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1、PAGE PAGE 4附件二：申報(bào)材料格式文本格式文本一：長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)2020年基本藥物集中采購(gòu)配送企業(yè)申報(bào)材料 企業(yè)名稱（章）： 2020年 月 日 格式文本二：法人代表授權(quán)書(shū)（格式）長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)衛(wèi)生健康局：本授權(quán)書(shū)聲明：注冊(cè)于 （公司地址）的 （公司名稱）法定代表人 授權(quán) 為公司的合法代理人，以本公司名義處理長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)2020年基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)活動(dòng)中的一切事務(wù)。本授權(quán)書(shū)于 年 月 日簽字生效，特此聲明。授權(quán)法定代表人簽字蓋章： 代理人（被授權(quán)人）簽字蓋章： 法定代表人居民身份證復(fù)印件粘貼處法定代表人身份證復(fù)印件 被授權(quán)人身份證復(fù)印件被授權(quán)人居民身份證復(fù)印件粘貼處注：法定代表人不需授權(quán)

2、書(shū)，應(yīng)攜帶身份證以證明其身份。格式文本三：配送企業(yè)基本情況表企業(yè)基本信息企業(yè)用戶名：企業(yè)名稱（中文）：企業(yè)類別：注冊(cè)地區(qū)：注冊(cè)地址（中文）：注冊(cè)資本（萬(wàn)元）：法人代表姓名：法人身份證：企業(yè)聯(lián)系電話：企業(yè)傳真:聯(lián)系地址：郵政編碼:授權(quán)人代表姓名：授權(quán)代表電話:授權(quán)人身份證號(hào)：授權(quán)代表座機(jī):2019年度納稅金額（萬(wàn)元）2019年度銷售額（萬(wàn)元）無(wú)主觀故意嚴(yán)重違法違規(guī)記錄證明:企業(yè)聯(lián)系人：聯(lián)系人手機(jī):緊急聯(lián)系方式：電子信箱:企業(yè)資質(zhì)信息：經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)：許可證有效期至:經(jīng)營(yíng)許可范圍：營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)：營(yíng)業(yè)執(zhí)照有效期至:格式文本四配送承諾書(shū)（格式）致：長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)衛(wèi)生健康局配送企業(yè)： （配送企業(yè)名稱）承諾：我方保證在收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)上采購(gòu)訂單后，按照湖南省基本藥物集中采購(gòu)實(shí)施辦法（試行）等文件有關(guān)規(guī)定以及雙方簽訂的采購(gòu)合同所約定的要求，在48小時(shí)內(nèi)將合格藥品送達(dá)指定地點(diǎn)，急救藥品在4小時(shí)內(nèi)送達(dá)指定地點(diǎn)，否則愿受違約處罰。 上述承諾真實(shí)有

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