出院診斷的規(guī)范書寫要求和常見錯誤解析

1、出院診斷的規(guī)范書寫要求和常見錯誤解析一、基本要求使用規(guī)范的診斷名稱（包括疾病名稱、文字書寫的規(guī)范）基本符合國際疾病分類（ICD-10）要求正確選擇主要診斷正確全面填寫其他診斷二、疾病診斷的一致性 病案首頁的出院診斷 出院小結(jié)的出院診斷 入院記錄的最后診斷以上三項(xiàng)的診斷名稱、順序都應(yīng)一致三、目前存在問題1、診斷名稱選擇不精確2、應(yīng)合并的診斷分開書寫3、應(yīng)分開書寫的診斷放在補(bǔ)充部分4、其他診斷漏寫5、出院診斷名稱與實(shí)際診斷不符合6、腫瘤診斷1、診斷名稱書寫不精確正確名稱：2型糖尿病不伴有并發(fā)癥1、診斷名稱書寫不精確正確名稱：膝開放性損傷1、診斷名稱書寫不精確正確名稱：腦干梗死1、診斷名稱書寫不精確

2、正確名稱：輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)1、診斷名稱書寫不精確正確名稱：慢性活動型乙型病毒性肝炎 （慢性遷延型乙型病毒性肝炎）1、診斷名稱書寫不精確正確名稱：頭面部多處開放性損傷 面部異物1、診斷名稱書寫不精確正確名稱：2型糖尿病不伴有并發(fā)癥 特發(fā)性高血壓病期2、應(yīng)合并的診斷分開書寫正確書寫：肝硬變伴有食管靜脈曲張 破裂和出血2、應(yīng)合并的診斷分開書寫正確書寫：慢性十二指腸潰瘍伴有出血(2009年10月在我院行胃鏡提示“十二指腸球部潰瘍A1期”)2、應(yīng)合并的診斷分開書寫正確書寫：急性胃潰瘍伴有出血（解黑便7天，嘔血半小時 ,無既往病史）2、應(yīng)合并的診斷分開書寫正確書寫：輸尿管結(jié)石伴有腎積水 多發(fā)性腎結(jié)石2

3、、應(yīng)合并的診斷分開書寫正確書寫：膽囊結(jié)石伴有慢性膽囊炎2、應(yīng)合并的診斷分開書寫正確書寫：急性化膿性闌尾炎伴局限性腹膜炎2、應(yīng)合并的診斷分開書寫正確書寫：骨質(zhì)疏松伴有腰椎病理性骨折3、應(yīng)分開書寫的診斷放在補(bǔ)充部分正確書寫：腎結(jié)石 腎萎縮 后天性多發(fā)性腎囊腫 慢性腎功能衰竭（失代償期）3、應(yīng)分開書寫的診斷放在補(bǔ)充部分正確書寫：陳舊性下壁心肌梗死 不穩(wěn)定型心絞痛 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3、應(yīng)分開書寫的診斷放在補(bǔ)充部分正確書寫：病毒性心肌炎 頻發(fā)性房性早搏 房性心動過速 室性過早搏動3、應(yīng)分開書寫的診斷放在補(bǔ)充部分正確書寫：膝關(guān)節(jié)多處損傷 膝關(guān)節(jié)半月板損傷 膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷3、應(yīng)分開書寫的診斷放

4、在補(bǔ)充部分正確書寫：后天性腰椎椎弓根峽部裂 后天性腰椎滑脫3、應(yīng)分開書寫的診斷放在補(bǔ)充部分正確書寫：前臂多處肌肉和肌腱損傷 橈神經(jīng)損傷 前臂橈動脈損傷3、應(yīng)分開書寫的診斷放在補(bǔ)充部分正確書寫：彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 心房纖顫 慢性心力衰竭3、應(yīng)分開書寫的診斷放在補(bǔ)充部分正確書寫：陣發(fā)性心房撲動 陣發(fā)性心房纖顫 竇性心動過速 4、其他診斷漏寫正確書寫：骨盆區(qū)和大腿骨折不連接 肢體骨內(nèi)固定裝置機(jī)械并發(fā)癥4、其他診斷漏寫正確書寫：其他手指伸肌和肌腱損傷 指神經(jīng)損傷（斷裂） 指血管損傷（斷裂）4、其他診斷漏寫正確書寫：4、其他診斷漏寫正確書寫： 主要診斷：腕屈肌損傷（斷

5、裂） 其他診斷：前臂開放性損傷 失血性休克 2型糖尿病4、其他診斷漏寫正確書寫：直腸惡性腫瘤 多系統(tǒng)繼發(fā)性惡性腫瘤4、其他診斷漏寫正確書寫： 主要診斷：4、其他診斷漏寫正確書寫：重型開放性顱腦損傷 腦挫傷 創(chuàng)傷性硬膜下血腫 創(chuàng)傷性硬膜外血腫 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血 顱骨閉合性多發(fā)性骨折 5、出院診斷名稱與實(shí)際診斷不符合正確書寫：取除內(nèi)固定裝置 （腰椎）5、出院診斷名稱與實(shí)際診斷不符合正確書寫：耳創(chuàng)傷性切斷（部分） 面部開放性損傷5、出院診斷名稱與實(shí)際診斷不符合正確書寫：具有子宮內(nèi)避孕器的妊娠5、出院診斷名稱與實(shí)際診斷不符合正確書寫：5、出院診斷名稱與實(shí)際診斷不符合正確書寫：泌尿系留置導(dǎo)管的去除 腎

6、無功能5、出院診斷名稱與實(shí)際診斷不符合正確書寫：手指骨折不連接5、出院診斷名稱與實(shí)際診斷不符合正確書寫：成人缺血缺氧性腦病5、出院診斷名稱與實(shí)際診斷不符合正確書寫：上臂的橈神經(jīng)損傷5、出院診斷名稱與實(shí)際診斷不符合正確書寫：股骨頭無菌性壞死5、出院診斷名稱與實(shí)際診斷不符合正確書寫：膝滑膜炎5、出院診斷名稱與實(shí)際診斷不符合正確書寫：手術(shù)后陰莖畸形 骨折術(shù)后5、出院診斷名稱與實(shí)際診斷不符合正確書寫：5、出院診斷名稱與實(shí)際診斷不符合正確書寫：子宮頸原位癌（宮頸上皮 內(nèi)腫瘤CIN級） 乳頭狀病毒感染6、腫瘤診斷存在的問題以形態(tài)學(xué)名稱代替診斷名稱腫瘤部位選擇不夠精確或者錯誤轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤未做為其他診斷列出

7、以形態(tài)學(xué)名稱代替診斷名稱轉(zhuǎn)移性腫瘤未做為其他診斷列出正確書寫：肱骨惡性腫瘤 肝繼發(fā)性惡性腫瘤以形態(tài)學(xué)名稱代替診斷名稱正確書寫：卵巢良性腫瘤腫瘤部位選擇不夠精確轉(zhuǎn)移性腫瘤未做為其他診斷列出正確書寫：肺上葉惡性腫瘤 骨繼發(fā)性惡性腫瘤腫瘤部位選擇不夠精確正確書寫：肺下葉惡性腫瘤 升結(jié)腸惡性腫瘤正確書寫：肝細(xì)胞癌腫瘤部位選擇不夠精確腫瘤具體部位的書寫例：支氣管肺癌在ICD10中的分類：C34.0 主支氣管惡性腫瘤C34.1 肺上葉惡性腫瘤C34.2 肺中葉惡性腫瘤C34.3 肺下葉惡性腫瘤C34.9 肺惡性腫瘤(未特指)主要診斷的正確選擇一、主要診斷的統(tǒng)計意義醫(yī)院的統(tǒng)計報表，均按每個住院病人的主要診斷

8、進(jìn)行統(tǒng)計單病種的平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，病種的成本統(tǒng)計測算，都是按病人的主要診斷進(jìn)行統(tǒng)計教學(xué)、科研等病歷資料也是使用主要診斷檢索 主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）注：患者一次住院只能有一個主要診斷二、選擇原則： 主要診斷一般應(yīng)該是：對患者健康危害最大消耗醫(yī)療資源最多影響住院時間最長 該診斷可以包括疾病、損傷、中毒、體征、癥狀或者其它影響健康狀態(tài)的因素三、具體原則1、合并原則： 當(dāng)一個疾病有相關(guān)的并發(fā)癥時，將其合并為一個診斷名稱并作為主要診斷例1： 主要診斷：膽囊結(jié)石伴有慢性膽囊炎例2： 主要診斷：慢性十二指腸潰瘍伴有出血 2、一組因果性疾病，選擇突出特異性疾病做

9、為主要診斷。(主要指心臟方面疾?。┻x擇的順序?yàn)椋盒募」Ｋ佬慕g痛冠脈硬化慢性缺血性心臟病三、具體原則例1： 主要診斷：急性多壁心肌梗死例2： 主要診斷：陣發(fā)性心房撲動例3： 風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全 心律失常 心功能級主要診斷： 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全其它診斷： 心律失常 心功能級三、具體原則 3、一般情況下，有手術(shù)治療患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致 例1： 主要診斷：腹股溝斜疝 其他診斷：交通性鞘膜積液例2： 主要診斷：十二指腸球部潰瘍并 出血 其他診斷：肺結(jié)核 。三、具體原則 4、多種疾病同時存在，病情程度相似時，選擇本科疾病或手術(shù)的疾病為主要診斷。例： 冠狀動脈粥

10、樣硬化性心臟病 雙眼老年性白內(nèi)障 前列腺增生癥 說明：這幾種疾病分屬不同科室，主要看患者住哪一個科，做什么手術(shù)，則以所住科室疾病為主要診斷。三、具體原則5、多發(fā)性（復(fù)合性）損傷，選擇危及生命的最重器官和臟器損傷為主要診斷。例2： 胸部穿刺傷 創(chuàng)傷性血?dú)庑刂饕\斷：創(chuàng)傷性血?dú)庑?說明：內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷為主要診斷。 例3： 顱骨骨折 鼻骨骨折 腦挫裂傷 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 主要診斷：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 說明：顱骨和面骨伴有顱內(nèi)損傷時，以顱內(nèi)損傷為主要診斷。 例5：主要診斷：橈骨下端閉合性骨折 其他診斷：腕開放性損傷 說明： 骨折伴有同一部位的開放性外傷，以骨折為

11、主要診斷。三、具體原則 6、以癥狀或體征而住院，入院后經(jīng)詳細(xì)檢查，明確病因并予以治療的，必須將原發(fā)病為主要診斷。 經(jīng)反復(fù)檢查仍不能明確診斷的，可把癥狀、體征作為主要診斷。三、具體原則例1：主要診斷：頻發(fā)性室性早搏 例2：梗阻性黃疸原因待查 膽總管結(jié)石？ 法特氏壺腹周圍癌？ 說明：入院后經(jīng)檢查治療，明確“膽總管結(jié)石”所致梗阻性黃疸，則”膽總管結(jié)石”為主要診斷，而梗阻性黃疸應(yīng)為其他診斷。三、具體原則 7、產(chǎn)科主要診斷的選擇：正常妊娠及分娩，無任何并發(fā)癥時以“順產(chǎn)”為主要診斷。異常妊娠與分娩，選擇影響妊娠、分娩的最主要并發(fā)癥或合關(guān)癥剖宮產(chǎn)分娩，選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)指征為主要診斷例： 妊娠38周孕1產(chǎn)1順產(chǎn)一活女嬰 左枕前位 中度妊娠高血壓綜合征 胎膜早破主要診斷： 中度妊娠高血壓綜合征其它診斷： 妊娠38周孕1產(chǎn)1順產(chǎn)一活女嬰 左枕前位 胎膜早破三