29作用于呼吸系統(tǒng)藥物131111

1、 第29章作用于呼吸系統(tǒng)的藥物1概況 呼吸系統(tǒng)直接與外界接觸，容易受到內(nèi)在及環(huán)境因素影響而發(fā)生各種常見疾病。如上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病，等。對因治療：抗菌藥物、抗真菌藥物、抗病毒藥物、對癥治療：消除或緩解呼吸道表現(xiàn)抗結(jié)核藥物、抗腫瘤藥物、抗寄生蟲藥物平喘藥 擴(kuò)張支氣管平滑肌，解除支氣管痙攣和有關(guān)炎癥。鎮(zhèn)咳藥 抑制咳嗽反射，緩解咳嗽表現(xiàn)。祛痰藥 降低痰液粘稠度，使痰液易于咳出?？忍荡? 第一節(jié) 平喘藥目前認(rèn)為哮喘的本質(zhì) 平滑肌痙攣+氣道炎癥平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道平滑肌收縮治療：解痙+抗炎34腎上腺素受體沖動(dòng)

2、藥茶堿類M膽堿受體阻斷藥糖皮質(zhì)激素 平喘藥分類抗白三烯藥物抗炎性平喘藥支氣管舒張藥肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥H1受體阻斷劑抗過敏平喘藥5一、支氣管擴(kuò)張藥1非選擇性受體興奮藥： 腎上腺素；麻黃堿；異丙腎上腺素2選擇性2受體興奮藥： 沙丁胺醇（舒喘靈）；克侖特羅 腎上腺受體沖動(dòng)藥6 1非選擇性受體沖動(dòng)藥72.選擇性2受體沖動(dòng)藥 特點(diǎn)： 選擇性沖動(dòng)2受體 目前最廣泛應(yīng)用于哮喘治療的擬交感藥 口服有效 （46h），還有緩釋劑 幾無心血管不良反應(yīng)（霧化吸入） 但劑量過大可致心驚、頭暈、手指震顫8【常用藥物】短效： 沙丁胺醇：吸入緩解哮喘發(fā)作（首選藥） 克侖特羅：強(qiáng)效，持久 中效： 特布他林 非諾特羅 強(qiáng)效，對兒童

3、急性支氣管痙攣療效好。 長效：選擇性強(qiáng)，起效慢，兼有抗炎作用。適用于維持治療，預(yù)防夜間哮喘發(fā)作。 福莫特羅、沙美特羅9（二）茶堿（Theophylline）【平喘作用機(jī)制】 抑制磷酸二酯酶，增加cAMP含量；阻斷腺苷受體；促進(jìn)AD釋放；降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度。、松馳支氣管平滑?。ㄖ饕饔萌跤?受體 沖動(dòng)藥）、抗炎作用：抑制肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞合成和分泌炎癥介質(zhì) ?！酒渌饔谩繌?qiáng)心、利尿、松馳膽道平滑??；10【臨床應(yīng)用】 1、防治支氣管哮喘： 慢性哮喘和喘息型支氣管炎（p.o.緩釋劑) 緩解重癥哮喘、哮喘持續(xù)狀態(tài)（i.v.）首選：伴心衰的支氣管哮喘發(fā)作2、輔助治療急性心功

4、能不全和心源性哮喘3、膽絞痛合用鎮(zhèn)痛藥11【不良反應(yīng)】 不良反應(yīng)的發(fā)生與其血藥濃度密切相關(guān)，血濃度超過20ug/ml時(shí)，易發(fā)生不良反應(yīng)。1、副作用： 局部刺激大（惡心、嘔吐、食欲減退）。 中樞興奮用鎮(zhèn)靜催眠藥(H1R阻斷藥）對抗2、毒性反應(yīng)（iv給藥過快） 心律失常、血壓驟降、驚厥等12（三）M膽堿受體阻斷藥抗膽堿能藥物節(jié)前纖維 副交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維乙酰膽堿氣道平滑肌煙堿受體 (+)M1-受體 (+)M2-受體 ()M3-受體 (+)阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支降低迷走神經(jīng)張力舒張支氣管機(jī)制13異丙基阿托品（Ipratropium）（異丙托溴銨） 阻斷M受體松弛支氣管平滑肌對支氣管平滑肌有較高的選擇

5、性，氣霧吸入擴(kuò)張氣道的劑量僅為唾液分泌、心率劑量的1/1001/500，不良反應(yīng)少。起效較慢，氣霧吸入3060min作用達(dá)峰值作為哮喘治療的輔助用藥，僅對迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)患者的療效比2受體沖動(dòng)藥及茶堿好14二、抗炎平喘藥1、機(jī)制與抗免疫、抗炎癥有關(guān)抑制炎癥反應(yīng)和過敏反應(yīng)（強(qiáng)）；增強(qiáng)支氣管及血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性；抑制氣道高反應(yīng)性 2、有全身用藥和局部用藥兩種方式全身用藥不良反應(yīng)多而嚴(yán)重，僅用于嚴(yán)重的支氣管哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)（三十二章第一節(jié)）。局部用藥因藥物脂溶性高、吸入后局部作用大、肝臟首過效應(yīng)強(qiáng)，即使經(jīng)吞咽吸收也能迅速滅活，所以全身副作用很少?？勺鳛槁韵跋l(fā)作間歇期首選藥。

6、一、糖皮質(zhì)激素類藥物15倍氯米松(Beclomethasone） 1局部抗炎作用比地塞米松強(qiáng)00倍 2用于中度或重度哮喘者，但起效慢，不用于急性發(fā)作 或哮喘持續(xù)狀態(tài)。 3長期應(yīng)用，不抑制腎上腺皮質(zhì)功能 4長期吸入發(fā)生口腔霉菌感染，宜多漱口。16其它吸入用激素：布地奈德 （不含鹵素）曲安奈德 （作用強(qiáng)）二丙酸倍氯米松 （起效慢、 作用強(qiáng)）氟尼縮松（作用時(shí)間長）17二、 抗白三烯藥物 相應(yīng)刺激磷脂酶磷脂花生四烯酸LTA45-HPETELTC4LTD4CysLT 15-LOX激活分解LTC4合成酶-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶PGS環(huán)氧化酶齊留通扎魯斯特貝魯斯特支氣管痙攣、粘液分泌、血管滲漏、Eos摹集與激活、平滑

7、肌增生等18三、抗過敏平喘藥肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥色甘酸鈉、奈多羅米鈉、酮替芬【藥理作用】1、抑制抗原引起的肥大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)；2、抑制非特異性支氣管痙攣【臨床應(yīng)用】 由于臨床起效較為緩慢，不適用于急性發(fā)作治療，臨床主要用于哮喘發(fā)作的預(yù)防。 在肥大細(xì)胞膜外側(cè)的鈣通道部位與Ca2+形成復(fù)合物，加速鈣通道關(guān)閉，抑制鈣內(nèi)流，從而穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止抗原誘導(dǎo)的炎癥介質(zhì)的釋放。19迷走神經(jīng)興奮 Ach M受體 cGMP 支氣管收縮抗 過敏 過敏介質(zhì) 原 反應(yīng) （白三烯、組胺、等） 血管擴(kuò)張 ATP cAMP 5-AMP 受體 AD、NAACPDEs受體興奮藥茶堿類糖皮質(zhì)激素抗過敏藥抗膽堿藥哮喘哮喘發(fā)生機(jī)制及

8、平哮藥作用機(jī)制小結(jié)非免疫刺激免疫刺激20第二節(jié) 鎮(zhèn)咳藥 有益的咳嗽：可以促進(jìn)呼吸道內(nèi)的痰液和異物的排除，保持呼吸道的通暢，因此痰液較多、痰液較粘稠的病例一般不宜用鎮(zhèn)咳藥。 無益的咳嗽：劇烈頻繁的咳嗽嚴(yán)重影響生活和休息， 或引起手術(shù)創(chuàng)口開裂、腹直肌撕裂、氣胸、尿失禁和暈厥等并發(fā)癥?？人缘膶?shí)質(zhì)：是一種上呼吸道保護(hù)性反射，但根據(jù)誘發(fā)因素可分為有益和無益兩種。21咳嗽產(chǎn)生原因刺激（煙霧、冷空氣、細(xì)菌及毒素）感受器（化學(xué)感受器、機(jī)械感受器和牽張感受器）咳嗽中樞氣管平滑肌、胸部呼吸肌和喉頭肌咳嗽神經(jīng)沖動(dòng)咳嗽沖動(dòng)中樞性鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥22中樞性鎮(zhèn)咳藥（非依賴性）右美沙芬：是嗎啡類鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳作用與可待因相

9、當(dāng)，起效快，不具有鎮(zhèn)痛及催眠作用，治療量對呼吸中樞無抑制作用。用于多種原因引起的干咳。平安范圍大，不良反應(yīng)少，無依賴性和耐受性。噴托維林：具有中樞和外周鎮(zhèn)咳作用，有輕度阿托品樣作用及局麻作用。中樞性鎮(zhèn)咳藥（依賴性）可待因：有選擇性地抑制延腦的咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速，主要用于劇烈的刺激性干咳。不宜反復(fù)應(yīng)用，以免成癮。23 可待因 噴托維林 右美沙芬鎮(zhèn)咳強(qiáng)度 成癮性 其他作用 鎮(zhèn)痛 阿托品樣作用 輕度收縮支氣管 局部麻醉作用臨床應(yīng)用 各種原因引起的 上呼吸道炎癥 干咳 劇烈干咳 引起的干咳不良反應(yīng) 抑制呼吸中樞 頭昏、口干 中樞興奮 便秘慎用 哮喘性咳嗽 青光眼 痰多、粘稠 痰多、粘稠 痰多、

10、粘稠可待因、噴托維林、右美沙芬作用比較24外周性鎮(zhèn)咳藥苯佐那酯，較強(qiáng)的局麻作用，抑制局部感受器，阻止咳嗽反射沖動(dòng)傳入，兼有較弱的中樞性鎮(zhèn)咳作用。用于刺激性干咳或陣咳。甘草流浸膏：覆蓋在粘膜上，減輕粘膜刺激。25第三節(jié) 祛痰藥 【分類】痰液分泌促進(jìn)藥（惡心性祛痰藥） 氯化銨；愈創(chuàng)甘油醚；碘化鉀、吐根、酒石酸銻鉀、愈創(chuàng)木甘油醚、桔梗、遠(yuǎn)志等粘痰溶解藥 乙酰半胱胺酸；溴己新26一、痰液分泌促進(jìn)藥（惡心性祛痰藥）氯化銨 (ammonium chloride)【作用】 口服刺激胃粘膜輕度惡心反射性使呼吸道粘液分泌 局部從呼吸道排出管腔內(nèi)高滲帶出水分【應(yīng)用】 多用于痰多不易咳出，常用復(fù)方（對胃粘膜有刺激性）27二、粘痰溶解藥 痰液中的酸性粘蛋白纖維斷裂 溴己新(bromhexine,必嗽平)及其有效代謝產(chǎn)物 通過藥物中的巰基與粘蛋白的二硫鍵互換作用 乙酰半脫氨酸(acetylcysteine);能降低抗生素活性，不與青霉素，頭孢和四環(huán)素合用，也不與金屬和橡膠接觸。 同類有:美司坦;羧甲司坦等 酶制劑:如人DNA酶，降低痰液黏度。 外表活性劑 泰洛沙泊(tyloxapol)霧化吸入可降低痰液的外表張力 28氯化銨 與乙酰半胱氨酸的比較29思考題2、鎮(zhèn)咳