[醫(yī)學] 抗高血壓藥課件

1、第十一章 抗高血壓藥第十一章 抗高血壓藥學習目標1、掌握利尿藥、鈣通道阻斷藥、受體阻斷藥、血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素受體阻斷藥的降壓機制、作用特點、臨床應用和不良反響2、理解中樞性降壓藥、其他腎上腺素受體阻斷藥、血管擴張藥的作用特點和臨床應用?？垢哐獕核幍膽靡饬x和用藥原那么3、了解去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥和神經(jīng)節(jié)阻斷藥的應用 第十一章 抗高血壓藥 世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟規(guī)定：18歲以上成人未應用降壓藥者的血壓 140/90mmHg (18.7/12.0kPa)者為高血壓。 高血壓是動脈血壓持續(xù)升高的臨床癥候群，分為 1.原發(fā)性高血壓(高血壓病)：占90以上 2.繼發(fā)性高血壓

2、 (病癥性高血壓)：占缺乏10% 根據(jù)舒張壓高度和腦、心、腎等重要器官損害的程度，可分為輕、中、重度或1、2、3級高血壓病見后表。 血壓水平的判斷和定義 分 類 收縮壓mmHg 舒張壓mmHg理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高值 130139 85891級高血壓輕 140159 9099 臨界高血壓 140149 90942級高血壓中 110179 1001093級高血壓重 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 臨界收縮期高血壓 140149 維拉帕米地爾硫卓可出現(xiàn)頭痛、顏面潮紅、心悸、踝部水腫，眩暈、乏力等。還可導致水鈉潴留，合用利尿藥可以減輕。維拉帕米還可引起心動

3、過緩，加重支氣管哮喘和心力衰竭等。 四血管緊張素轉化酶抑制藥和血管緊張素受體拮抗藥 血管緊張素angiotensin ,Ang 可使全身小動脈及靜脈收縮，促進血管平滑肌及心肌細胞的生長與增生，促進膠元纖維的合成，因此從循環(huán)及組織水平干預RAS是治療高血壓的重點之一。 目前臨床應用的藥物主要是從抑制Ang 轉化酶和阻斷Ang 受體AT1受體二方面對RAS進行干預。 1、血管緊張素轉化酶抑制劑ACEI) ACEI類藥物的分類： 按化學結構不同，可分為三類 含巰基類：卡托普利； 含羧基類：依那普利、雷米普利； 含磷?；悾焊Ｐ疗绽?卡托普利captopril,開搏通)【藥理作用及作用機制】 一、抑

4、制循環(huán)組織的ACE 高度選擇性抑制AngI轉變?yōu)锳ng,從而： 1擴張血管，降低血壓； 2減少醛固酮所致鈉水潴留； 3降低交感神經(jīng)興奮性。 二、 抑制心血管局部組織的ACE 局部組織中的ACE對ACEI更敏感，作用更持久，還能抑制并逆轉心血管病理性重構，防止左心室肥厚，改善血管順應性，防止動脈硬化。這一作用對改善病人預后，提高生存率意義重大。 三、抑制緩激肽降解 ACE又是激肽酶，抑制ACE可使使緩激肽降解減少, 緩解肽可沖動B2受體，繼而促進NO和前列腺素(PGI2)釋放，從而加強擴張血管和降低血壓的作用。血管擴張激肽原血壓下降前列腺素血管緊張素原腎素Ang IAng血管收縮鈉水潴留心血管重

5、構ACE轉化酶（激肽酶 ）ACEI（）（） AT1受體阻斷劑降解緩激肽NO血管緊張素轉化酶抑制藥降壓機制示意圖【臨床應用】 1.適用于各種類型及不同程度和年齡的高血壓；單用無效時加用利尿劑或其他藥，療效增加。 特點：1不引起反射性心率加快，能增加腎血流量；2長期用藥不引起電解質紊亂和脂質代謝障礙，增加機體對胰島素的敏感性；3不易產(chǎn)生耐受性；4減輕并逆轉心血管重構，提高病人生活質量，降低病死率。 2.治療CHF的核心藥物 3.防治糖尿病性腎病及其他腎病,動脈粥樣硬化、心肌缺血等。【不良反響】 一般發(fā)生率較低，病人耐受良好。 常見1首劑低血壓應從小劑量開始 2劇烈干咳 此反響可能與緩激肽、P物質及

6、(或)前列腺素在肺內蓄積有關。 3高血鉀 見于伴有腎功不全或服用保鉀利尿藥、補鉀及受體阻斷藥的患者。 4影響胎兒發(fā)育，甚至胎兒死亡?？赡芘c低血壓有關，故妊娠禁忌。5其他：皮疹、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫;味覺異?？ㄍ衅绽鞍啄?、白細胞減少。 禁忌證：雙側腎動脈狹窄，孤獨腎、孕婦、高血鉀患者。 2、血管緊張素受體阻斷藥 AT1受體拮抗劑 由于其對Ang 受體的特異性阻斷，防止了ACEI的某些不良反響; 另外ACEI對組織中AngI經(jīng)糜酶途徑轉變?yōu)锳ng 無影響血管有70%的Ang 為糜酶chymase)催化形成。 氯沙坦 (losartan) 第一個強效的選擇性AT1受體可逆性阻斷藥 【藥理作用】

7、一、阻斷AT1受體，阻斷Ang 介導的血管收縮,降低外周阻力; 降壓、減少鈉水潴留并抗心血管重構; 二、降低中樞和外周交感神經(jīng)活性; 三、大劑量降低血漿尿酸水平氯沙坦獨有?！九R床應用】 1.治療高血壓 :可單用或聯(lián)用 2.改善左心室肥厚 應用氯沙坦后有利于緩解心肌肥厚。 3.治疔充血性心力衰竭 可降低心臟后負荷，增加心輸出量。 【不良反響】 1、 偶有頭暈和與劑量有關的體位性低血壓血漿腎素水平高者易發(fā)生。 2.在伴有腎臟疾病和應用保鉀作用藥物者可出現(xiàn)高鉀血癥。 3.禁用于妊娠患者，因胎兒從4個月起腎臟的灌注依賴于RAS的發(fā)育，應用氯沙坦會引起胎兒損傷或死亡。纈沙坦(valsartan,代文)1

8、.在人體組織中的受體親和力要比氯沙坦強5倍;2.原藥發(fā)揮作用，無需肝臟代謝;3.降壓作用具有良好的量效依賴關系，明顯優(yōu)于氯沙坦，劑量增加，治疔時間延長，降壓效果越明顯;4.臨床應用及不良反響同氯沙坦。 第3節(jié) 其他抗高血壓藥 1. 中樞交感神經(jīng)抑制藥 控制血管舒縮的中樞抑制性神經(jīng)元具有咪唑啉I1-受體和腎上腺素2受體，可被可樂定、甲基多巴激活，從而向外周交感神經(jīng)發(fā)出沖動減少，引起血管舒張、血壓下降和心率減慢等。 中樞性抗高血壓藥還可沖動外周突觸前膜的2受體，使去甲腎上腺素釋放減少，那么血管舒張，血壓下降。 可樂定 (clonidine，氯壓定)一、藥理作用及機制 1.作用1舒張小A； 2減弱心

9、功能； 3抑制胃腸蠕動和分泌。 2.機制： 1沖動咪唑啉I1-受體和中樞的2 受體，使外周交感神經(jīng)活動降低； 2沖動中樞的2受體可引起鎮(zhèn)靜； 3沖動腦阿片受體，可產(chǎn)生降壓和治療阿片類藥物的戒斷病癥。二、臨床應用 1.治療中度高血壓，通常在應用其他降壓藥無效時使用。 2.更適用于合并潰瘍病的高血壓患者。 3.用于控制嗎啡類藥物的戒斷病癥。 三、不良反響 1常見嗜睡、口干等中樞抑制作用； 2出現(xiàn)性功能障礙、直立性低血壓、心動過緩； 3久用致水鈉潴留而減弱降壓作用，合用利尿藥可防止。 久用突然停藥可出現(xiàn)交感神經(jīng)功能亢進現(xiàn)象，如血壓驟升、心悸、出汗等，可用受體阻斷藥酚妥拉明或再用可樂定治療。注：禁用1

10、CNS處于抑制狀態(tài)的病人； 2需高度集中注意力的工作者。 2. 去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢抑制藥利血平reserpine，蛇根堿作用較弱、緩慢、溫和、持久；增加劑量，降壓效應并不進一步增加。降壓機制與去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢囊泡遞質耗竭有關，使交感神經(jīng)傳導受阻，血壓下降。 常用復方制劑或合用利尿劑治療輕、中度高血壓。長期單用易引起抑郁癥、胃潰瘍等不良反響。 3.其他腎上腺素受體阻斷藥 11受體阻斷藥 哌唑嗪 (prazosin) 藥理作用：對血管平滑肌突觸后膜1受體可選擇性阻斷；能舒張小動脈、靜脈血管平滑肌，降低外周阻力而降壓。 特點：1無反射性心率加快的副作用； 2長期應用能改善脂質代謝。降低總膽

11、固醇、甘油三酯、LDL-C，增高HDL-C 臨床應用：輕、中度高血壓和伴有腎功能不全的高血壓；重度高血壓與受體阻斷藥、利尿劑合用。 不良反響：局部患者有“首劑效應即病癥性體位性低血壓首次減半量，睡前服用，給藥前一天停用利尿劑可防止。尚有眩暈、乏力、口干等。特拉唑嗪terazosin)：t1/2長，生物利用度高，每日給藥僅1次，無首劑現(xiàn)象，對脂類代謝和胰島素敏感性增強有正效應，且可緩解前列腺肥大病癥。多沙唑嗪doxazosin): t1/2長達22h，無首劑現(xiàn)象，可用于伴有糖尿病及有前列腺肥大的老年高血壓病人。 2)和受體阻斷藥 拉貝洛爾 (labetalo1，柳胺芐心定) 1.對 1和1 、

12、2受體均有競爭性阻斷作用，阻斷 受體的作用較受體強； 2.能減慢心率，減少心輸出量； 3.降壓作用溫和，適用于治療各型高血壓； 4.對脂質代謝無影響。 5.主要用于中度和重度高血壓,其他降壓藥無效的高血壓，靜注可治療高血壓危象。 4. 血管舒張藥 1直接舒張血管藥 肼屈嗪 (hydralaz;ne，肼苯噠嗪) 1藥理作用： 直接擴張小動脈降壓，可反射性增加心率和心輸量，提高血漿腎素活性，引起水鈉潴留,心絞痛的病人忌用。 2作用機制：未完全說明， 3常與受體阻斷藥、利尿藥合用，治疔中、重度高血壓。 4不良反響及本卷須知 長期應用可致水鈉潴留，體重增加、四肢浮腫及充血性心衰的開展 ; 大劑量應用

13、(400mg/日以上)可引起紅斑狼瘡綜合征及類風濕性關節(jié)炎。妊娠早期婦女禁用。 硝普鈉sodium nitroprusside) 藥理作用：直接舒張小動脈和小靜脈而降壓。 特點：1.起效迅速, 停藥后5分鐘血壓又上升; 2.可通過調整滴速, 形成控制性血壓。 3.能降低心臟前后負荷，降低心肌耗氧 應用：1.高血壓危象； 2.心肌梗死和CHF 3. 外科麻醉手術時的控制性低血壓。1直接舒張血管藥 用藥本卷須知： 1.藥物對光敏感，靜滴應新鮮配制，避光 使用。 2.長期使用靜滴超過24小時以上可致 血中硫氰化物蓄積，可致中毒。尤其在肝功 能損害的病人。 3.滴速過快可引起過度降壓。2鉀通道開放劑

14、米諾地爾minoxidil,長壓定) 可使鉀通道開放，鉀外流增多，細胞膜超極化，膜興奮性降低，Ca2+內流減少，血管平滑肌舒張，血壓下降。用于其他藥物療效不佳的級高血壓，可引起水鈉潴留、多毛和反射性心率加快。 二氮嗪diazoxide,降壓嗪) 作用塊而強，用于高血壓危象和高血壓腦病?？梢鹚c潴留、心率加快和高血糖。第4節(jié) 抗高血壓藥的應用原那么 1. 確切降壓與終生治療 治療目標：將血壓控制在138/83mmHg以下，伴有糖尿病者，控制在130/80mmHg以下。應糾正“盡量不用藥的錯誤觀念，所有非藥物療法只能作為治療輔助手段，不能取代藥物治療。原發(fā)性高血壓病因未明，無法根治，需要終生治療。 2. 平穩(wěn)降壓 防止血壓波動性blood pressure variability,BPV。血壓相同者，BPV越高，對靶器官的損害越嚴重。應盡可能減少人為因素造成的血壓不穩(wěn)定，在降壓治療中盡量保持血壓平穩(wěn)。短效降壓藥谷/峰比值小，常使BPV大，而長效制劑血濃度谷/峰比值多在50%以上，BPV小，不僅降壓平穩(wěn)，而且增加了用藥的依從性。 3. 保護靶器官 在降壓治療中必須考慮逆轉或防止靶器官的損傷。對靶器官的保護作用比