小兒液體療法介紹和體液平衡概述

1、小兒液體療法介紹和體液平衡概述關(guān)于體液平衡幾個(gè)概念（一）摩爾(mol) （二）摩爾質(zhì)量 (三)摩爾濃度 （四）滲透壓與張力 摩爾(mol)：是表示物質(zhì)的“量”的一種單位。國(guó)際科學(xué)界已公認(rèn)：把碳12的原子量定為12，12克碳12的原子數(shù)是6.021023。當(dāng)分子、原子或其它粒子等的個(gè)數(shù)約為6.021023時(shí)，就是1摩爾。摩爾質(zhì)量：1mol的各物質(zhì)的質(zhì)量。過(guò)去把當(dāng)量用作化學(xué)反應(yīng)的計(jì)量單位，它涉及物質(zhì)的化合價(jià)（離子價(jià)）。摩爾值=當(dāng)量值離子價(jià) mol=Eq/離子價(jià)mmol=mEq/離子價(jià)摩爾濃度：克分子濃度=物質(zhì)的克數(shù)/該物質(zhì)的克分子量毫克分子濃度=物質(zhì)的毫克數(shù)/該物質(zhì)的毫克分子量克當(dāng)量濃度=物質(zhì)的克

2、數(shù)/該物質(zhì)的克當(dāng)量毫克當(dāng)量濃度=物質(zhì)的毫克數(shù)/該物質(zhì)的毫克當(dāng)量滲透壓與張力 滲透壓指溶質(zhì)對(duì)水的吸引能力。滲透壓大小與溶液中溶質(zhì)濃度成正比。對(duì)于任何溶液，只要其中溶質(zhì)的分子或離子的個(gè)數(shù)相等，不論這些溶質(zhì)分子（或離子）是電解質(zhì)或蛋白質(zhì)，均顯示出相等的滲透壓（Avogadro定律）。即：溶液的滲透壓取決于單位容量中的微粒數(shù)。 滲透壓與張力 按Avogadro常數(shù)，1mol的任何物質(zhì)均含有6.021023粒子；那么1mmol的任何物質(zhì)均含有6.021020粒子，溶于1L水中產(chǎn)生1mmHg滲透壓，也可用滲摩爾（Osmol/L,Osm/L）、毫滲摩爾(mOsm/L)表示，簡(jiǎn)稱(chēng)為滲量或毫滲量。對(duì)于非電解質(zhì)溶

3、液來(lái)說(shuō)如葡萄糖，1mol即1滲摩爾。對(duì)電解質(zhì)溶液來(lái)說(shuō)，例如NaCl溶液，1molNaCl產(chǎn)生2個(gè)滲量。1個(gè)Na2HPO4分子產(chǎn)生3個(gè)滲量。 滲透壓與張力 張力：指溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力。一般情況下，張力與滲透壓相等。溶液的分子濃度在正常的滲透壓范圍內(nèi)為一個(gè)張力（等張力）。體內(nèi)各部位的滲透壓近于相等，正常范圍是280320mOsm/L。生理鹽水Na+、Cl-離子含量均為154mmol/L，兩者相加為308 mmol/L，其滲透壓為308 mOsm/ L，即為等張液。液體療法 一、小兒體液代謝的特點(diǎn)二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂三、液體療法四、液體療法時(shí)常用的溶液五、幾種常見(jiàn)的兒科不同情況的輸液

4、原則及注意事項(xiàng)一、小兒體液代謝的特點(diǎn)（一）小兒體液的總量及分布（二） 體液中電解質(zhì)成分 （三） 水的代謝（一） 小兒體液的總量及分布體液包括細(xì)胞內(nèi)液及細(xì)胞外液，后者包括血漿、間質(zhì)液。年齡越小，含細(xì)胞外液量相對(duì)越多。表1各年齡期體液的分布（占體重的%） 年齡 細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液 體液總量 間質(zhì)液 血漿 新生兒 35 40 5 801歲 40 25 5 70214歲 40 20 5 65成人 4045 1015 5 5560 （二） 體液中電解質(zhì)成分 1、小兒體液中電解質(zhì)成分與成人相似。2、新生兒生后數(shù)天血鉀、血氯較高；碳酸氫鹽較低。3、新生兒生后數(shù)天排H+能力差，易出現(xiàn)酸中毒，尤其是代謝性酸中毒

5、。4、新生兒剛出生時(shí)血鈣、血磷值較母血高，生后不久，血磷仍高而血鈣降低。5、新生兒腎保鈉能力差，因此新生兒血鈉偏低。（三） 水的代謝1、小兒水代謝旺盛：嬰兒每天攝入及排出的水量為體內(nèi)總量的1/2，成人則為1/7。因此嬰兒發(fā)生水代謝紊亂時(shí)容易出現(xiàn)脫水和水腫。2、每天排出的水分包括：不顯性失水（肺及皮膚）；汗液的排出；大便中的水分；尿液。正常情況下24小時(shí)內(nèi)水分的排出量（ml/100kcal）項(xiàng) 目 失 水 量不顯性失水 肺 14 皮膚不顯性排汗 28皮膚顯性排汗 20大便 8尿 5080總計(jì) 120150（三） 水的代謝 體溫每升高1，則24小時(shí)多消耗水分13ml/kg。 新生兒除腎小球?yàn)V過(guò)率降

6、低外，鈉的負(fù)荷排出也差，處理鈉能力有限，攝鈉過(guò)多易出現(xiàn)水腫。二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 (一)脫水 （二）酸堿平衡電解質(zhì)紊亂1、代謝性酸中毒 2、呼吸性酸中毒 3、呼吸性堿中毒 4、呼酸合并代酸 5、低鉀血癥 6、高鉀血癥 7、低鈣血癥 脫水 是指體液總量，尤其是細(xì)胞外液量的減少。由于攝入的水量不足和（或）喪失量過(guò)多引起。脫水時(shí)除失水外，尚有鈉、鉀和其它電解質(zhì)的丟失。 脫水程度 指因疾病所造成累積的體液損失量。臨床上根據(jù)前囟、眼窩、皮膚彈性、循環(huán)情況及尿量估計(jì)脫水程度。 輕度脫水 失水量約為體重的5%左右（50ml/kg）?；純壕裆圆睢⒙杂袩┰瓴话?。皮膚干燥，彈性尚可，眼窩和前囟稍有凹陷，

7、哭時(shí)有淚，口唇略干，尿量稍減少。中度脫水 失水量約為體重的510%（50100ml/kg）?；純壕裎一驘┰瓴话?。皮膚蒼白、干燥、彈性較差。眼窩和前囟明顯凹陷，哭時(shí)淚少，口唇干燥，四肢稍冷，尿量明顯減少。重度脫水 失水量約為體重的10%以上（100120ml/kg）?；純撼手夭∪?，精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷。皮膚發(fā)灰或有花紋、干燥、彈性極差。眼窩和前囟深陷，二眼凝視?？逕o(wú)淚，口唇極度干燥。因血容量明顯減少而出現(xiàn)休克癥狀如心音低鈍、脈細(xì)數(shù)、血壓下降、四肢厥冷、尿量極少或無(wú)尿。 脫水性質(zhì) 指體液滲透壓的改變。根據(jù)水與電解質(zhì)損失的比例不同而出現(xiàn)體液滲透壓的不同改變，可分為等滲性脫水、低滲

8、性脫水、高滲性脫水。臨床上以等滲性脫水最常見(jiàn)，占8090%，其次是低滲性脫水，高滲性脫水少見(jiàn)。 等滲性脫水 指水和電解質(zhì)（主要是鈉）成比例地?fù)p失。血液滲透壓在正常范圍內(nèi)，血清鈉為130150mEq/L。 臨床上表現(xiàn)為循環(huán)血容量及細(xì)胞外液量減少，而細(xì)胞內(nèi)液量無(wú)改變。出現(xiàn)一般的脫水癥狀如口渴、皮膚彈性差、前囟及眼窩凹陷、口唇粘膜干燥、四肢冷、血壓下降、尿量少。除重度脫水出現(xiàn)嗜睡外，NS的其它癥狀不明顯。原因：嘔吐、腹瀉、胃腸引流、進(jìn)食不足或急性感染伴高熱等。低滲性脫水 指電解質(zhì)（主要是鈉）損失按比例比水分多。血液滲透壓較正常低，血清鈉130mEq/L。血液呈低滲狀態(tài)后，細(xì)胞外液水分滲入細(xì)胞內(nèi)，造成

9、血容量進(jìn)一步減少，同時(shí)出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)水腫（包括神經(jīng)細(xì)胞水腫）因此脫水癥狀比等滲性脫水更明顯；因神經(jīng)細(xì)胞水腫，NS的癥狀明顯，如頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷等。原因：嚴(yán)重或長(zhǎng)期脫水、補(bǔ)充非電解質(zhì)成分的溶液、大量利尿后、營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)脫水等。 高滲性脫水 指電解質(zhì)（主要是鈉）損失按比例比水分少。血液滲透壓較正常高，血清鈉150mEq/L。原因：由于鈉鹽攝入量過(guò)多（如口服或靜脈補(bǔ)入含鈉溶液太多）或鈉的排泄過(guò)少；水分損失過(guò)多（如脫水熱）等。高滲性脫水血液呈高滲狀態(tài)后，細(xì)胞內(nèi)液水分進(jìn)入細(xì)胞外（細(xì)胞皺縮），循環(huán)血容量得到補(bǔ)充，因此雖有脫水，但脫水癥狀不及等滲性脫水和低滲性脫水明顯。由于細(xì)胞皺縮而出現(xiàn)煩渴、發(fā)熱、皮膚干

10、燥；有時(shí)有幻覺(jué)、昏睡、抽搐等癥狀。由于神經(jīng)細(xì)胞皺縮，腦實(shí)質(zhì)萎縮，腦血管擴(kuò)張、破裂出血、腦血栓形成。表 各種脫水的體征等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水皮膚顏色發(fā)灰、發(fā)花發(fā)灰發(fā)花更明顯發(fā)灰或有或無(wú)溫度涼冰涼涼或熱彈性不好極差尚可潮濕度干濕而粘極干其癥狀的產(chǎn)生是由于休克，而并非脫水本身所致。續(xù)表 各種脫水的體征等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水粘膜干稍濕干焦眼球凹陷凹陷凹陷前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易受激動(dòng)脈搏快快稍快血壓低很低稍低其癥狀的產(chǎn)生是由于休克，而并非脫水本身所致。（二）酸堿平衡紊亂 正常人體液的pH在7.357.45(平均7.4)的范圍內(nèi)。細(xì)胞外液的pH相對(duì)穩(wěn)定，主要依靠血液中最重要的一對(duì)緩

11、沖物質(zhì)，即HCO3和H2CO3，使HCO3/H2CO3的比例為20/1。 代謝性酸中毒 最常見(jiàn)。由于H+增加或HCO3丟失所致 病因：檢測(cè)陰離子間隙（Anion Gap,AG）值可將代酸分為兩類(lèi)：正常AG型代酸（AG=816mmol/L）和高AG型代酸（AG16mmol/L）。AG為細(xì)胞外液中陰離子與陽(yáng)離子之差，即：AG=Na+(Cl-+HCO3-),正常值為124 mmol/L。 （1）正常AG型代酸 為失堿性代酸，見(jiàn)于堿性物質(zhì)經(jīng)消化道或腎臟丟失：如腹瀉，小腸、胰、膽管的引流或瘺管；腎小管酸中毒；應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）或醛固酮拮抗劑。正常AG型代酸 攝入酸性物質(zhì)過(guò)多，如氯化鈣、氯化鎂

12、，Cl-被迅速吸收，Ca2+與Mg2+在腸道內(nèi)與HCO3-結(jié)合成不溶性碳酸鈣、鎂排出，造成 HCO3-丟失。靜脈輸入過(guò)多量不含HCO3-的含鈉液。 高AG型代酸 為獲得性代酸。見(jiàn)于：酸產(chǎn)生多，如糖尿病酮癥酸中毒，進(jìn)食不足或吸收不良所致的饑餓性酮癥，各種原因引起的高乳酸血癥和其它有機(jī)酸血癥等。排酸少：如水楊酸中毒等。代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)：輕度代酸臨床表現(xiàn)常被原發(fā)疾病所掩蓋，僅有呼吸增快。重癥：呼吸深快，呼出氣中有酮味；精神萎靡、嗜睡或煩躁不安、惡心、嘔吐、口唇櫻桃紅色、心率增快。血漿pH值時(shí)，心率轉(zhuǎn)慢，心肌收縮無(wú)力，心輸出量減少致低血壓，心力衰竭和室顫。6個(gè)月以下兒可僅表現(xiàn)為精神萎靡、面色灰、口

13、唇櫻桃紅色。 代謝性酸中毒分度：根據(jù)CO2CP值分為輕度酸中毒：CO2CP為1318mEq/L;中度酸中毒：CO2CP為913mEq/L；重度酸中毒：CO2CP9mEq/L。 代謝性酸中毒治療 針對(duì)病因：中度以上的酸中毒需要補(bǔ)充堿性液。正常AG型代酸治療重點(diǎn)是減少HCO3-丟失和補(bǔ)充堿劑。一般主張pH值時(shí)，可用堿性液。若無(wú)條件檢測(cè)血?dú)?，可先按提高血漿HCO3-5mmol/L計(jì)算（每公斤體重給予5%NaHCO31ml，11.2%乳酸鈉0.5ml, 1.87%乳酸鈉或1.4%NaHCO33ml/kg可提高HCO3-1mmol/L）。代謝性酸中毒治療 根據(jù)測(cè)得的CO2CP來(lái)計(jì)算：所需堿性液的mmol

14、數(shù)（22-測(cè)得的CO2CPmmol/L）0.6體重(kg)。所需5%碳酸氫鈉ml數(shù)（22-測(cè)得的CO2CPmmol/L）0.6體重注：補(bǔ)充1mmol的堿劑需5%碳酸氫鈉注射液。代謝性酸中毒治療如已知血?dú)夥治鼋Y(jié)果，則可用剩余堿（BE）值按公式計(jì)算，堿性液的mmol數(shù)-BE0.3體重(kg) 或所需5%碳酸氫鈉ml數(shù)-BE0.3體重注：補(bǔ)充1mmol的堿劑需5%碳酸氫鈉注射液。代謝性酸中毒治療5%碳酸氫鈉為高滲溶液,僅用于重度酸中毒的急救。一般則需將其稀釋為等滲液。5%碳酸氫鈉稀釋倍為1.4%碳酸氫鈉。病情危重或需嚴(yán)格限制水量的患兒可減少稀釋倍數(shù)或不稀釋。機(jī)體有代償調(diào)節(jié)功能，多數(shù)酸中毒患兒不需補(bǔ)足

15、全量堿性藥物即可糾正，一般可首次補(bǔ)給1/2量，然后根據(jù)病情或隔數(shù)小時(shí)重復(fù)檢測(cè)CO2CP ，再酌情調(diào)整用量，以免致堿中毒。代謝性酸中毒治療碳酸氫鈉在體內(nèi)發(fā)揮作用有賴(lài)于CO2經(jīng)肺排出，若有通氣功能障礙，則碳酸氫鈉難以發(fā)揮作用，并可因CO2潴留而加重酸中毒。代謝性酸中毒治療高AG型代酸治療以改善微循環(huán)、供給氧氣改善機(jī)體氧合狀態(tài)和保持呼吸道通暢為主。糖尿病患兒患有酸中毒和酮中毒時(shí)，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)給葡萄糖和胰島素，否則酸中毒不易糾正。糾酸過(guò)程中，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)使血清鉀濃度下降，故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。酸中毒糾正后，游離鈣減少而出現(xiàn)抽搐者應(yīng)注意補(bǔ)鈣。呼吸性酸中毒 呼吸功能發(fā)生障礙，肺換氣功能降低，使血中CO2蓄積和H2

16、CO3增多而致pH降低。呼吸性酸中毒 原因：呼吸系統(tǒng)本身疾患、呼吸道阻塞影響氣體交換：如重癥肺炎、肺不張、肺水腫、支氣管哮喘、異物吸入、氣胸、大量胸水等。神經(jīng)或肌肉疾患引起呼吸肌麻痹而使換氣不足（如脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎、低鉀血癥等）。呼吸中樞受抑制：如藥物（冬眠靈、嗎啡）、腦外傷、炎癥（腦膜炎、腦炎）使呼吸中樞受攝制。呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)：輕癥被原發(fā)疾病掩蓋。稍重者出現(xiàn)乏力、氣促、紫紺、胸悶。嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓下降、譫妄、木僵、昏迷。有時(shí)因嚴(yán)重的高血鉀而出現(xiàn)心室纖顫或心跳驟停。治療：以治療原發(fā)病為主：如控制呼吸道感染、解除呼吸道梗阻，必要時(shí)作氣管插管、氣管切開(kāi)、人工呼吸。呼吸性酸中毒 糾正

17、失代償性呼酸，只能分次少量給堿性溶液（如碳酸氫鈉），以每次提高CO2CP5mmol/L為宜。并監(jiān)測(cè)血pH值，以免糾正過(guò)度而引起血鈉過(guò)高或出現(xiàn)代謝性堿中毒。呼吸性堿中毒 主要由于肺的換氣過(guò)度增加，使體內(nèi)CO2丟失過(guò)多，血漿中H2CO3減少，pH升高。呼吸性堿中毒 原因：高熱、昏迷、腦炎、腦膜炎、腦外傷 及長(zhǎng)期劇烈啼哭。使用人工呼吸器時(shí)呼吸過(guò)頻、過(guò)深、潮氣量過(guò)大、持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。表現(xiàn)：呼吸快深。頭昏、躁動(dòng)、精神興奮、手足麻木。低鈣手足搐搦。治療：以治療原發(fā)病為主。有時(shí)吸入含5% CO2的氧可以改善癥狀。有手足搐搦者給予鈣劑。呼酸合并代酸 較為常見(jiàn)，當(dāng)呼吸發(fā)生障礙時(shí)，CO2不能完全排出，同時(shí)還存在缺氧

18、。往往伴有進(jìn)水、進(jìn)食量少或伴有發(fā)熱、休克，使體內(nèi)乳酸及酮體等酸性代謝產(chǎn)物大量積聚，以致合并代酸。由于代償而增加的H2CO3進(jìn)一步分解為水和CO2，又因通氣障礙使CO2不能經(jīng)肺排出而潴留于肺內(nèi)，使pH進(jìn)一步降低。臨床表現(xiàn)：見(jiàn)上述。治療：治原發(fā)病為主。去除引起呼酸和代酸的原因。低鉀血癥 血清鉀低于為低鉀血癥。鉀主要在細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外液的鉀不能代表體內(nèi)總鉀量。低鉀血癥病因：鉀入量不足：不進(jìn)食或進(jìn)量少，靜脈補(bǔ)液不加鉀或少加鉀。鉀損失多：吐、瀉及胃腸道瘺管等。腎排鉀多：利尿劑應(yīng)用、腎小管酸中毒、大量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。經(jīng)細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)異常：如家族性周期性低鉀性麻痹。低鉀血癥臨床表現(xiàn)：癥狀取決于缺鉀的速度、程度

19、以及血內(nèi)其它電解質(zhì)成分的改變。缺鉀越快或同時(shí)伴有細(xì)胞外液中鈉、鈣濃度增高，則癥狀越明顯。低鉀血癥神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：應(yīng)激性降低，四肢無(wú)力、肌肉癱瘓。腱反射減弱或消失，重時(shí)出現(xiàn)呼吸肌麻痹。胃腸道系統(tǒng)；低鉀性腸麻痹（嘔吐、腹脹、腸鳴音減低）、惡心 。低鉀血癥心血管系統(tǒng)：心音低鈍、心臟擴(kuò)大，末梢血管擴(kuò)張、血壓下降，當(dāng)心臟興奮性增強(qiáng)時(shí)可出現(xiàn)心悸、心律失常甚至心室纖顫。心電圖的早期改變?yōu)門(mén)波降低、變寬、雙相或倒置，然后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)及U波出現(xiàn)。低鉀血癥腎臟 尿濃縮功能差，尿量多。鉀自細(xì)胞內(nèi)移出，Na+、H+移向細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞外液的H+濃度降低，遠(yuǎn)曲小管排K+減少、排H+增多，導(dǎo)致低鉀性堿中毒。低

20、鉀血癥治療治療原發(fā)病，盡快恢復(fù)正常飲食。盡量口服補(bǔ)鉀：10%氯化鉀ml/kg.d(氯化鉀23mmol/kg.d)。低鉀血癥治療靜脈補(bǔ)鉀：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，但要具體分析，如果從病史、癥狀、體征、化驗(yàn)或心電圖均示明顯的低鉀血癥，即使未見(jiàn)排尿，亦應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。劑量：氯化鉀23mmol/kg.d濃度0.3%(500ml液體中10%KCl不得超過(guò)15ml);忌靜脈推注；速度要慢：每天量靜點(diǎn)時(shí)間不少于8小時(shí)；完全糾正低鉀需34天。高鉀血癥 K+濃度超過(guò)者為高鉀血癥。病因：排出減少：如腎衰、腎上腺皮質(zhì)功能不全、潴鉀利尿劑應(yīng)用等。 產(chǎn)生或進(jìn)入過(guò)多：創(chuàng)傷、溶血、輸入大量庫(kù)血或含鉀溶液或鉀濃度過(guò)高等。 代謝障礙：如酸中毒

21、。高鉀血癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 其癥狀常被原發(fā)病癥狀所掩蓋。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)；四肢和口唇周?chē)槟?、面色蒼白、全身極度衰弱、嗜睡、四肢無(wú)力、呼吸肌及四肢麻痹。腱反射減弱或消失。高鉀血癥臨床表現(xiàn)心臟：心肌應(yīng)激性下降：表現(xiàn)為心率緩慢、心律失常、傳導(dǎo)阻滯、心室纖顫、心臟于舒張期停搏；心電圖改變：急性高血鉀時(shí)血清鉀值的升高與心電圖的改變是一致的。早期T波高尖，然后QT間期延長(zhǎng)；接著QRS間期延長(zhǎng)；以后PR間期延長(zhǎng)、房室傳導(dǎo)阻滯、P波消失、室性心律不齊。高鉀血癥治療原則：立即停止鉀鹽補(bǔ)充； 防治心律失常； 迅速降低血鉀濃度； 治療原發(fā)病，恢復(fù)腎功能。高鉀血癥治療方法補(bǔ)鈣：鈣與鉀有拮抗作用，可緩解鉀鹽對(duì)心肌的毒性

22、作用?？山o10%葡萄糖酸鈣加等量葡萄糖緩慢靜推。促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：兩種方法，一是靜脈注射碳酸氫鈉2mmol/kg(相當(dāng)于5%NaHCO335ml/kg)，即使無(wú)酸中毒也要注射。二是50%GS加正規(guī)胰島素靜脈注射（克GS加1單位正規(guī)胰島素）。促排鉀：采用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂。血液透析。低鈣血癥 血清鈣低于2.1mmol/L(8.5mg/dl)，稱(chēng)為低鈣血癥。 低鈣血癥病因 （1）真性甲狀旁腺功能低下家族性伴或不伴多處內(nèi)分泌的異常。先天性胸腺發(fā)育不全癥（DiGeorge綜合征）手術(shù)后。原發(fā)性。缺鎂低鈣血癥病因（2）終末器官對(duì)甲狀旁腺素?zé)o反應(yīng) 假性甲狀旁腺功能低下。 對(duì)cAMP不敏感。 低鈣血癥病因（

23、3）維生素D代謝產(chǎn)物的異常原發(fā)性維生素D缺乏（飲食、陽(yáng)光）繼發(fā)性維生素D缺乏吸收不良抗癲癇藥物治療慢性腎衰低鈣血癥病因原發(fā)性抗維生素D家族性低磷性佝僂病。繼發(fā)性抗維生素D。Fanconi綜合癥。腎小管性酸中毒。 低鈣血癥病因原發(fā)性維生素D依賴(lài)1，-脫氫酶缺乏。終末器官對(duì)1，25（OH）2D3不敏感。低鈣血癥病因（4）其它低蛋白血癥。高鈉性脫水伴低鉀。酸中毒糾正后。濫用利尿劑。磷酸鹽負(fù)荷過(guò)多 低鈣血癥臨床表現(xiàn)主要為神經(jīng)肌肉興奮性增高。（1）常見(jiàn)為手腕、踝部及喉部肌肉痙攣。手腕部屈曲，拇指內(nèi)收，另四只手伸直，形成助產(chǎn)士手；二足踝部伸直、內(nèi)收；喉部肌肉痙攣可致吸氣性梗阻并有喉鳴，重者可窒息。（2）嚴(yán)

24、重低血鈣可表現(xiàn)為全身性抽搐：不發(fā)熱，抽搐間隙神志清楚。低鈣血癥臨床表現(xiàn) 體征：（1）束臂加壓試驗(yàn)（Trousseau）陽(yáng)性: 將血壓計(jì)袖帶縛于上臂，然后打氣至收縮壓以上，維持3分鐘，以切斷供應(yīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的血液，陽(yáng)性者出現(xiàn)手腕痙攣的表現(xiàn)。（2）面神經(jīng)叩擊征（Chvostek）陽(yáng)性：叩擊面神經(jīng)（在外聽(tīng)道的前方），陽(yáng)性者眼輪匝肌收縮而眨眼或口輪匝肌收縮而使口角抽動(dòng)。低鈣血癥臨床表現(xiàn)（3）腓反射：叩擊腓骨小頭腓神經(jīng)經(jīng)過(guò)處，陽(yáng)性者足背屈曲及內(nèi)收。 非特異癥狀有吃奶差、嘔吐、嗜睡等。 低鈣血癥治療針對(duì)病因，治療原發(fā)病。驚厥時(shí)給10%葡萄糖酸鈣每次1ml/kg（最大量不超過(guò)10ml）對(duì)半以上稀釋后靜脈內(nèi)緩慢推

25、入，同時(shí)監(jiān)護(hù)心率。心率在60次/分以下時(shí)停止注射?？诜}劑有氯化鈣、碳酸鈣、葡萄糖酸鈣等。經(jīng)補(bǔ)鈣仍抽搐不止時(shí)，要補(bǔ)鎂，劑量為25%硫酸鎂每次0.25ml/kg,深部肌注，每6小時(shí)一次，直到癥狀控制。 三、液體療法目的：糾正體內(nèi)存在的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，恢復(fù)和維持血容量、滲透壓，使機(jī)體進(jìn)行正常的生理功能。實(shí)施中應(yīng)注意注重臨床、綜合分析、隨時(shí)調(diào)整。內(nèi)容：（1）累積損失量；（2）繼續(xù)損失量；（3）生理需要量。此三部分均涉及到液體的量、成分及完成的時(shí)間。 補(bǔ)充累積損失量1、定補(bǔ)液量（脫水程度）：嬰兒輕度脫水補(bǔ)50ml/kg,中度脫水補(bǔ)50100 ml/kg,重度脫水補(bǔ)100120 ml/kg。嬰

26、兒期以后各少補(bǔ)1/31/2。2、定補(bǔ)液成分（脫水性質(zhì)）：一般情況下，等滲性脫水補(bǔ)1/22/3張含鈉液，低滲性脫水補(bǔ)等張2/3含鈉液，高滲性脫水補(bǔ)1/31/8張含鈉液。若臨床上難以確定，則先按等滲性脫水處理。補(bǔ)充累積損失量3、定補(bǔ)液速度：補(bǔ)這部分液量的目的是盡快恢復(fù)循環(huán)血容量及腎功能，要求在較短時(shí)間內(nèi)（一般在810小時(shí)內(nèi)）補(bǔ)入。注意：對(duì)高滲性脫水糾正速度不宜過(guò)快，因?yàn)樵谏窠?jīng)細(xì)胞內(nèi)過(guò)多的鈉未排出之前，若輸入水分過(guò)多，可致神經(jīng)細(xì)胞水腫而出現(xiàn)驚厥。補(bǔ)充繼續(xù)損失量1、損失量的計(jì)算：腹瀉患兒大便量難以估計(jì)，可根據(jù)大便次數(shù)及脫水恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估、適量增減液量，一般按每天1040ml/kg計(jì)算。引流液的排出可

27、根據(jù)記錄量。2、補(bǔ)液成分：根據(jù)損失液的性質(zhì)而定。一般按1/21/3張的含鈉液補(bǔ)給。 表 各種損失液的成分（mmol/L）損失液Na+K+Cl蛋白g/dl胃液2080520100150胰液12014051590120小腸液10014051590130膽汁液12014051550120回腸瘺管損失液4513551520115腹瀉液1090108010110燙傷140511035出汗（正常）10303101025補(bǔ)充繼續(xù)損失量補(bǔ)液速度：應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻滴入，但在實(shí)施過(guò)程中，常于補(bǔ)完累積損失量后的1416小時(shí)內(nèi)均勻滴入。 補(bǔ)充生理需要量1、生理需要量：6080ml/kg。2、補(bǔ)液成分：粗略計(jì)算每日需

28、要Na+、K+、Cl各12mmol/kg,按Na+計(jì)算約為1/5張的含鈉液。3、補(bǔ)液速度：應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻滴入，但在實(shí)施過(guò)程中，常與繼續(xù)損失量一起，在滴完累積損失量后的1416小時(shí)內(nèi)均勻滴入。以上介紹的為第一天的補(bǔ)液方案，第二天的補(bǔ)液方案視病情而定。各種疾病導(dǎo)致的水、電解質(zhì)、酸堿平衡對(duì)以上三部分的需要量稍有不同，其中生理需要量是共同的，后兩者依病情而定。如一般疾病不能進(jìn)食者只需補(bǔ)生理需要量，胃腸引流或手術(shù)后有腸瘺者需補(bǔ)充生理需要量和異常損失量，而嬰兒腹瀉則三項(xiàng)均需補(bǔ)充。 液體療法時(shí)常用的溶液（一）非電解質(zhì)溶液 常用5%葡萄糖溶液（等滲液）和10%葡萄糖溶液（高滲液），葡萄糖輸入體內(nèi)后即被氧化

29、成水及CO2或轉(zhuǎn)化為糖原而儲(chǔ)存，不能起到持久地維持血漿滲透壓的作用，故二者僅用于補(bǔ)充水分及部分熱能。作為無(wú)張溶液對(duì)待。液體療法時(shí)常用的溶液（二）電解質(zhì)溶液 用于補(bǔ)充液體容量，糾正體液滲透壓和酸堿失衡。1、0.9%氯化鈉溶液：為等滲液。2、3%氯化鈉溶液：為高張液，用于糾正低鈉血癥。3、堿性液：1.4%碳酸氫鈉溶液為等滲液；5%碳酸氫鈉溶液為高滲液。堿性液用于糾正堿丟失性酸中毒。4、氯化鉀：用于補(bǔ)充鉀，嚴(yán)格掌握濃度，忌靜推。液體療法時(shí)常用的溶液（三）混合溶液 一般將溶液中電解質(zhì)所具有的滲透壓作為溶液的張力。把各種等張液按不同比例配制即成混合液。常用溶液成分溶液陽(yáng)離子mmol/L陰離子mmol/L

30、電解質(zhì)滲透壓 Na+ K+ Cl HCO3或乳酸根血漿142510324300mmol/L5%10%GS0.9%氯化鈉NS154154等張10%氯化鈉1710171011.4張5%碳酸氫鈉5955953.5張1.4%碳酸氫鈉167167等張11.2%乳酸鈉100010006張1.87%乳酸鈉167167等張10%氯化鉀134213428.9張0.9%氯化銨NH4+167167等張常用溶液成分常用的混合溶液 1：1含鈉液組成成分（份數(shù)）：5%或10%GS 生理鹽水為11電解質(zhì)液：非電解質(zhì)液之比為 11溶液張力：1/2常用的混合溶液21含鈉液組成成分（份數(shù)）：5%或10%GS生理鹽水為 21電解質(zhì)

31、液與非電解質(zhì)液之比為 12溶液張力：1/3常用的混合溶液41含鈉液組成成分（份數(shù)）：5%或10%GS生理鹽水為 41電解質(zhì)液與非電解質(zhì)液之比 14溶液張力：1/5常用的混合溶液21等張含鈉液組成成分（份數(shù)）：生理鹽水1.4%碳酸氫鈉為21溶液張力：等張 常用的混合溶液231液組成成分（份數(shù)）：生理鹽水5%或10%GS1.4%碳酸氫鈉為231電解質(zhì)液與非電解質(zhì)液之比：11（33）溶液張力：1/2用途：適用于等滲性脫水。常用的混合溶液432液組成成分（份數(shù)）：生理鹽水 5%或10%GS 1.4%碳酸氫鈉為342電解質(zhì)液與非電解質(zhì)液之比：21（63）溶液張力：2/3用途：適用于低滲性脫水 常用的混合

32、溶液261液組成成分（份數(shù)）：生理鹽水5%或10%GS1.4%碳酸氫鈉為261電解質(zhì)液與非電解質(zhì)液之比：12（36）溶液張力：1/3用途：適用于高滲性脫水 常用的混合溶液291液組成成分（份數(shù)）：生理鹽水5%或10%GS1.4%碳酸氫鈉為291電解質(zhì)液與非電解質(zhì)液之比：14（312）溶液張力：1/4用途：適用于高滲性脫水幾種混合溶液簡(jiǎn)易配制的方法（以500ml為例）21等張含鈉液組成成分（份數(shù)）：生理鹽水1.4%碳酸氫鈉為21溶液張力：等張21等張含鈉液用NS和1.4%NaHCO3配制1.4%NaHCO3 21等張含鈉液用5%或10%GS、10%氯化鈉溶液和5% NaHCO3配制5%或10%氯

33、化鈉溶液 30ml5% NaHCO3 46.7 ml21等張含鈉液用5%或10%GS、10%氯化鈉溶液和5% NaHCO3簡(jiǎn)易配制法5%或10%GS 500ml10%NaCl 30ml5% NaHCO3 50 ml為配制簡(jiǎn)便，加入的各液量均為整數(shù)，配成的是近似的溶液。下同。（1） （2） （3）10%GS 500ml 10%NaCl 30ml 5% NaHCO3 50 ml21等張含鈉液 配500 ml x張力液，就用x去乘上表（2）（3）列，得下表幾種混合溶液簡(jiǎn)易配制的方法（以500ml為例）（1） （2） （3）10%GS 10%NaCl 5% NaHCO3 500ml 30ml 50 ml 21等張含鈉液 10%GS 10%NaCl 5% NaHCO3 500ml 15ml 25 ml 231液，1/2張 10%GS 10%NaCl 5% NaHCO3 500ml 10ml 17 ml 261液，1/3張 10%GS 10%NaCl 5% NaHCO3 500ml 20