椎管麻醉（50頁）教學(xué)課件

1、椎管內(nèi)麻醉 Intraspinal Anesthesia2021/7/912021/7/922021/7/93術(shù)后鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛術(shù)中麻醉2021/7/94What is Epidural or Spinal? AnatomyWhy can it make you feel painless? Mechanism, PhysiologyWhen should it be used?Indications, ContraindicationsHow to deal with the problems? complicationsHow to make it work? Technique需要掌握的內(nèi)

2、容2021/7/95椎管內(nèi)麻醉Intraspinal Anesthesia ( Central Neural Anesthesia)包括：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（Subarachnoid Anesthesia） 將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，暫時(shí)使脊神經(jīng)前根和后根的神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。硬膜外麻醉（Epidural Anesthesia） 將局麻藥注入硬脊膜外腔，暫時(shí)阻斷脊神經(jīng)根的神經(jīng)傳導(dǎo)的方法稱為硬脊膜外腔阻滯。2021/7/962021/7/97脊柱骨骼-雙C形，分為頸、胸、腰、骶和尾五段骨性標(biāo)志點(diǎn)：C7， T12 T7肩胛下角連線 與脊柱交點(diǎn) L3-4髂嵴最高點(diǎn)連 線與脊柱交點(diǎn)

3、椎管(Spinal canal)-由33塊椎骨的椎板和椎弓上下相連而成的管狀結(jié)構(gòu)。枕骨大孔骶骨裂孔。一、 解剖2021/7/98脊髓三層被膜-軟膜（pia mater），蛛網(wǎng)膜（arachnoid mater），硬膜（dural mater） 一 、解剖三條韌帶(Ligaments)- 脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶2021/7/99蛛網(wǎng)膜下腔（subarachnoidspace）-為軟膜和蛛網(wǎng)膜之間的腔隙，止于S2. 最寬處：，稱終池為腰穿最佳穿刺點(diǎn)硬膜外腔（epidural space）-為硬脊膜與黃韌帶之間的腔隙，止于骶骨裂孔骶管 （sacral canal）-位于骶骨內(nèi)的硬膜外腔，富含血管

4、網(wǎng)和淋巴網(wǎng)容積為25-30ml。為骶麻的注藥部位一、 解剖2021/7/9109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/112022/7/112022/7/117/11/2022 10:53:49 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/112022/7/112022/7/11Jul-2211-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。20

5、22/7/112022/7/112022/7/112022/7/117/11/202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 20222022/7/112022/7/112022/7/1115、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/112022/7/112022/7/117/11/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/112022/7/1111 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/112021/7/911脊髓、31對(duì)脊神經(jīng)- 成人脊髓下端終止于L1-，新生

6、兒止于椎體 每對(duì)脊神經(jīng)由前后根組成按功能分為感覺、運(yùn)動(dòng)和植物神經(jīng)。一、解剖2021/7/912二、作用機(jī)制和生理變化（一）. 局麻藥作用部位和機(jī)理作用部位: 神經(jīng)根作用機(jī)制: 穿過神經(jīng)膜，抑制Na+通道，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)2021/7/913二、作用機(jī)制和生理變化（二）阻滯作用和麻醉平面的調(diào)節(jié)阻滯順序：交感（sympathetic nerve）感覺(sensory nerve)運(yùn)動(dòng)(motor nerve)臨床麻醉基本要求：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松1. 交感神經(jīng)，感覺神經(jīng)阻滯內(nèi)臟和軀體鎮(zhèn)痛2. 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯肌松作用3. 無直接鎮(zhèn)靜作用 ，協(xié)同鎮(zhèn)靜藥物的鎮(zhèn)靜作用2021/7/914分型 直徑 髓鞘 傳導(dǎo)速度部

7、位功能A-6-12+30-120肌肉關(guān)節(jié)傳入傳出神經(jīng)運(yùn)動(dòng) A-本體感覺A-3-6+15-35傳出至肌梭神經(jīng)肌肉張力 A- 1-4+5-25感覺傳入神經(jīng)痛、溫、觸B3+3-15節(jié)前交感神經(jīng)自主神經(jīng)功能C0.3-1.3-0.7-1.3節(jié)后交感神經(jīng)感覺傳入神經(jīng)痛 、溫神經(jīng)纖維特點(diǎn)2021/7/915Sympathetic NSensory NMotor N肌肉舒縮軀體痛內(nèi)臟痛神經(jīng)阻滯規(guī)律：細(xì)易、粗難；先無髓、后有髓熱麻木沉順序：血管舒縮n冷、溫覺痛覺觸覺運(yùn)動(dòng)n 壓力覺本體感覺2021/7/916麻醉平面-皮膚感覺消失的界限2021/7/917二、作用機(jī)制和生理變化（三） 脊神經(jīng)阻滯對(duì)其它器官功能的影

8、 響（脊以外的影響）2021/7/918二、作用機(jī)制和生理變化2021/7/919低血壓 嘔吐中樞興奮手術(shù)牽拉內(nèi)臟S2-4 副交感阻滯尿潴留（urinary retention）2021/7/920SA三、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（Subarachnoid or Spinal Anesthesia）SA（二）操作體位：側(cè)臥 或 坐位 穿刺點(diǎn)：L3-4, L2-3, L4-5 給藥方法：單次推注 （一）定義-又稱腰麻或脊麻。將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔而產(chǎn)生的脊髓神經(jīng)阻滯的一種麻醉方法。2021/7/921注藥部位蛛網(wǎng)膜下腔2021/7/922體位：側(cè)臥，低頭屈膝位or 坐位選擇穿刺點(diǎn)：L3-4; L2-3；

9、L4-52021/7/923photo2021/7/924蛛網(wǎng)膜下腔麻醉2021/7/925SA（三）局麻藥種類-地卡因（10-20mg)、布比卡因(8-20mg),（羅哌卡因、普魯卡因、利多卡因）與腦脊液相比分為輕、等、重比重藥分別用注射用水、腦脊液或10%葡萄糖配制。重比重下沉，輕比重上浮 2021/7/926（四）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的管理麻醉效果 1. 注藥部位最先阻滯（馬尾神經(jīng)），然后向頭擴(kuò)散。1-2后起效,后固定 2. 劑量：最重要?jiǎng)┝看?，平面廣 3. 體位：藥物隨腦脊液擴(kuò)散 頭低位時(shí)，重比重藥向頭擴(kuò)散。 (單側(cè)腰麻鞍麻) 4. 注藥速度、腹壓、血管收縮藥、穿刺部位2021/7/927S

10、A手術(shù)麻醉期間并發(fā)癥1. HR：補(bǔ)充血容量，麻黃素15-30mg， 阿托品 0.3-0.5mg2. 呼吸抑制：主訴胸悶氣短。予吸氧 或輔助呼吸 3. 惡心嘔吐：依情況而治，必要時(shí)給予氟哌啶2.5mg 2021/7/928SA術(shù)后并發(fā)癥1. 頭痛（PDPH）：術(shù)后1-3天。特點(diǎn)為坐起時(shí)明顯，中年女性多見。預(yù)防及治療：細(xì)針穿刺，術(shù)后去枕平臥6H。補(bǔ)液，止痛，硬膜外鹽水、右旋糖酐或自家血填充。2. 尿潴留：中醫(yī)針灸，熱敷下腹部膀胱區(qū)，副交感興奮藥。3. 蛛網(wǎng)膜下腔感染：后果最嚴(yán)重。4. 暫時(shí)性神經(jīng)癥狀（Transient Neurologic Symptoms,TNS） 臨床表現(xiàn): 腰麻后12-36

11、h，持續(xù)2-3天背痛, 并放射到臀部下肢，與局麻藥種類和手術(shù)體位 有關(guān)，與濃度無關(guān)。治療：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥2021/7/929SA（五）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉適應(yīng)證下肢，下腹部，會(huì)陰部，中短手術(shù)（）（六）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉禁忌證穿刺點(diǎn)感染，菌血癥，重度低血容量（shock），凝血障礙，顱內(nèi)壓增高，病人拒絕，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，脊柱外傷。2021/7/930EA四、硬膜外麻醉（Epidural Anesthesia）（一）定義將局麻藥注入硬膜外腔而產(chǎn)生的節(jié)段性脊髓神經(jīng)阻滯的一種麻醉方法。特點(diǎn)：節(jié)段性阻滯。硬膜外置管后，可連續(xù)注藥，產(chǎn)生連續(xù)硬膜外阻滯，稱連續(xù)硬膜外麻醉（）。2021/7/931（二） 應(yīng)用范圍手

12、術(shù)麻醉：Anesthesia急性疼痛治療：單獨(dú)使用與全麻聯(lián)合術(shù)后疼痛分娩痛頑固性心絞痛慢性疼痛治療：腰腿痛 癌痛鎮(zhèn)痛Analgesia2021/7/932局麻藥：Lidocaine， Bupivacaine，RopivacaineDicaine，阿片類：Morphine,Fenanyl2021/7/933體位：側(cè)臥，低頭屈膝位or 坐位選擇穿刺點(diǎn)：切口中點(diǎn)相對(duì)應(yīng)脊間隙（三） 操作2021/7/934突破感回吸無腦脊液、血注氣無阻力注麻藥無全脊麻現(xiàn)象硬膜外穿刺負(fù)壓現(xiàn)象2021/7/935EA （四）硬膜外麻醉管理麻醉效果-1. 注藥部位最先阻滯，然后向兩側(cè)（上下、左右）擴(kuò)散。5后起效, 15-2

13、0后阻滯作用完善2. 神經(jīng)阻滯的廣度：劑量、注藥方式、容量、年齡；注藥速度、比重、體位關(guān)系不大3. 神經(jīng)阻滯深度：劑量、濃度2021/7/936EA術(shù)中并發(fā)癥全脊麻、毒性反應(yīng)、 R1. 全脊髓麻醉：最嚴(yán)重發(fā)生原因- 硬膜外藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔致死原因- 呼吸停止，循環(huán)抑制重在預(yù)防- 注藥前回抽、試驗(yàn)量治療 - 呼吸循環(huán)支持 2021/7/937EA2. 局麻藥中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)：發(fā)生原因藥物注入血運(yùn)豐富區(qū)或直接入血進(jìn)入大腦中樞表現(xiàn)輕者耳鳴、口唇發(fā)麻，重者驚厥治療立即停止注藥，予安定，硫噴妥鈉等對(duì)癥治療。預(yù)防控制局麻藥劑量，注藥前回抽，加用血管收縮藥。術(shù)前應(yīng)用咪唑安定？2021/7/9383. 心臟毒

14、性反應(yīng)(Cardiovascular Toxicity)機(jī)制阻斷蒲肯耶氏纖維上Na離子通道影響心臟傳導(dǎo)；植物神經(jīng)阻滯；動(dòng)脈血管擴(kuò)張臨床表現(xiàn)低血壓，房室傳導(dǎo)阻滯，室性心律失常（室顫） 易感危險(xiǎn)因素妊娠，低氧血癥，呼酸 脂溶性低、效能低 心臟毒性低 局麻藥中以Bupi心臟毒性最強(qiáng)2021/7/939EA4. ，呼吸抑制表現(xiàn)：同腰麻,為呼吸儲(chǔ)備功能減弱。補(bǔ)吸氣量降低。預(yù)防：防止過高平面，降低局麻藥濃度。治療：吸氧，擴(kuò)容，升壓藥。5. 內(nèi)臟牽拉痛 輔助用靜脈鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥術(shù)后并發(fā)癥 1. 血腫，膿腫 后果嚴(yán)重- 截癱 2. PDPH、背痛，尿潴留，神經(jīng)損傷 同腰麻2021/7/940 局麻藥過敏反應(yīng)（a

15、llergy reaction）酯類局麻藥致敏源：局麻藥衍生物 p-氨基苯甲酸酰胺類局麻藥致敏源：保存劑 羥苯甲酯臨床表現(xiàn)：皮疹、結(jié)膜、氣管黏膜水腫，嚴(yán)重時(shí)喉頭水腫痙攣治療：常規(guī)抗過敏治療，必要時(shí)腎上腺素 0.05-0.5mg 皮下或 iv常規(guī)皮試？不推薦2021/7/941EA(四） 硬膜外麻醉適應(yīng)證較腰麻廣。頸到足（除開胸手術(shù)）（五）硬膜外麻醉禁忌證同腰麻2021/7/942ADVANTAGE :LIMITATION:節(jié)段性阻滯可沿用至術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)全身系統(tǒng)功能影響相對(duì)小清醒有可能阻滯不全要求一定的技術(shù)水平清醒2021/7/943總結(jié)三間隙三韌帶三被膜局麻藥：*caine,三酯類，三酰胺三神經(jīng)

16、。神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛同時(shí)會(huì)影響心血管、呼吸、消化、泌尿等系統(tǒng)功能。操作不當(dāng)會(huì)損傷脊髓和神經(jīng)。2021/7/944腰麻與硬膜外麻醉比較：SA CEA相同點(diǎn) 脊神經(jīng)阻滯禁忌證2021/7/945向兩側(cè) （節(jié)段性麻醉） 向頭 (截?cái)嘈月樽恚┚S持時(shí)間 SA CEA 擴(kuò)散方式 生理反應(yīng)快慢 麻藥用量 少 多 2021/7/946五 脊麻-硬膜外麻醉 Combined Epidural and Spinal Anesthesia腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉：縮短起效時(shí)間，加深阻滯，完善麻醉，延長作用時(shí)間。 2021/7/9472021/7/948 是否滿足手術(shù)要求病人的生理狀況是否能耐受 麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)大夫的技術(shù)和偏

17、好 患者是否同意麻醉方法的選擇：2021/7/9492021/7/950謝謝！2021/7/9519、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。11-7月-2211-7月-22Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/11/2022 10:53:49 PM11、人總是珍惜為得到。11-7月-22*Jul-2211-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Monday, July 11, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。11-7月-2211-7月-22*11 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 2022*11-7月-2

18、215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*11-7月-22*11 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/11/202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*11-7月-22謝謝大家2021/7/9529、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/112022/7/112022/7/117/11/2022 10:53:49 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/112022/7/112022/7/11Jul-2211-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)