脈瘤：外傷、醫(yī)源性、感染性、動脈硬化；夾層血腫：血管壁的原發(fā)性或繼發(fā)性薄弱改變，常見于馬凡綜合征、囊性中膜壞死、高血壓或動脈硬化，少見于醫(yī)源性操作（導(dǎo)管造影或介入）和外傷。2021/8/127主動脈瘤影像學(xué)診斷不同病因主動脈瘤動脈粥樣硬化性主動脈瘤 好發(fā)于腹主動脈，其次為弓降主動脈。瘤壁鈣化常見，常見粥樣硬化性管腔

3、迂曲、延長基礎(chǔ)形成動脈瘤。多見于老年，男多于女。2021/8/128主動脈瘤影像學(xué)診斷不同病因主動脈瘤感染性主動脈瘤 各種感染所致的動脈瘤，多為假性動脈 瘤，常見較小的瘤口和內(nèi)腔，伴有大量的附壁血栓。2021/8/129主動脈瘤影像學(xué)診斷不同病因主動脈瘤先天性動脈瘤 好發(fā)于主動脈弓降部或降主動脈瘤腔光滑，瘤壁較薄，可見潛在皺襞，無附壁血栓。2021/8/1210主動脈瘤影像學(xué)診斷不同病因主動脈瘤創(chuàng)傷性主動脈瘤 多見于胸部的非穿通傷。主動脈弓降部及升主動脈根部為其好發(fā)部位，多為假性動脈瘤，一般破口較大，并有大量附壁血栓。2021/8/12119、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7

4、/112022/7/11Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/112022/7/112022/7/117/11/2022 10:48:30 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/112022/7/112022/7/11Jul-2211-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/117/11/202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月

5、20222022/7/112022/7/112022/7/1115、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/112022/7/112022/7/117/11/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/112022/7/1111 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/112021/8/1212主動脈瘤影像學(xué)診斷不同病因主動脈瘤馬凡綜合癥 馬凡綜合癥主動脈瘤主要累及竇部、竇部和主動脈根部以及竇部和整個升主動脈。以竇和近心段升主動脈擴張最為常見。2021/8/1213主動脈瘤

6、影像學(xué)診斷不同病因主動脈瘤梅毒性主動脈瘤 發(fā)生于升主動脈或主動脈升弓部，降主動脈少見，以囊狀動脈瘤多見2021/8/1214胸主動脈瘤X線征象1縱隔陰影增寬或局限突出腫塊影，與胸主動脈某部相連不能分開，2增寬縱隔陰影或局限突出腫塊影可見擴張性搏動。3瘤體可壓迫侵蝕周圍器官，如可造成脊柱或胸骨的骨質(zhì)缺損，可造成氣管食管移位或管腔狹窄。4可見瘤壁鈣化，升主動脈壁的鈣化，對梅毒的定性診斷有幫助。2021/8/1215胸主動脈瘤CT 征象CT平掃僅能粗略了解主動脈瘤的位置和范圍以及瘤壁鈣化情況。以螺旋CT和電子束CT增強單層掃描為宜。CT能顯示胸主動脈各部的橫斷解剖及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系2021/8

7、/1216胸主動脈瘤CT 征象CT 可顯示瘤的大小、形態(tài)和范圍；可觀察附壁血栓及其范圍，觀察瘤壁結(jié)構(gòu)及鈣化；明確主動脈瘤與頭臂動脈的關(guān)系；瘤體與周圍的壓迫侵蝕情況。2021/8/1217胸主動脈瘤CT 征象三維重建可清晰顯示動脈瘤的部位、大小及其范圍，也能清晰顯示動脈瘤壁鈣化，瘤內(nèi)附壁血栓。2021/8/1218胸主動脈瘤MRI征象SE、GRE快速成像MRI或?qū)Ρ仍鰪奙RA橫斷、冠狀、失狀和斜位等任何斷面成像可顯示主動脈內(nèi)腔、管壁及其與周圍組織的關(guān)系。2021/8/1219胸主動脈瘤MRI征象觀察主動脈瘤的形態(tài)、大小、范圍，可以直接測量瘤體的大?。磺宄@示瘤壁情況及附壁血栓，并能鑒別出新鮮或陳

8、舊血栓；清楚顯示主動脈瘤出血或血腫。MRA還可以清楚顯示主動脈分支及其與主動脈瘤之間的關(guān)系2021/8/1220胸主動脈瘤血管造影征象方法：胸主動脈造影為宜，多用動脈DSA 法。造影可清楚顯示動脈瘤的形態(tài)、部位大小及范圍，特別是可以清楚顯示主動脈分支情況以及有無主動脈瓣關(guān)閉不全。2021/8/1221胸主動脈瘤血管造影征象造影主要征象：與主動脈顯影同時，瘤囊內(nèi)有對比劑充盈，或某段主動脈成梭形擴張；對比劑外溢主動脈或充入臨近組織結(jié)構(gòu)，為動脈瘤外穿指征；主動脈病變部位管腔直徑大出臨近正常部位30%即可診斷動脈瘤。2021/8/1222腹主動脈瘤腹主動脈瘤（AAA）是老年人常見的血管性病變，常由動脈

9、粥樣硬化所致。2021/8/1223腹主動脈瘤分型Siegfried 根據(jù)AAA與腎動脈的關(guān)系分為三型：腎上型：AAA波及腎動脈開口或以上者；腎型：AAA位于腎動脈以下15 mm以內(nèi)者；腎下型：AAA位于腎動脈下方15 mm以上者。2021/8/1224腹主動脈瘤分型Blum根據(jù)AAA的瘤頸和累及范圍分型：A型：AAA遠(yuǎn)端、近端瘤頸長度均10 mm，直徑 25 mm。B型：AAA近端瘤頸長度10 mm，直徑 25 mm，動脈瘤未入主動脈分叉。C型：AAA近端瘤頸長度10 mm，直徑 25 mm，動脈瘤累及髂總動脈及分支，其直徑12 mm。D型：AAA累及雙側(cè)髂內(nèi)動脈。E型：AAA近端瘤頸長度1

10、0 mm，直徑25 mm，或腸系膜上動脈狹窄或閉塞。2021/8/1225腹主動脈瘤分型Schumacher分型型:近端瘤頸1.5 cm,遠(yuǎn)端瘤頸1.0 cmA型:近端瘤頸1.5 cm,AAA累及主動脈分叉B型:近端瘤頸1.5 cm,AAA累及髂總動脈C型:近端瘤頸1.5 cm,AAA累及髂動脈分叉:近端瘤頸 1.5 cm2021/8/1226腹主動脈瘤分型Ahn分型型: 近端瘤頸1.5 cm,遠(yuǎn)端瘤頸1.0 cmA型:近端瘤頸1.5 cm,遠(yuǎn)端瘤頸1.0 cm AAA累及主動脈分叉B型:近端瘤頸1.5 cm,AAA累及髂總動 脈型:近端瘤頸 1.5 cm,遠(yuǎn)端瘤頸1.0 cm型:近端瘤頸 1

11、.5 cm,遠(yuǎn)端瘤頸1.0 cm AAA累及主動脈分叉2021/8/1227腹主動脈瘤分級根據(jù)AAA瘤頸的扭曲程度分級無扭曲180級: AAA近端瘤頸成角 150180級:AAA近端瘤頸成角120150級:AAA近端瘤頸成角1202021/8/1228腹主動脈瘤影像診斷螺旋CT和電子束CT增強掃描 顯示瘤的大小、形態(tài)和范圍；觀察附壁血栓及其范圍，觀察瘤壁結(jié)構(gòu)及鈣化；明確主動脈瘤與腎動脈及髂動脈的關(guān)系；準(zhǔn)確測量瘤體的直徑，測量腎動脈至主動脈分叉或髂動脈分叉的長度。是用于選擇介入治療適應(yīng)癥的首選檢查手段。2021/8/1229腹主動脈瘤影像診斷MRI檢查觀察主動脈瘤的形態(tài)、大小、范圍，可以直接測量

12、瘤體的大??；清楚顯示瘤壁情況及附壁血栓，并能鑒別出新鮮或陳舊血栓；清楚顯示主動脈瘤出血或血腫。MRA還可以清楚顯示主動脈分支及其與主動脈瘤之間的關(guān)系。2021/8/1230腹主動脈瘤影像診斷數(shù)字減影血管造影清楚顯示動脈瘤的形態(tài)、部位大小及范圍，清楚顯示主動脈分支情況，但不能分辨動脈壁和附壁血栓。多用于人造血管內(nèi)支架移植術(shù)中的即使測量和觀察。2021/8/1231主動脈夾層X線平片診斷 兩上縱隔或主動脈弓降部增寬、擴張，特別是短期內(nèi)有明顯進(jìn)展者，對診斷有意義； 擴張的主動脈搏動減弱或消失； 主動脈壁鈣化內(nèi)移4 mm,有診斷價值。2021/8/1232主動脈夾層CT診斷需對比增強,以快速注入造影劑

13、的動態(tài)增強掃描為宜.清晰顯示主動脈真假腔、內(nèi)膜片、病變范圍以及繼發(fā)的胸腔積液，可以顯示假腔內(nèi)血栓及動脈壁的鈣化，可顯示夾層與主動脈分支的關(guān)系，了解頭臂動脈、內(nèi)臟動脈及下肢動脈的供血情況。通過三維重建可以了解整個夾層的全貌，可以測量夾層的直徑，真假腔的長度，為介入治療提供參考數(shù)據(jù)。2021/8/1233主動脈夾層MRI診斷SE、GRE快速成像MRI無須注入對比劑通過橫斷、冠狀、失狀和斜位等任何層面成像，了解夾層病變的全貌，主動脈分支供血情況?？焖俪上窨捎^察內(nèi)膜破口、真假腔內(nèi)的血流動態(tài)和主動脈瓣關(guān)閉不全等。對比增強MRA，觀察效果更加。2021/8/1234主動脈夾層造影診斷胸主動脈造影，有時需加

14、做腹主動脈造影。造影可顯示主動脈為雙腔，一般真腔多受壓狹窄、變形，假腔則多擴張；真、假腔充盈對比劑后兩者之間的淺狀負(fù)影為內(nèi)膜片；可見對比劑自真腔向假腔噴射的內(nèi)膜破口；造影可顯示主動脈分支與夾層的關(guān)系，也可顯示主動脈關(guān)閉不全和冠狀動脈情況。2021/8/1235胸腹主動脈狹窄的介入治療主動脈狹窄主要見于:動脈粥樣硬化大動脈炎先天性主動脈縮窄2021/8/1236胸腹主動脈狹窄的介入治療1980年Velasgues首先報道了經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊成形術(shù)治療主動脈狹窄，開創(chuàng)了介入治療主動脈狹窄技術(shù)。1991年Ashmaoui 和Vorwerk相繼報道了應(yīng)用經(jīng)皮血管內(nèi)支架置入治療主動脈狹窄，取得成功。202

15、1/8/1237胸腹主動脈狹窄的介入治療 適應(yīng)證 各種病因引起主動脈狹窄，包括動脈粥樣硬化、大動脈炎所至主動脈狹窄，先天性主動脈縮窄；主動脈術(shù)后吻合口狹窄。2021/8/1238胸腹主動脈狹窄的介入治療 禁忌證大動脈炎活動期；主動脈完全梗阻導(dǎo)絲不能通過者。 2021/8/1239胸腹主動脈狹窄的介入治療術(shù)前準(zhǔn)備1病人準(zhǔn)備 常規(guī)準(zhǔn)備同周圍血管病介入治療，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行診斷性血管造影檢查，明確病變部位及范圍，以便選擇合適球囊及支架。2器械準(zhǔn)備 8F動脈穿刺套管，豬尾導(dǎo)管，260cm長替換導(dǎo)絲，各種球囊導(dǎo)管（9mm20mm），12mm20mm直徑血管內(nèi)支架。2021/8/1240胸腹主動脈狹窄的介入治療

16、 操作方法豬尾導(dǎo)管造影及測壓，了解病變部位、程度及范圍?？蛇x用單一直徑較大的球囊進(jìn)行擴張；也可選用雙球囊技術(shù)進(jìn)行擴張球囊擴張壓力為614atm，每次持續(xù)3060秒，重復(fù)23次如球囊擴張效果不滿意，或大動脈炎病例為預(yù)防再狹窄，需置入血管內(nèi)支架。先天性主動脈縮窄因球囊擴張遠(yuǎn)期療效差，以置入血管內(nèi)支架為宜。2021/8/1241胸腹主動脈狹窄的介入治療 植入血管內(nèi)支架如球囊擴張效果不滿意大動脈炎病例為預(yù)防再狹窄球囊擴張術(shù)后再狹窄2021/8/1242胸腹主動脈狹窄的介入治療 術(shù)后處理 繼續(xù)肝素抗凝1248小時，口服阿司匹林半年。2021/8/1243人造血管內(nèi)支架治療主動脈瘤 黃連軍2021/8/1

17、244人造血管內(nèi)支架治療主動脈瘤簡史1991年，Parodi首次報告采用人造血管內(nèi)支架移植術(shù)治療腹主動脈瘤獲得成功1994年， Scott 和 Chuter成功放置了分叉型人造血管內(nèi)支架治療腹主動脈瘤，促進(jìn)了這項技術(shù)的臨床應(yīng)用。至今已有數(shù)萬例腹主動脈瘤患者接受這項技術(shù)治療。2021/8/1245人造血管內(nèi)支架及輸送系統(tǒng)人造血管通常為尼龍、滌綸或聚四氟乙烯支架材料多為鎳鈦記憶合金。內(nèi)支架附在人造血管的內(nèi)壁，主要起支撐作用。輸送系統(tǒng)由外鞘管和內(nèi)導(dǎo)管組成，內(nèi)導(dǎo)管前部帶有球囊和人造血管內(nèi)支架，與外鞘管組成同軸結(jié)構(gòu)。2021/8/1246適應(yīng)癥同手術(shù)適應(yīng)癥是相同的1.瘤的直徑5 cm;2.瘤的直徑每年增

18、加0.5 cm;3.出現(xiàn)破裂或其他并發(fā)癥的征象;4.同時符合腔內(nèi)治療的其他條件2021/8/1247禁忌癥1.腹主動脈瘤累及雙側(cè)髂動脈,植入支架后會覆蓋兩側(cè)髂內(nèi)動脈開口;2.一側(cè)髂動脈閉塞, 植入支架后會覆蓋另一側(cè)髂內(nèi)動脈開口;3.腸系膜下動脈和腰動脈通暢,術(shù)后可能會出現(xiàn)型內(nèi)瘺;4.感染型動脈瘤;5.髂動脈過度彎曲,股動脈直徑過小,輸送系統(tǒng)難以通過者。6.小兒或青少年，主動脈仍可進(jìn)一步發(fā)育者。2021/8/1248主要操作步驟1.術(shù)前行全身麻醉或局部麻醉，患者取平臥位，身后放置不透X線標(biāo)尺。2.首先于腹股溝處暴露股總動脈，豬尾導(dǎo)管置于腎動脈上方行腹主動脈造影。2021/8/1249主要操作步驟

19、3.沿導(dǎo)管送入260cm超硬交換導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入裝有人造血管內(nèi)支架的輸送系統(tǒng)，將人造血管內(nèi)支架頂端的金屬標(biāo)志準(zhǔn)確定位在腎動脈開口下緣，固定內(nèi)導(dǎo)管，緩慢撤出外鞘管，使支架張開至完全釋放。2021/8/1250主要操作步驟4.將預(yù)置的球囊分別放置在支架的遠(yuǎn)端和近斷，用稀釋的造影劑進(jìn)行擴張。5.從對側(cè)股動脈送入用多功能導(dǎo)管進(jìn)入血管內(nèi)支架的短肢斷,換超硬交換長導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲送入支架左腿。釋放及擴張后，送入豬尾導(dǎo)管至降主動脈遠(yuǎn)端行造影，如無內(nèi)瘺則撤出導(dǎo)管，縫合血管及皮膚，結(jié)束手術(shù)。2021/8/1251臨床效果根據(jù)Harris報告，Eurostar搜集的1500例人造血管內(nèi)支架治療主動脈瘤，技術(shù)成功率98

20、%，18個月生存率85%，大部分死亡與動脈瘤無關(guān)；住院期間死亡率2.3%,僅1例為術(shù)中死亡；內(nèi)瘺發(fā)生率住院期間為14%，在1年隨訪中再發(fā)生18%。2021/8/1252并發(fā)癥1死亡：Harris報告，住院期間死亡率2.3%，大部分死亡與手術(shù)操作無關(guān)。死亡率高與病人本身的條件有關(guān)。介入治療可以致死的有：腎功衰竭、感染、中風(fēng)等。2腎功能衰竭：血栓栓塞及人造血管阻塞是發(fā)生腎功能衰竭的主要原因。3栓塞：是人造血管支架置入術(shù)的主要并發(fā)癥。2021/8/1253并發(fā)癥4癱瘓：一般發(fā)生在胸主動脈遠(yuǎn)端帶膜支架置入術(shù)，因為80%的脊髓前動脈從812肋間動脈發(fā)出。5移植后綜合癥：移植后綜合癥出現(xiàn)在人造血管內(nèi)支架移

21、植術(shù)后7天內(nèi)，發(fā)生率達(dá)50%。患者常感背部疼痛伴發(fā)熱。可能與瘤腔內(nèi)血栓形成有關(guān)。2021/8/1254并發(fā)癥內(nèi)瘺：在人造血管內(nèi)支架腔外且在腹主動脈瘤腔及臨近動脈腔內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性血流的現(xiàn)象稱為內(nèi)瘺。發(fā)生率10%40%之間。 2021/8/1255并發(fā)癥按病因和解剖學(xué)分型：型內(nèi)瘺：又稱為移植物周圍內(nèi)瘺或移植物相關(guān)內(nèi)瘺。因人造血管內(nèi)支架近端或遠(yuǎn)端與病變動脈之間未能完全封閉，或者相互重疊的人造血管內(nèi)支架之間出現(xiàn)空隙，導(dǎo)致血流持續(xù)性流入動脈瘤腔內(nèi)。型內(nèi)瘺：又稱為反流內(nèi)瘺或非移植物相關(guān)內(nèi)瘺，從腰動脈，腸系膜下動脈，或其他側(cè)枝血管逆行灌注動脈瘤。 2021/8/1256并發(fā)癥按起病時間分型：原發(fā)型內(nèi)瘺：人造血

22、管內(nèi)支架植入術(shù)后30天內(nèi)發(fā)現(xiàn)的內(nèi)瘺;繼發(fā)性內(nèi)瘺:圍手術(shù)期后隨訪中發(fā)現(xiàn)的內(nèi)瘺。2021/8/1257內(nèi)瘺的治療小的內(nèi)瘺可隨訪觀察，部分內(nèi)瘺可發(fā)生血栓栓塞而自行封閉；型內(nèi)瘺可以植入第二個人造血管內(nèi)支架封閉內(nèi)瘺；型內(nèi)瘺可行栓塞治療，使腰動脈停止返流。必要時外科手術(shù)治療2021/8/1258先天性主動脈縮窄發(fā)病率:約占先天性心臟病6%10%病理:與胚胎發(fā)育有關(guān),90%發(fā)生在峽部,典型為局限性狹窄,管腔內(nèi)為膜樣結(jié)構(gòu);另一類為管性狹窄2021/8/1259先天性主動脈縮窄 分型1. 單純型(成人型)2. 復(fù)雜型 甲 縮窄在左鎖骨下動脈開口近端 乙合并PDA或VSD2021/8/1260先天性主動脈縮窄側(cè)支

23、循環(huán)鎖骨下-乳內(nèi)-肋間動脈系統(tǒng)椎動脈和髓動脈系統(tǒng)頸動脈-肩胛外側(cè)動脈系統(tǒng)2021/8/1261先天性主動脈縮窄 X線平片征象 肋骨切跡 頭臂動脈擴張 “3”字征 左心室增大 合并PDA或VSD,肺血多2021/8/1262先天性主動脈縮窄 螺旋CT或電子束CT掃描 主動脈縮窄部位、程度和范圍 PDA 頭臂動脈 側(cè)支 三維重建更直觀顯示2021/8/1263先天性主動脈縮窄 MRI 不同軸面成像 可顯示解剖細(xì)節(jié)2021/8/1264先天性主動脈縮窄血管造影顯示解剖結(jié)構(gòu)測量壓力2021/8/12659、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。11-7月-2211-7月-22Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/11/2022 10:48:30 PM11、人總是珍惜為得到。11-7月-22*Jul-2211-Jul-2212、人