4521規(guī)范醫(yī)務人員臨床檢查、治療、用藥等行為的培訓

1、醫(yī)務人員診療行為標準化培訓1第一節(jié)：醫(yī)療行為的概念第二節(jié)：病歷書寫標準化第三節(jié)：三級查房標準化第四節(jié)：搶救過程標準化第五節(jié)：手術(shù)治療標準化第六節(jié)：臨床檢查標準化第七節(jié)：臨床治療標準化第八節(jié)：臨床用藥標準化2醫(yī)療行為的概念醫(yī)療行為是醫(yī)療效勞行為的簡稱,是實施醫(yī)療效勞的具體行動。狹義概念上,醫(yī)療行為指的是在合法注冊的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi),醫(yī)療者為就醫(yī)者實施的醫(yī)療效勞行為。醫(yī)療者的職業(yè)被認為是公共性的,醫(yī)療者從事的是一種公共效勞性職業(yè)(public call),這是其本質(zhì)的特性,并由此發(fā)生一系列行為特性。3醫(yī)療行為的概念1、醫(yī)療行為的倫理性與道德性所謂醫(yī)療行為的道德性就是從醫(yī)學倫理上對醫(yī)療者提出的要求,“本著

2、良心與尊嚴為病人的健康而行醫(yī) .醫(yī)學倫理不僅通過人類普遍道德的自我約束機制以及行業(yè)自律標準醫(yī)療者的醫(yī)療行為,而且為醫(yī)療者的法律義務創(chuàng)造了生生不息的源泉,許多醫(yī)療道德標準已經(jīng)被大量引入醫(yī)療專業(yè)法律法規(guī)之中?！搬t(yī)學倫理外造的特性益創(chuàng)造顯,由內(nèi)部行規(guī)變?yōu)槿罕妼︶t(yī)事人員的期待,進而產(chǎn)生法律對他們的要求。 4醫(yī)療行為的概念2、醫(yī)療行為的風險性與相對確定性醫(yī)療活動中多種因素的不確定性依然存在,這無數(shù)不能100%確定的因素都導致了醫(yī)療活動是具有很大風險性的。但同時無法回避的一個事實是：不同醫(yī)療活動之間存在著相對確實定性。有許多疾病以及人類自身已經(jīng)被科學所認識,并有經(jīng)過實踐檢驗的比較成熟的醫(yī)療技術(shù),因此,在確

3、定醫(yī)療者義務的過程中,在宏觀層面上,我們固然應當考慮到醫(yī)療活動的風險性。5醫(yī)療行為的概念3、醫(yī)療行為的高度專業(yè)性與技術(shù)性醫(yī)療行為是運用醫(yī)學科學理論和技術(shù)對疾病作出診斷和治療的高技術(shù)職業(yè)行為,要求從業(yè)者有嚴格的資格限制,經(jīng)過嚴格的教育培訓,醫(yī)生被認為是專家,其從事的醫(yī)療活動是一種高度專門性的職業(yè)活動,醫(yī)療行為的專業(yè)性和技術(shù)性既包括可編撰的知識,也包括“只能意會,不可編撰的知識.這一方面決定了醫(yī)療行為的專業(yè)性和技術(shù)性只能到達一種公認的相對狀態(tài),或最根本的標準狀態(tài),難以設定最完善的標準,另一方面也決定了醫(yī)生由于專家工作的內(nèi)容高度專門化,醫(yī)療方應具有根本的醫(yī)療水準,具有與所要求的資格相符的高度的能力、

4、技能,并且不得以能力缺乏作為免責事由。6醫(yī)療行為的概念4、醫(yī)療行為的探索性、侵襲性與追求最大平安性 醫(yī)學領(lǐng)域是最高深、最復雜、未知領(lǐng)域最多的一門實踐性學科,就人類生命活動的規(guī)律而言,人類只認識了冰山的一角,但實踐中常常需要兩害相權(quán)取其輕的科學勇氣和實踐精神,尤其是在醫(yī)學方法不成熟的領(lǐng)域,醫(yī)療行為具有深刻的探索性。而醫(yī)療中采用的檢查方法和手段,治療方法及藥物對人的身體具有侵入性,又需要嚴格限制。同時,因為醫(yī)療行為常常決定了一個人的生命與健康,又要求其追求最大的成功性和平安性。三者之間是對立統(tǒng)一的,三者到達協(xié)調(diào)的判斷根底就是允許合理醫(yī)療風險。 7醫(yī)療行為的概念綜上所述,我們可以認為醫(yī)生是一種職業(yè)這

5、種職業(yè)是一種高尚的職業(yè)這種職業(yè)和其他職業(yè)并沒有什么本質(zhì)的區(qū)別,都要受到法律和制度的約束由于職業(yè)的復雜性和風險性,這項職業(yè)需要比其他職業(yè)長的多的培訓時間這項職業(yè)要求醫(yī)務人員行為必須標準,即：標準檢查、標準治療、標準用藥等。8病歷書寫標準化1、住院醫(yī)師應在患者入院24小時內(nèi)完成入院病歷的書寫,首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或者值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成,急診首次病程記錄應即刻完成。 2、病歷記錄應用鋼筆書寫。力求通順、簡潔、準確、完整、字跡清楚。書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當用雙線平行劃在錯字字體上,每篇幅出現(xiàn)2次包括2次雙線劃在錯字上的應立即重新書寫。不得涂改、倒填、剪貼,醫(yī)師簽字應用正楷全名。9病歷

6、書寫標準化3、病程記錄,危重及病情變化患者的病程記錄應隨時完成,記錄時間應具體到分鐘。對病重患者,至少1天記錄一次病程記錄；對慢性病及病情平穩(wěn)患者至少5天記錄一次病程記錄；每月記錄一次階段小結(jié)。病程記錄由住院醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師檢查提出修改意見并簽字。病程記錄包括：患者的病情變化情況、重要的檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項及簽字等。特殊處理要記錄實施目的、實施過程、實施時間、實施后患者病情變化情況。4、 外科系統(tǒng)患者入院后3天及手術(shù)前、后3天,每日應有病程記錄,各科重癥監(jiān)護病房患者應隨時記錄病

7、情變化。10病歷書寫標準化5、住院醫(yī)師與上級醫(yī)師一起或在上級醫(yī)師指導下承擔對患者及家屬的告知義務。病房告知包括：(1)患者病情狀況及疾病診斷；(2)將實施的治療方案和可供患者選擇的其他治療方法；(3)治療過程中可能對患者帶來的不利影響；(4)患者可能的預后結(jié)果：(5)病情變化及危重搶救；(6)患者可能需要承擔的醫(yī)療費用：(7)需患者及家屬知情同意的侵入性檢查和治療；(8)自費檢查和自費治療工程的費用和必要性；(9)血液及血液制品的使用及必要性；(10)住院治療過程中可能出現(xiàn)的意外情況：(11)一切應向患者說明的情況。上述各項中需填寫知情同意書的,應如實填寫并簽字。11三級查房標準化1、住院醫(yī)師

8、對普通病人每日查房二次,及時準確掌握患者病情變化,危重患者隨時注意病情變化并采取相應措施,及時向上級醫(yī)師匯報,為上級醫(yī)師查房準備好有關(guān)資料,上級醫(yī)師查房時,住院醫(yī)師要準確匯報病歷、提出診療方案、需要上級醫(yī)師解決的問題并匯報上級醫(yī)師指示的執(zhí)行情況。12三級查房標準化2、主治醫(yī)師每日查房一次,查房時,要認真聽取下級醫(yī)師的匯報,檢查、指導下級醫(yī)師工作,糾正下級醫(yī)師出現(xiàn)的問題,檢查病歷質(zhì)量,確定診斷及治療原則,決定會診、轉(zhuǎn)科、出院等事項,遇有重大及疑難病例時,及時向上級醫(yī)師匯報、請示。3、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師每周查房1-2次,查房時,認真聽取各級醫(yī)師的匯報、檢查醫(yī)療工作中的重點問題、檢查病歷質(zhì)量、確定

9、診斷及治療原則、決定重大手術(shù),并向下級醫(yī)師講解國內(nèi)外本學科開展趨勢及新的學術(shù)觀點,答復下級醫(yī)師的提問。13搶救過程標準化搶救是指緊急危險情況下進行的醫(yī)療行為?；颊卟∏樵谳^短時間內(nèi)重要生命器官或重要生命指標急劇惡化直接威脅到病人的生命時,在此情況下醫(yī)師應在可能的條件下,盡全力搶救患者的生命。 14搶救過程標準化1、對危重癥搶救患者及死亡患者應有詳細搶救記錄,注明病情變化情況,搶救時間及參加搶救人員,死亡患者應注明死亡時間及死亡原因。未能及時書寫病歷的應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,死亡患者應立即書寫搶救記錄。2、拒絕搶救的患者,應有患者的直系親屬簽字證明。15搶救過程標準化3、搶救時應如實向患者

10、家屬交代病情、治療情況及預后,了解患者家屬的意見,發(fā)出病危通知書,完成告知義務。4、 搶救過程應及時、準確、完整記錄,包括檢查和治療時間、病情變化經(jīng)過、上級醫(yī)師意見及執(zhí)行情況、參加搶救人員等。5、搶救過程中需其他科室參加的,應立即邀請有關(guān)科室參加搶救,被請科室在接到邀請后,須立即派出副主任醫(yī)師以上人員參加搶救,無副主任醫(yī)師以上人員在場時,科內(nèi)最高職稱醫(yī)師應參加搶救,任何醫(yī)師均不得以任何借口拒絕參加搶救,拒絕參加搶救的醫(yī)師將對其行為引起的相應后果承擔全部責任。16手術(shù)治療標準化1、手術(shù)應由相應級別的醫(yī)師決定并做好術(shù)前準備,重大手術(shù)及新開展的手術(shù)應進行病例討論并有病程記錄。2、手術(shù)科室應于手術(shù)前一

11、天上午11時前,將手術(shù)通知單送至手術(shù)室,并通知患者家屬來院等候麻醉簽字。3、手術(shù)前應由術(shù)者親自向患者及直系親屬交代病情及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥,同時填寫手術(shù)同意書。禁止在患者及家屬不理解或不知情的情況下強行手術(shù)。4、手術(shù)前應書寫術(shù)前小結(jié),三級以上手術(shù)應有術(shù)前討論。17手術(shù)治療標準化5、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案或決定術(shù)前未確定的臟器切除時,應再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。術(shù)中切除的病理標本應向患者或家屬展示并記錄在案。6、手術(shù)記錄應在術(shù)后24小時內(nèi)完成,由術(shù)者本人書寫。邀請院外專家實施的手術(shù),應由第一助手書寫,術(shù)后記錄應由參加手術(shù)的醫(yī)師書寫。7、手術(shù)中發(fā)生意外情況時,手術(shù)醫(yī)師或麻醉

12、師應及時協(xié)商,立刻采取相應措施,并向上級醫(yī)師匯報。事后應向家屬通報。8、手術(shù)記錄應做到準確、真實、全面。手術(shù)記錄除記錄一般工程外,還應記錄出血及輸血、補液情況,器械及紗布使用情況,引流管放置情況及標本去向,必要時應有圖示。18手術(shù)治療標準化9、患者在術(shù)前應做的檢查工程包括：血尿便常規(guī)、出凝血時間、生化全項(查肝、腎功能)、心電圖、乙肝、HIV、梅毒,全麻患者應拍胸片。如患者并存心肺等內(nèi)科疾病時,應根據(jù)病情增加以下工程檢查：胸片、動脈血氣、心功能、肺功能等。必要時需做專科檢查和會診。10、參加手術(shù)的麻醉醫(yī)師應在手術(shù)前一天查閱病歷、檢查患者并做麻醉前病程記錄,包括：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、麻醉方式

13、、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。如有以下情況,麻醉醫(yī)師有權(quán)停止手術(shù)并向手術(shù)科室及麻醉科主任報告：病歷資料不完整、麻醉風險過高、術(shù)前準備不充分。19手術(shù)治療標準化11、主管麻醉師在麻醉期間,要堅守崗位、密切觀察、認真記錄。發(fā)現(xiàn)異常情況及時與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系,共同研究,妥善處理,進修、實習醫(yī)師要有專人指導。12、麻醉終止后麻醉師要完成麻醉記錄單的填寫,向手術(shù)醫(yī)師交代麻醉經(jīng)過及本卷須知,交接班簽字。13、全麻及危重患者、帶有術(shù)后麻醉用品的患者,主管麻醉醫(yī)師應及時隨訪,對發(fā)生不良反響的患者,麻醉醫(yī)師應及時處理并隨診。20臨床檢查標準化臨床檢查包括：1、醫(yī)學影像學檢查（X線、CT、核磁共振、超聲等）2、醫(yī)學檢驗

14、3、功能檢查（心電圖、動態(tài)心電圖等）4、其他檢查（骨密度、經(jīng)顱多普勒等）21臨床檢查標準化不合理檢查主要表現(xiàn)：1、過度檢查2、重復檢查3、缺失檢查22臨床檢查標準化過度檢查1、不加選擇無指征地全方位檢查（包含工程、內(nèi)容、部位）；2、對診斷意義不大的不必要檢查；3、與主要疾病無關(guān)非常規(guī)要求的檢查或檢查工程與臨床病癥、體征、病情、診斷依據(jù)不相符；4、已經(jīng)明確診斷,仍進行不必要、重復地檢查；5、違反醫(yī)學常規(guī),作輔助檢查未按照由低到高（包含工程、費用）順序進行。23臨床檢查標準化重復檢查1、統(tǒng)一檢查工程在較短時間內(nèi)反復進行；2、統(tǒng)一檢查工程不必要的重復進行。24臨床檢查標準化檢查缺失1、診斷治療必須的

15、檢查工程缺失,影響診斷造成住院日延長費用增加；2、必要的檢查不及時而延誤診治造成住院日延長費用增加；3、“單病種病人必要的檢查工程缺失。 25臨床治療標準化不合理治療的主要表現(xiàn)形式：1、過度治療2、治療缺乏3、治療不當26臨床治療標準化治療過度1、提供疾病不必需的治療手段的；2、提供的治療方案本錢較高,有本錢較低的方案可替代；3、使用不必要的高值耗材或有較低本錢耗材可替代而不使用；4、使用高值耗材未告知患者或患者（家屬）未簽字的。27臨床治療標準化治療缺乏5、應該提供的治療或護理缺失；6、提供的護理等級低于病情需要或效勞包規(guī)定。28臨床治療標準化治療不當7、錯誤的提供治療效勞,如能采取非手術(shù)治療的選擇了手術(shù)治療或需要手術(shù)治療的采用非手術(shù)治療；8、無故延長術(shù)前住院日或出院時間；9、過度提供會診或應該會診而未及時會診,造成醫(yī)療費用增加或診治延誤。 29臨床用藥標準化不合理用藥的主要表現(xiàn)有：1、臨床用藥不合規(guī) 2、抗生素使用不合理3、出院帶藥不合規(guī)4、藥品管理不合規(guī)30臨床用藥標準化臨床用藥不合規(guī)1、所用藥品適應癥與臨床診斷不符合或無關(guān)；2、不必要