診斷學(xué)第三篇體格檢查第5章頭部

1、 診斷學(xué)第三篇體格檢查第5章頭部(diagnostics)教學(xué)目的： 1、掌握頭及顏面部檢查的手法。 2、熟悉頭及顏面部檢查的內(nèi)容。 3、了解各項(xiàng)檢查的臨床意義。第一節(jié) 頭發(fā)和頭皮 檢查頭發(fā)（hair）要注意顏色、疏密度、脫發(fā)的類型與特點(diǎn)。頭皮有無(wú)外傷、癤癰、血腫、瘢痕等。第二節(jié) 頭 顱 頭顱的大小異?；蚧慰沙蔀橐恍┘膊〉牡湫腕w征，臨床常見者如下： 1、小顱（microcephalia）：囟門過(guò)早閉合。 2、尖顱（oxycephaly）亦稱塔顱（tower skull）：矢狀縫與冠狀縫過(guò)早閉合。3、方顱（squared skull）見于小兒佝僂病。4、巨顱（large skull）：見于腦積

2、水。5、長(zhǎng)顱（delichocephalia）見于肢端肥大癥。6、變形顱（deforming skull）見于變形性骨炎。第三節(jié) 顏面及其器官 一、眼（一）眼的功能檢查：視力、視野、色覺(見眼科學(xué)教材)。（二）外眼檢查： 1、眼瞼（eyelids）： （1）瞼內(nèi)翻（entropion） （2）上瞼下垂（ptosis） （3）眼瞼閉合障礙 （4）眼瞼水腫 2、淚囊：雙眼內(nèi)眥下方。 3、結(jié)膜（conjunctiva）：結(jié)膜分瞼結(jié)膜、穹窿部結(jié)膜與球結(jié)膜三部分。 結(jié)膜常見的改變?yōu)椋撼溲獣r(shí)粘膜發(fā)紅可見血管充盈，見于結(jié)膜炎、角膜炎；顆粒與濾泡見于沙眼；結(jié)膜蒼白見于貧血；結(jié)膜發(fā)黃見于黃疸。 4、眼球： （1

3、）眼球突出：雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功有亢進(jìn)癥?；颊叱谎弁膺€有以下眼征：Stellwag征：瞬目減少；Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能相應(yīng)下垂；Mobius征：表現(xiàn)為集合運(yùn)動(dòng)減弱，即目標(biāo)由遠(yuǎn)處逐漸移近眼球時(shí)，兩側(cè)眼球不能適度內(nèi)聚；Joffroy征：上視時(shí)無(wú)額紋出現(xiàn)。 （2）眼球下陷（enophthalmos）：雙側(cè)下陷見于嚴(yán)重脫水，眼球后退；單側(cè)下陷，見于Horner綜合征和眶尖骨折。 （3）眼球運(yùn)動(dòng)：實(shí)際上是檢查六條眼外肌的運(yùn)動(dòng)功能。醫(yī)師手在受檢者眼前30-40cm處，囑病人固定頭部，眼球隨手移動(dòng)，左-左上-左下，右-右上-右下。 雙側(cè)眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)，稱為眼球震顫（ny

4、stagmus）。 （三）眼前節(jié)檢查： 1、角膜（cornea）：檢查時(shí)用斜照光更易觀察其透明度，注意有無(wú)云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。 2、鞏膜（sclera）：鞏膜不透明，又因血管極少，故為瓷白色。血液中其他黃色色素成分增多時(shí)（如蘿卜素、阿的平等），也可引起皮膚粘膜黃染，但其表現(xiàn)與黃疸時(shí)的鞏膜有區(qū)別。 3、虹膜（iris）：是眼球葡萄膜的最前部分，中央的圓形孔即瞳孔。虹膜內(nèi)有瞳孔括約肌與擴(kuò)大肌。能調(diào)節(jié)瞳孔的大小。虹膜近瞳孔處呈放射狀排列。紋理模糊見于炎癥、水腫。形態(tài)異常見于粘連、外傷等。 4、瞳孔（pupil）：瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直徑為34mm。 （1）病理情況下，瞳孔縮小見

5、于虹膜炎癥、中毒（有機(jī)磷類農(nóng)藥）、藥物反應(yīng)（毛果蕓香堿、嗎啡、氯丙嗪）等。瞳孔擴(kuò)大見于外傷、頸交感神經(jīng)刺激、青光眼絕對(duì)期、視神經(jīng)萎縮、藥物影響（阿托品、可卡因）等。 (2）對(duì)光反射：是檢查瞳孔功能活動(dòng)的測(cè)驗(yàn)。 直接對(duì)光反射，通常用手電筒直接照射瞳孔并觀察其動(dòng)態(tài)反應(yīng)。 間接對(duì)光反射是指光線照射 一眼時(shí)，觀察另一眼瞳孔改變。正常是光線照射時(shí)瞳孔縮小，移開光線，瞳孔復(fù)原。 瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。 （3）集合反射：囑病人注視1m以外的目標(biāo)（通常是檢查者的示指尖），然后將目標(biāo)逐漸 移近眼球（距眼球約510cm），正常人此時(shí)可見雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小，稱為集合反射（convergence re

6、flex）。 （四）眼底檢查：需借助檢眼鏡。二、耳 1、外耳： （1）耳廓（auricle）：注意耳廓的外形、大小、位置和對(duì)稱性，是否有發(fā)育畸形、外傷疤痕、紅腫、瘺口、低垂耳等。 （2）外耳道（external auditory canal）：注意皮膚是否正常，有無(wú)溢液。 2、中耳：觀察鼓膜是否穿孔(借助耳鏡)，有無(wú)溢膿（膽脂瘤）。 3、乳突（mastoid）:患化膿性中耳炎引流不暢時(shí)可蔓延為乳突炎，可有紅腫，壓痛明顯。4、聽力：粗略了解聽力，1米外可聞機(jī)械表聲或捻指聲。三、鼻 1、鼻外觀 蛙狀鼻-鼻腔堵塞、外形改變、鼻梁寬平如蛙狀，見于肥大的鼻息肉患者。 鞍鼻（saddle nose）-是由

7、于鼻骨破壞、鼻梁塌陷所致，見于鼻骨折、鼻骨發(fā)育不良、先天性梅毒和麻風(fēng)病。 酒糟鼻（rosacea）-鼻尖紅色皮損，伴毛細(xì)血管擴(kuò)張和組織肥厚。 2、鼻翼扇動(dòng)（nasal ale flap）：見于伴有呼吸困難的高熱性疾病。 3、鼻腔：粘膜水腫、鼻中隔（多數(shù)稍有偏曲）、鼻出血（epistaxis）(外傷、血液病、子宮內(nèi)膜異位癥)。 4、鼻竇（nasal sinus）：鼻竇為鼻腔周圍含氣的骨質(zhì)空腔，包括上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇共四對(duì)，鼻竇炎時(shí)出現(xiàn)鼻塞、流涕 、有壓痛。 各鼻竇區(qū)壓痛檢查法如下： （1）上頜竇：醫(yī)師雙手固定于病人的兩側(cè)耳后，將拇指分別置于左右顴部向后按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛，并比較兩側(cè)壓痛有無(wú)

8、區(qū)別。也可用右手中指指腹叩擊顴部，并詢問(wèn)有否叩擊痛。 （2）額竇：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后向上按壓。 （3）篩竇：雙手固定病人兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后方按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛。 （4）蝶竇：因解剖位置較深，不能在體表進(jìn)行檢查。 四、口 口（mouth）的檢查包括口唇、口腔內(nèi)器官和組織以及口腔氣味等。 1、口唇：健康人紅潤(rùn)光澤，貧血時(shí)蒼白，缺氧時(shí)紫紺。脫水時(shí)干裂。 2、口腔粘膜 ： 自然光線下，也可用手電筒照明，正?？谇徽衬す鉂嵆史奂t色。若在相當(dāng)于第二磨牙的頰黏膜處出現(xiàn)帽針頭大小白色斑點(diǎn)，稱為麻疹黏膜斑（Koplik斑），為麻疹的早期特征。鵝口

9、瘡見于真菌感染。 3、牙齒（teeth）：應(yīng)注意有無(wú)齲齒、殘根、缺齒和義齒等。斑釉牙、Hutchinson齒。 4、牙齦（gum）：正常呈粉紅色，慢性牙周炎時(shí)有膿液溢出；牙齦出血可為口腔內(nèi)局部因素引起，也可由全身性疾病所致。 牙齦的游離緣出現(xiàn)藍(lán)灰色點(diǎn)線稱為鉛線，是鉛中毒的特征。在鉍、汞、砷等中毒時(shí)可出現(xiàn)類似的黑褐色點(diǎn)線狀色素深著，應(yīng)結(jié)合病史注意鑒別。 5、舌（tongue）：干燥舌（干燥綜合征）、肥大舌（粘液性水腫）、地圖舌（游走性舌炎-核黃素缺乏）、鏡面舌（光滑舌-貧血）、草莓舌（發(fā)熱）、毛舌（黑舌-真菌感染），裂紋舌（橫向-B2缺乏，縱向-梅毒性舌炎）、牛肉舌（糙皮病-煙酸缺乏）。 舌震顫

10、見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥；舌偏斜見于舌下神經(jīng)麻痹。 6、咽部及扁桃體：咽分鼻咽、口咽和喉咽。 口咽部的檢查方法被檢查者取坐位，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”音，此時(shí)醫(yī)師用壓舌板在舌的前2/3與后1/3交界處迅速下壓，此時(shí)軟腭上胎，在照明的配合下即可見軟腭、腭垂、軟腭弓、扁桃體、咽后壁等。 檢查時(shí)若發(fā)現(xiàn)咽部粘膜充血、紅腫、粘膜腺分泌增多，多見于急性咽炎。 扁桃體增大一般分為三度：不超過(guò)咽腭弓者為度；超過(guò)咽腭弓者為度；達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線者為度。 五、腮腺（parotid gland） 位于耳屏、下頜角、顴弓所構(gòu)成區(qū)內(nèi)。正常腮腺體薄而軟，觸診時(shí)摸不出腺體輪廓。腮腺導(dǎo)管開口于上頜第二磨牙對(duì)面的頰黏膜上。 腮

11、腺腫大見于： 1、急性流行性腮腺炎：多為雙側(cè)，有壓痛，為病毒感染。 2、急性化膿性腮腺炎：多為單側(cè)，加壓后有膿性分泌物自導(dǎo)管口流出。 3、腮腺腫瘤：質(zhì)硬、有痛感、粘連?？砂橛忻姘c。 4、腮腺導(dǎo)管結(jié)石：腫大、疼痛。第四節(jié)頭部檢查中某些異常發(fā)現(xiàn)及其鑒別 一、視力障礙【病因】 1、眼科疾患：角膜疾病、白內(nèi)障等。 2、內(nèi)科疾?。禾悄虿?、腎病等。 3、顱內(nèi)病變：腫瘤、炎癥、出血等?！景殡S癥狀】 1、怕光、眼痛：角膜疾病。 2、頭痛、頭暈、心悸、胸悶：高血壓。 3、多飲、多尿、消瘦、乏力、四肢麻木：糖 尿病。 4、腰痛、乏力、水腫：腎臟疾患。 5、頭痛、癱瘓：顱內(nèi)病變。【問(wèn)診要點(diǎn)】 1、飲水量、夜尿情況。

12、 2、顱外傷、炎癥等。 3、頭痛、視野改變等。 4、腰痛、乏力等。 5、診治經(jīng)過(guò)及療效。 6、月經(jīng)情況。 二、眼球突出 【病因】 1、雙側(cè)眼球突出：主要見于Graves病，女 性多見，多有精神刺激誘因，有高代謝征， 患者浮躁、失眠。查體有Graefe、Stellweg、 Mobius等眼征。 2、單側(cè)眼球突出：可見于Graves病，眼眶內(nèi)腫瘤及炎癥，眶周腫瘤(如鼻旁竇腫瘤、鼻咽癌)等。【伴隨癥狀】 1、伴怕熱多汗、乏力、消瘦等，考慮Graves 病。 2、伴心慌、腹瀉等，考慮Graves病。 3、伴煩躁、失眠、性格改變等，考慮Graves 病。4、伴甲狀腺自身抗體陽(yáng)性，考慮Graves病。5、

13、伴頭疼、視物模糊等，考慮球后腫瘤、眶內(nèi) 炎癥。6、伴鼻塞、失嗅等，考慮鼻咽和鼻竇腫瘤?！締?wèn)診要點(diǎn)】 1、年齡、性別、居住地、飲食習(xí)慣。 2、有否精神刺激情況。 3、有否多食而消瘦、怕熱多汗、心慌乏力等。 4、有否煩躁、失眠、性格改變等。 5、詢問(wèn)家族史、月經(jīng)生育史。三、鼻出血 【病因】 1、鼻腔疾病：鼻腔感染、鼻中隔偏曲、局部血管損傷、鼻咽癌、青少年血管纖維瘤等，多 為單側(cè)出血。 2、外傷。 3、全身性疾?。耗承┌l(fā)熱性傳染病、血液系統(tǒng)疾病、高血壓、肝臟疾病、維生素C或維生素D缺乏等，往往出血量較多。 4、其他：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、子宮內(nèi)膜異位癥等。 5、抗凝藥物用量過(guò)大或特異性體質(zhì)。

14、【伴隨癥狀】 1、伴發(fā)熱、鼻部疼痛、流涕等，見于鼻腔感染。 2、伴其他部位皮膚黏膜出血，見于血液系統(tǒng)疾病、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張或維生素C缺乏等。 3、伴鼻塞、耳鳴、失嗅等，可見于鼻咽癌。 4、伴頭暈、頭痛等，考慮高血壓。 5、伴乏力、食欲不振、黃疸等，常見 于肝臟疾病。 6、隨月經(jīng)周期性的鼻出血，見于子宮內(nèi)膜異位癥?！締?wèn)診要點(diǎn)】 1、年齡、性別、職業(yè)、飲食生活習(xí)慣等。 2、誘因、時(shí)間、頻率、病程。 3、有無(wú)頭暈、乏力、面色蒼白、其他出血情況。4、有無(wú)鼻塞、耳鳴、失嗅等癥狀。5、有無(wú)發(fā)熱、流涕、鼻塞、鼻部疼痛等。6、詳細(xì)用藥情況。7、既往史、家族史、月經(jīng)史。四、聲嘶 【病因】 1、喉部病變：

15、急、慢性炎癥，先天畸形，水腫、囊腫和腫瘤等。 2、聲帶本身疾患：聲帶小結(jié)、聲帶息肉、聲帶肉芽腫和潰瘍及先天畸形等。 3、中樞病變：腦皮質(zhì)大面積損傷或腦干損傷引起聲帶麻痹。 4、甲狀腺及頸部其他手術(shù)損傷喉上或喉返神經(jīng)。 5、縱隔原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤(支氣管肺癌、胃癌、甲狀腺癌等)等壓迫喉上或喉返神經(jīng)。 6、甲狀腺功能減退癥：該病可引起Reinke間隙水腫，Reinke間隙為聲帶表面黏膜與甲杓肌及聲帶之間的潛在間隙，發(fā)聲時(shí)可使聲帶黏膜自由運(yùn)動(dòng)及振動(dòng)。 【伴隨癥狀】 1、伴咽喉疼痛、異物感、咽癢咳嗽等，見于急、慢性喉炎。 2、伴咽干、咽癢、異物感等，考慮聲帶疾患。 3、伴咳嗽、咯血、胸痛、胸悶等，考慮支氣管

16、肺癌。 4、伴食欲缺乏、呃逆、上腹痛、嘔血、便血等，考慮胃癌。 5、伴胸悶、憋氣，活動(dòng)后心慌氣短等，考慮縱隔腫物。 6、伴怕冷、乏力、食欲缺乏、體重增加、少言懶動(dòng)等，考慮甲狀腺功能減退?！締?wèn)診要點(diǎn)】 1、好發(fā)年齡、誘因、持續(xù)時(shí)間。 2、職業(yè)、煙酒等嗜好。 3、有無(wú)咽痛、咽癢、異物感等。 4、有無(wú)咳嗽、胸悶、胸痛、咯血等。5、有無(wú)食欲不振、呃逆、嘔血、便血等。6、有無(wú)怕冷、少言懶動(dòng)、乏力等。7、有無(wú)氣促、活動(dòng)后心慌氣短、面紅浮腫等。8、有無(wú)甲狀腺及頸部其他手術(shù)史。思考題： 1、甲亢患者常見眼征有哪些？ 2、因解剖位置較深，不能在體表進(jìn)行檢查 的鼻竇是哪一個(gè)？ 3、何為Koplik斑?第6章 頸

17、部第一節(jié)檢查內(nèi)容 一、外形與分區(qū) 正常人頸部直立，兩側(cè)對(duì)稱。正常人在靜坐時(shí)頸部血管不顯露。 根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，頸部每側(cè)又可分為兩個(gè)大三角區(qū)域，即頸前三角和頸后三角。 二、姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng) 頭部向一側(cè)偏斜稱為斜頸（torticollis），見于頸肌外傷、瘢痕收縮、先天性頸肌攣縮和斜頸。 頸部強(qiáng)直為腦膜受刺激的特征，見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 三、皮膚與包塊 頸部皮膚有無(wú)蜘蛛痣、感染、瘺管等。頸部包塊檢查時(shí)應(yīng)注意其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、與鄰近器官的關(guān)系和有無(wú)壓痛等特點(diǎn)。如為淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地不硬，有輕度壓痛時(shí)，可能為淋巴結(jié)核 。 四、血管 正常人平臥去枕時(shí)頸靜脈是充盈的，但在坐位或半坐位（即

18、上身與水平面呈45角）時(shí)，頸靜脈是塌陷的。在坐位或半坐位時(shí)，如頸靜脈明顯充盈、怒張或搏動(dòng)，均為異常征象。 頸靜脈怒張可見于頸靜脈壓升高，如右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征、以及胸腹腔壓力增高。 頸靜脈膊動(dòng)可見于三尖瓣關(guān)閉不全等。 正常人頸部動(dòng)脈搏動(dòng)，只在劇烈活動(dòng)后心搏出量增加時(shí)可見，如在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)頸動(dòng)脈的明顯搏動(dòng)，則多見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)及嚴(yán)重貧血病人。 聽診頸部血管，一般讓患者取坐位，用鐘型聽診器聽診，如發(fā)現(xiàn)異常雜音，應(yīng)注意其部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、音調(diào)、傳播方向和出現(xiàn)時(shí)間。如在頸部大血管區(qū)聽到血管性雜音，應(yīng)考慮頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄。若在鎖骨上窩處聽到

19、雜音，則可能為鎖骨下動(dòng)脈狹窄，見于頸肋壓迫。 五、甲狀腺 （一）甲狀腺檢查法： 1、視診 ： 觀察甲狀腺的大小和對(duì)稱性。 2、觸診 ： （1）甲狀腺峽部：甲狀腺部位于環(huán)狀軟骨下方 第二至第四氣管環(huán)前面。 （2）甲狀腺側(cè)葉： 前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作。 后面觸診：類似前面觸診。一手示、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。配合吞咽動(dòng)作。 甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為度；超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者為度。 （二）引起甲狀腺腫大常見疾病 1、甲狀腺功能亢進(jìn) 2、單純性甲狀腺腫 3、甲狀腺癌 4、慢性淋巴性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎） 5、甲狀旁腺腺瘤 六、氣 管 正常人氣管位于頸前正中部。檢查時(shí)讓病人取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(tài)，醫(yī)師將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來(lái)判斷氣管有無(wú)偏移。 大量胸水、氣胸、腫瘤可將氣管推向健側(cè)；肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。 主動(dòng)脈弓動(dòng)脈