臨床醫(yī)師三基訓練

1、 PAGE 16臨床醫(yī)師“三基”訓練（摘自醫(yī)學臨床“三基”訓練醫(yī)師分冊（第三版）、診斷學第六版）6月4日衛(wèi)生廳下發(fā)江西省臨床技能培訓和大比武活動實施方案中提出，臨床醫(yī)師學習訓練的重點內(nèi)容是：體格檢查，病歷書寫，實驗室檢查報告、心電圖、醫(yī)學影像結(jié)果的判讀，徒手心肺復蘇、氣管插管、機械通氣、心臟電復律、急救止血、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、換藥、穿脫隔離衣等基本技能。建議各臨床科室主任加強對本科室醫(yī)師進行技能培訓。徒 手 心 肺 復 蘇 術一、適應癥：因各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心搏驟停、心室纖顫、心搏極弱）。二、禁忌癥：1、胸壁開放性損傷2、肋骨骨折3、胸廓畸形或心包填塞。4、凡

2、己明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必進行復蘇術。如晚期癌癥等。三、操作方法：心肺復蘇術（CPR）是一個連貫、系統(tǒng)的急救技術，各個環(huán)節(jié)應緊密結(jié)合，不間斷的進行。操作步驟：1、證實：按“一看、二摸、三聽”進行判斷（時間不超過10秒）。具體作法是：迅速用各種方法剌激病人，確定是否意識喪失，心跳、呼吸是否停止?！耙豢础保嚎葱螒B(tài)、面色、瞳孔；“二摸”：摸股動脈、頸動脈搏動；“三聽”：聽心音。若經(jīng)證實病人己“心跳驟?！?，應立即進行心肺復蘇術。2、體位：一般要去枕平臥，將病人安置在平硬的地面上；若病人在病床上，則應在病人背底墊上一塊硬板，盡量減少搬動病人。3、暢通呼吸道：仰額舉頜法：一手置于

3、前額使頭部后仰（有頸椎損傷者應注意），另一手的示指與中指置于下頜骨近下頦或下頜角處，抬起下頦（頜）。有假牙托者應取出。4、人工呼吸：一般可采用“口對口呼吸”、“口對鼻呼吸”“口對口鼻呼吸（嬰幼兒）”。具體方法是：需在保持呼吸道暢通的情況下進行；用按于前額之手的拇指和示指，捏處病人的鼻翼下端；術者深吸一口氣后，張開口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包??；深而快的向病人的口內(nèi)用力吹氣，直至病人的胸廓向上抬起為止；一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，輕輕抬起頭部，面向病人胸廓，吸入新鮮空氣，以便作下一步人工呼吸。同時使病人的嘴張開，捏病人鼻的手，也應放松，以便病人從鼻孔通氣，觀察病人的胸廓向下恢復，并

4、有氣體從病人口中排出；吹氣頻率：1220次/分，應與心臟按壓成比例：單人操作時，心臟按壓15次，吹氣2次（新標準30:2）。雙人操作：按5:1進行。吹氣時，應停止胸外心臟按壓；吹氣量：一般常人的潮氣量為500 ml -600ml。采用持續(xù)吹氣法（目前公認：每次吹氣量以不超過1200 ml為宜，超過1200 ml，則易發(fā)生肺泡破裂）。5、胸外心臟按壓：(1)按壓部位：胸骨中下1/3交界處，或操作者用右手中指，食指沿肋弓緣推向胸骨下切跡向上兩橫指上緣處。 (2)按壓方法：搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌根部放在此手背上，兩手平行重疊且手指交互握并抬起，使手指抬起脫離胸壁。搶救者雙臂應繃直

5、，雙肩中點垂直于按壓部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉的力量垂直向下按壓，使胸骨下陷4-5 cm。按壓應平穩(wěn)妥、有規(guī)律進行，不能間斷；下壓與向上時間相等；按壓至最低點處，應有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；六松時定位的手掌根部不要離開胸骨定點位置，但應盡量放松，務使胸骨不受任何壓力。按壓頻率：現(xiàn)用100次/分，（成人與兒童一樣）按壓與放松比為0.6:0.4為恰當。與呼吸的比例同上。兒童及新生兒要求：小兒按壓可用單手按壓；新生兒可用兩個手指按壓；按壓頻率：小兒100次/分, 新生兒120次/分；按壓深度：新生兒2cm、兒童3cm。 (3)按壓有效的主要指標：1、心音及大動脈搏動恢復。

6、2、收縮壓60mmHg（8.0KPa）。3、膚色轉(zhuǎn)紅潤。4、瞳孔縮小，光反應恢復。5、自主呼吸恢復。 (4)在胸外按壓的同時，要進行人工呼吸，更不要為了觀察病情而頻繁中斷“心肺復蘇”。偶然停頓，時間不應超過10秒，以免干擾復蘇成功。氣 管 插 管 術一、適應證：1、全身麻醉；2、心跳驟停；3、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制，需機械通氣者二、禁忌癥： 1、喉水腫、氣道急性炎癥及咽喉部膿腫。 2、胸主動脈壓迫氣管、嚴重出血素質(zhì)者，應加倍謹慎。三、準備工作：器具準備：麻醉喉鏡、帶充氣套囊的氣管導管、接管、導管管心、牙墊、噴霧器、吸引裝置、供給正壓通氣的麻醉機或呼吸器及氧氣。（有假牙者，應取除。） 四

7、、操作方法: 1、明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法：患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高10cm，使經(jīng)口/經(jīng)咽/經(jīng)喉三軸線接近重疊。 2、術者位于患者頭端，（不宜于在床頭操作者，可位于患者頭部旁側(cè)，）用右手推病人前額，使頭部在寰枕關節(jié)處極度后伸。如未張口，應用右手推下頜并用示指撥開下唇，避免喉鏡置入時下唇被卷入擠傷。 3、置入喉鏡：左手持麻醉喉鏡自病人右側(cè)口角置入，將舌體擋在左側(cè)，再把鏡片移至正中，見到腭垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見到會厭。 4、如用直喉鏡片，將其置于會厭的喉面挑起會厭，以暴露聲門；如用彎喉鏡片，只需將其遠端伸入舌根與會咽面間的會厭谷，再上提喉鏡，使會咽向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲

8、門。 5、以1%地卡因或2%利多卡因噴霧喉頭表面。 6、右手以握筆狀持導管從右側(cè)弧形鈄插口中，將導管前端對準聲門后，輕柔地插入氣管內(nèi)，拔出導管管芯。 7、壓迫胸壁，查得導管口有出氣氣流，即可置之不理牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導管和牙墊妥善固定。 8、導管接麻醉機或呼吸器，套囊內(nèi)充氣，同時聽兩側(cè)呼吸音，再次確認導管插入氣管內(nèi)。（插管注意：）1、體位：頭墊高10Cm，頸輕度向前彎曲250-350；2、氣管導管插入聲門后，仔細掌握導管插入深度-成人約5cm，小兒約2-3 cm；3、注意咽喉反射的存在-尤其是意識清醒狀態(tài)下的插管；4、根據(jù)年齡、性別、體格，選用合適的氣管導管）。 胸 膜 腔

9、穿 刺 術一、目的：是用于因胸膜疾病、或其它相關疾病引起的“胸膜病變”的診斷或治療。對確定胸腔積液的性質(zhì)、抽液減壓、胸腔內(nèi)給藥，而進行的一種臨床診療操作技術。（胸膜活檢術另有要求）二、適應癥：1、胸腔積液，診斷性穿剌，以確定積液性質(zhì)。2、穿剌抽液或抽氣，以減輕對肺臟的壓迫，或抽吸膿液治療膿胸。3、胸腔內(nèi)注入藥物或人工氣胸治療。三、禁忌癥：出血性疾病、體質(zhì)衰弱、燥狂、有精神病不合作、病情危重、難于耐受操作者。四、術前準備：（一）物品準備：治療盤一個，內(nèi)放己消毒胸穿包1個、碘伏液、消毒棉簽或棉球、無菌手套、局麻藥品、標本收集試管。椅子、痰盂。必要時，根據(jù)醫(yī)囑，應備有“胸腔內(nèi)注射用藥品”或急救用藥。

10、（二）病人準備：1、穿刺前，應向患者說明：為什么要進行“胸膜腔穿刺術”？；并說明在什么時間、在什么地方進行。 2、說明并安撫患者，避免精神緊張、擔心，并教會患者，在操作時如何進行“呼吸配合”。 3、囑患者取坐位，并面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于兩重疊平放的前臂上；不能起床的患者，可取半臥位，“患病”一側(cè)，向著穿剌側(cè)，且患側(cè)前臂上舉抱于枕部。 4、根據(jù)X線胸片，并結(jié)合B超探查結(jié)果，按叩診實音最明顯處，選擇穿剌點，并進行“標記”定位。 5、穿剌術前，應先做好麻醉藥（用普魯卡因）皮膚過敏試驗。五、操作步驟：常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套。按無菌操作要求，覆蓋消毒洞巾。穿剌點的確定：液量多時，一般可選

11、擇肩胛線或腋后線第78肋間；必要時也可在腋中線67肋間。但應是液量最多、叩診音最濁的地方； 必要時，應根據(jù)X線、B超定位，確定穿剌點。局部麻醉：用2ml注射器，吸入2%利多卡因（Lidocaine）2ml，在穿剌點下一肋骨上緣的皮膚，進行局部麻醉。先注一皮丘，然后逐層將麻藥注入至皮下、肌層，一直到胸膜壁層，進行浸潤麻醉。穿剌操作：先檢查所用器械的情況。將穿刺針的尾部膠管，用血管鉗夾住。術者以左手示指和中指，固定穿剌部位的皮膚，右手再將穿剌針在麻醉處。先鈄刺入皮膚，然后緩緩向深部剌入，當針鋒抵抗感突然消失時，再松開膠管止血鉗，并接上50ml注射器，試抽吸胸腔內(nèi)液體。獲得后，應夾住膠皮管，取下抽吸

12、空針，將液體注入彎盤中。此時，助手應協(xié)助固定穿剌針，反復進行，直至胸腔穿剌術結(jié)束 若用“三通”活栓的穿剌針，則當穿剌針進入胸腔后，應將活栓與胸腔相通，便于抽液，抽完后，應將三通活栓旋至與外界相通，以便將液體排出。氣胸抽氣減壓：在無特殊抽氣設備時，可按抽液方法。用注射器反復抽氣，直至呼吸困難緩和。（氣胸抽氣前，應作X線定位，并應在含氣高處，作為抽氣點）。根據(jù)醫(yī)囑需要，在抽完液后，將需要的藥液注入胸腔。應注意：注射藥液應采用胸水稀釋法進行（即將有藥液的針管，接上抽液針管后，采用邊回抽胸液，邊注藥）。這樣，可使藥液均勻分布。（七）操作過程中，患者出現(xiàn)出汗、面色蒼白、心悸、胸部壓迫感、劇痛、昏厥等“胸

13、膜反應”時；或突然有呼吸困難者；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，均應立即停止抽液，進一步尋找發(fā)生的原因，可視情處理。必要時，給予皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.3-0.5ml。在嚴密觀察下, 視情況，再作進一步處理。注意事項：（一）一次抽液不宜過多、過快。診斷性抽液50-100 ml即可；治療性放液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000 ml；如為膿胸每次應將膿液抽盡。（二）胸水標本處理：若一般檢查，可作“胸水常規(guī)”、“胸水生化測定”；若疑是感染性者，應作病原學檢測（涂片、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗）；若需作細胞學檢測者，標本量至少100 ml，并應立即送檢，以免細胞自溶。（三）操作

14、中必需嚴格執(zhí)行無菌操作；防止空氣進入胸腔；防止因穿剌針被污染，而發(fā)生“抽液后膿胸”。（四）應避免在9肋以下進行“垂直”穿剌。因可能損傷膈肌或腹腔內(nèi)臟。但對一些包裹性積液，可根據(jù)情況，鈄行進針，以達到抽液檢查目的。（五）惡性胸腔積液者，可在胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥物或“硬化劑”，以誘發(fā)“化學性胸膜炎”。但有的藥物會引起劇烈胸痛，故采用這一治療，應在術前，向患者及其直系家屬，明確告知，必要時請其簽名確認。腹 腔 穿 剌 術一、目的： 為了診斷或治療疾病，實施腹腔抽取積液的操作過程，叫腹腔穿剌術。二、適應證：1、尋找病因，協(xié)助臨床診斷。2、對大量腹水，影起嚴重胸悶、氣促、少尿等癥狀，需放腹水以緩解癥狀；或

15、擬行“腹水回輸”者。3、腹腔內(nèi)注入藥物，作為治療。4、行人工氣腹作診斷或治療手段。三、禁忌癥：1、嚴重腸脹氣2、妊娠3、因既往手術或炎癥（包括結(jié)核性腹膜炎），腹腔內(nèi)有廣泛粘連者、患者躁動、不能合作、或有肝性腦病先兆者。四、操作方法：（一）、準備工作：1、器械準備：治療盤（內(nèi)放腹腔穿剌包、碘伏、棉簽、膠布、局麻藥品、標本收集管）、痰盂。大量放腹水時，還應備有腹部多頭腹帶。2、病人準備：穿剌前，應向患者說明，請其合作，并避免精神緊張。還應囑患者排尿，以使膀胱排空，防止穿剌時，損傷膀胱。取平臥或斜坡臥位。放液前，應測量腹圍、脈搏、血壓、和腹部體征。在穿剌術前，請先行局麻藥（普魯卡因）皮膚過敏試驗。（

16、二）穿剌操作1、選擇適當穿剌點：一般選左下腹，臍與髂前上棘連線，中外1/3交點處。也有取臍與恥骨聯(lián)合中點上1cm，偏左或右1.5 cm處；還有取側(cè)臥位，臍水平線與腋前線或腋中線的交點；對少量或包裹性積液,應在B超引導下進行穿剌。急診時，為確定是否有腹腔內(nèi)出血,需進行腹腔穿剌時，應在側(cè)臥位,在叩診濁音最明顯的地方,或體位最低處進行穿剌。（手法是快速進針后，將針抽回后再插入，并邊插邊抽吸，防止損傷腸管）。2、在局部進行常規(guī)消毒、戴消毒手套、按無菌術要求，鋪巾。3、局麻：用2%利多卡因（Lidocaine）自皮膚至腹膜。4、術者以左手示指和中指，固定穿剌部位的皮膚，右手持穿剌針管，經(jīng)麻醉處逐步剌入，

17、有“針尖突破感”后，示己進入腹腔。可試抽取腹水或積血。5、抽液量：根據(jù)醫(yī)囑，看檢測項目而定：診斷性穿剌者，一般放液100ml；大量放液者，液量為3000 ml6000 ml；若抽出為不凝固血，可能有膚腔內(nèi)出血；若為穿剌放液減壓，則應緩緩進行；對大量腹水或多次放液者；也可讓其“自流”放液（應防污染），但要控制放液速度。（對大量放液者，應事先綁好“腹帶”，在放液過程中，逐漸縮緊，以免因腹壓降低太快，而發(fā)生“內(nèi)臟血管擴張”，使血壓下降，甚至休克）6、穿剌結(jié)束后，應在拔針前，用碘伏消毒針孔、稍加按壓，并同時拔針。覆蓋消毒紗布，用多頭帶將腹部包扎；如遇穿剌孔繼續(xù)有液體滲出者，可用蝶形膠布封閉。7、標本送

18、檢：根據(jù)病情，按醫(yī)囑留取標本，并及時送檢（尤其是對需要查脫落細胞者，更應及時，以免細胞自溶）；外傷或或疑有腹腔內(nèi)出血者，若抽出不凝固血液，應考慮有內(nèi)出血（標本應放置一段時間再丟棄）但應與“血性腹水”鑒別。五、注意事項； 1、有肝性腦病先兆者，應禁止放腹水。大量腹水者，放腹水也不宜太快，且應邊抽液、邊縮緊腹帶，以免出現(xiàn)意外。2、術中應密切觀察患者情況，如發(fā)現(xiàn)有頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白等，應立即停止操作，并作適當處理。（放液超過3000ml有可能誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂）肝硬化腹水需大量放液時，一般不宜超過6000ml。且應先補充白蛋白。3、術前應作麻藥過敏試驗；注意無菌操作，以防止

19、腹腔感染。4、為防止剌傷腸管，快速進針后，應“退”一次針，再進針穿剌 。骨 髓 穿 剌 術一、目的：是采集骨髓液的常用診斷技術。臨床上常用于血細胞形態(tài)學檢查、也用于造血干細胞培養(yǎng)、細胞遺傳學分析、病原微生物檢驗等。也有用來作骨髓腔輸液。二、適應癥：1、各種血液病診斷。2、有助于缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性組織細胞病等，血液病的診斷。3、診斷部分惡性腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤等。4、寄生蟲病檢查，如找瘧原蟲、黑熱病等。5、骨髓液的細菌培養(yǎng)。6、有時需要進行骨髓輸液者。三、禁忌癥：血友病等凝血因子缺陷者，應禁忌骨髓穿剌；有出血傾向患者，操作時應特別注意。四、操作方法

20、：（一）準備工作：物品準備：治療盤，內(nèi)放骨髓穿剌包、手套、碘伏液、棉簽、膠布、局麻藥品。需作細菌培養(yǎng)者，應準備培養(yǎng)基瓶。術前應向患者說明檢查的意義與方法，消除患者的思想顧慮，并說明配合方法（因抽取骨髓時，有的疼痛感明顯，最好應事前說明）。穿剌前，應先作麻醉藥品（普魯卡因）皮膚過敏試驗；給患者檢測出血時間和凝血時間。（二）操作方法：1、選擇穿剌部位：髂前上棘穿剌點：最常用。位于髂前上棘后1-2cm處；髂后上棘穿剌點：位于骶椎兩側(cè)、臀部上方最突出的部位。胸骨穿剌點：位于胸骨柄、胸骨體相當于第1、2肋間隙的位置。腰椎棘突穿剌點：可用腰椎棘突最明顯突出處。2、體位：采用髂前上棘穿剌點、胸骨穿剌點，應取

21、仰臥位；髂后上棘穿剌點，應取俯臥位；采用腰椎棘突穿剌點，應取坐位或側(cè)臥位。3、常規(guī)消毒、術者戴手套、鋪巾。然后用2%利多卡因（Lidocaine），自皮膚至骨膜，進行局部麻醉。4、穿剌：穿剌前，先選擇穿剌針，調(diào)整并固定穿剌針長度（髂骨約1.5cm、胸骨約1.0 cm）；實施穿剌：操作者左手拇指和示指，固定穿剌部位，右手持骨髓穿剌針，與骨面垂直剌入；胸骨進針：此處進針應采取鈄向頭側(cè)，且與胸壁成30-40角進針；當進入骨髓腔后，有“突然阻力減低”感覺，表明己進入骨髓腔（可左右旋轉(zhuǎn)進針，并向前推進）。此時見穿剌針穩(wěn)固的插入在穿剌部位。5、抽取骨髓液：應較快的拔出穿剌針芯，接上己擦拭干燥的空針，進行抽

22、吸。（抽吸時，患者有疼痛感）應關注空針乳頭部，見有紅色骨髓進入，量約0.1-0.2ml(約見注射器乳頭平面，稍微多一點點即可)。若需要骨髓培養(yǎng)，則應在留取涂片后，再抽取1-2 ml，按無菌要求，注入相關培養(yǎng)基中，并輕輕搖晃培養(yǎng)瓶。6、涂片：操作者將所取骨髓液，注入由助手提供的載玻片上，（良好的標本質(zhì)量，可見骨髓液內(nèi)，有脂肪顆粒）。由助手進行均勻推片。（良好的骨髓推片，可分出片頭、片身、片尾，一次推成）。7、穿剌點處置：骨髓穿剌完后，應重新插入針芯。然后，連穿剌針，一起拔出。同時，用碘伏液消毒局部，并稍加按壓。蓋好無菌紗布并作好固定。五、注意事項：1、骨髓穿剌前，應核查病人。血友病人，應禁止“骨

23、髓穿剌”檢查。2、操作注意：骨髓穿剌針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血；穿剌針頭進入骨質(zhì)后，不要用力、過大擺動，以免折斷穿剌針；胸骨穿剌時，要掌握穿剌針方向，而且不可用力過猛、或穿剌過深，因穿過內(nèi)側(cè)骨板而易發(fā)生意外；穿剌過程中，若遇骨髓穿剌針難以進入時，不可用力過猛，以免斷針；進針后，應盡快進行骨髓抽吸，以免造成骨髓稀釋，影響結(jié)果；抽取骨髓時，髓量不能吸取太多，因可能影響對骨髓增生程度的判斷、結(jié)胞計數(shù)和分類造成影響。3、麻醉前應做“普魯卡因”皮膚過敏試驗4、標本處理注意：作骨髓細胞培養(yǎng)時，骨髓量約1-2 ml、由于骨髓液中，含有大量幼稚細胞，極易發(fā)生凝固，因此，應立即進行涂片；送檢骨髓涂片時，應

24、同時送23張外周血涂片 。5、發(fā)生“干抽”（即抽不到期骨髓液）時，應分析原因：有可能是針腔被組織塊堵塞，可將針芯插入后，輕旋穿剌針，再抽出針芯，試抽；也可能穿剌針不到位（過深、過淺、方向不當）；真性骨髓纖維化等。可換位再抽或暫停穿剌 操作。腰 椎 穿 剌 術一、適應癥：1、腦和脊髓炎癥性病變的診斷2、腦和脊髓血管性病變的診斷3、區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變4、氣腦造影和脊髓腔碘油造影5、早期顱高壓的診斷性穿剌6、鞘內(nèi)給藥7、蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量血性腦脊液以緩解癥狀二、禁忌癥：顱內(nèi)占位性病變，尤其是后顱窩占位病變腦疝或疑有腦疝者腰椎穿剌處局部感染或脊柱病變?nèi)?、準備工作?、器械準備：治療盤：內(nèi)

25、放：腰椎穿剌包、無菌手套、消毒玻璃測壓管（或測壓表）（一般均包在腰椎穿剌包內(nèi)）、消毒用碘液、乙醇、膠布、2%普魯卡因液（局麻用）。需做細胞學檢查者，應備有載玻片，需細菌培養(yǎng)者，應準備培養(yǎng)基瓶。2、病人準備：術前應告知病人做“腰穿”的目的；體位配合（將身體屈曲，腿應盡量貼近胸部）；操作時，不要亂動身體，以免穿剌失敗。操作方法：1、病人取側(cè)臥位，其背部與床面垂直，頭頸向前屈曲，屈髖抱膝，使腰椎后凸，這樣，腰椎間隙增寬，以利進針。2、定穿剌點：通常選用腰椎3-4間隙，并做好記號。3、自脊突中線向兩側(cè)進行常規(guī)皮膚消毒，然后解開腰椎穿剌包，戴消毒手套，然后，完全打開穿剌包，檢查器械及測壓用具（注意有無破

26、損及銜結(jié)情況），鋪無菌孔巾。 4、在穿剌點用2%普魯卡因液進行局部麻醉。（直到脊髓膜，此時可試抽是否有腦脊液），5、術者左手拇指尖緊按住兩個棘突間隙的皮膚凹陷，右手持穿剌針，于穿剌點直剌入皮下，并保持垂直進針，達到脊髓膜后，有突破感，可能針己剌入脊髓腔內(nèi)（成人進針深度約為4-6cm）。6、將針的鈄面向頭側(cè)，抽出針芯，可見腦脊液滴出。若需測壓，則接上測壓管，進行測壓并讀取數(shù)值，此時，可叫病人慢慢放直雙腿，可見腦脊液在測壓管內(nèi)隨呼吸波動（若無波動，可能椎管有堵塞），記錄下數(shù)值。然后，取去測壓管，用試管接取腦脊液標本，供檢查用（按醫(yī)囑要求）。7、將針芯插入穿剌針內(nèi)，拔出穿剌針。穿剌點用碘液消毒后，蓋

27、以消毒紗布，用膠布固定。8、術畢，應囑病人去枕平臥4-6小時。（說明：Queckenstedt試驗，是檢脊髓腔是否通暢的試驗。即壓頸試驗：方法是在接測壓管后，助手用拇指和示指同時壓迫頸靜脈，先輕壓，后重壓，先壓一側(cè)，后壓兩側(cè)。正常人壓兩側(cè)后，壓力上升100-300mmH2O）（正常人腦脊液壓力為70-180 mmH2O或40-50滴/分；超過200mmH2O為顱內(nèi)壓增高）。穿、脫隔離衣法一、目的： 保護工作人員和病人 ；避免相互間交叉感染；避免無菌物品或無菌區(qū)域被污染。二、操作方法 1穿隔離衣（1）戴好口罩及帽子，取下手表，卷袖過肘（冬季卷過前臂中部即可）。（2）手持衣領取下隔離衣，清潔面朝自

28、己；將衣領兩端向外折齊，對齊肩縫，露出袖子內(nèi)口。（3）右手衣領，左手伸入袖內(nèi)；右手將衣領向上拉，使左手套入后露出。（4）換左手持衣領，右手伸入袖內(nèi)；舉雙手將袖抖上，注意勿觸及面部。（5）兩手持衣領，由領子中央順著邊緣向后將領扣扣好，再扎好袖口（此時手已污染），松腰帶活結(jié)。（6）將隔離衣一邊約在腰下5cm處漸向前拉，直到見邊緣，則捏?。煌笞×硪粋?cè)邊緣，注意手勿觸及衣內(nèi)面。然后雙手在背后將邊緣對齊，向一側(cè)折疊，一手按住折疊處，另一手將腰帶拉至背后壓住折疊處，將腰帶在背后交叉，回到前面系好。這些步驟可用以下口訣概括；右提衣領穿左手，再伸右臂齊上抖；系好領扣扎袖口，折襟系腰半屈肘。2脫隔離衣（1）

29、解開腰帶，在前面打一活結(jié)。（2）解開兩袖口，在肘部將部分袖子套塞入袖內(nèi)，便于消毒雙手。（3）消毒清洗雙手后，解開領扣，右手伸入左手腕部套袖內(nèi)，拉下袖子過手；用遮蓋著的左手握住右手隔離衣袖子的外面，將右側(cè)袖子拉下，雙手轉(zhuǎn)換漸從袖管中退出。（4）用左手自衣內(nèi)握住雙肩肩縫撤右手，再用右手握住衣領外面反折，脫出左手。（5）左手握住領子，右手將隔離衣兩邊對齊（若掛在半污染區(qū)，隔離衣的清潔面向外，掛在污染區(qū)，則污染面朝外），掛在衣鉤上。不再穿的隔離衣脫下清潔面向外，卷好投入污染袋中。 上述步驟可用以下口訣概括： 松開腰帶解袖口，套塞雙袖消毒手 解開領扣退雙袖，對肩折領掛衣鉤。 清潔隔離衣只使用一次時，穿隔

30、離衣方法與一般方法相同，無特殊要求。脫隔離衣時應使清潔面朝外，衣領及衣邊卷至中央，棄衣后消毒雙手。三、注意事項（1）保持隔離衣里面及領部清潔，系領帶（或領扣）時勿使衣袖及袖帶觸及面部，衣領各工作帽等。隔離衣須全部覆蓋工作衣，有破洞或潮濕時，應即更換。 （2）穿隔離衣時避免接觸清潔物；穿隔離衣后，只限在規(guī)定區(qū)域內(nèi)進行工作，不允許進入清潔區(qū)及走廊。 （3）隔離衣應每天更換一次。接觸不同病種病人時應更換隔離衣。換 藥 術一、準備工作1.病人的準備：了解病人的心情，向病人講解換藥的目的和意義，消除病人的心理恐懼。病人應保持合適體位，既有利于病人舒適，也有利于醫(yī)生換藥。2.自身準備：著裝符合要求、修剪指

31、甲、洗手。3.環(huán)境準備：操作前半小時停止一切清掃工作。4.用物準備：治療盤內(nèi)盛無菌治療碗2個、無菌鑷子2把、酒精棉球數(shù)個、鹽水棉球數(shù)個、分置于無菌治療碗內(nèi)，無菌紗布數(shù)快，置于無菌治療碗內(nèi)、彎盤、膠布或繃帶，鋪好橡膠單、治療巾。根據(jù)傷口情況可備引流物、血管鉗、探針、凡士林紗布或雷夫諾爾紗條等。二、操作方法1用手取外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料及外引流物；與傷口粘著的最里層敷料，應先用鹽水濕潤后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。2用兩把鑷子清潔傷口，.實行無菌術原則,一把鑷子接觸傷口，另一把鑷子接觸敷料作為傳遞，二者不可混用。用碘伏或酒精消毒傷口周圍的皮膚。用鹽水棉球清洗創(chuàng)面，輕

32、沾吸去分泌物或膿液，由內(nèi)向外，注意移除創(chuàng)口內(nèi)異物、線頭、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻過來用另一面，然后棄去。不得用擦洗過創(chuàng)面周圍皮膚的棉球沾洗創(chuàng)面。嚴格防止將紗布、棉球遺留在傷口內(nèi)。在換藥過程中，假如需用兩把鑷子（或鉗子）協(xié)同把沾有過多鹽水或藥液的棉球擰干一些時，必須使相對干凈側(cè)（左手）鑷子位置向上，而使接觸傷口側(cè)（右手）鑷子位置在下，以免污染。3分沁物較多且創(chuàng)面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多可用消毒溶液（如優(yōu)鎖）沖洗。如需放置引流，應先用探針或鑷子探測創(chuàng)腔方向、深淺和范圍，然后再用探針或鑷子送入油紗布或引流條，或浸過雷夫努爾藥液的紗布引流條，但不能塞得太緊4高出皮膚或不健康的肉

33、芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒燒灼，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75的酒精中和；肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。5一般無嚴重感染的平整創(chuàng)面，用凡士林紗布敷蓋即可。感染嚴重的傷口，可用0.05新潔爾滅，0.02醋酸洗必泰等洗滌或濕敷，亦可用黃連軟膏，去腐生肌散等中藥外敷?；搨诳捎脙?yōu)鎖溶液洗滌或濕敷。特異感染，可用0.02高錳酸鉀濕敷。6最后，覆蓋無菌紗布（一般為8層），用膠布或繃帶固定三、操作要求1向病人說明開始換藥，使患者有思想準備。 2陪客管理：換藥時請家屬離開病室。冬天時關好門窗。 3戴口罩、帽子，帽子不露長發(fā)，鼻子不外露。 4洗手（第一次換藥以及嚴重感染

34、傷口換藥后）。 5從藥車上能按無菌操作取出換藥器械和敷料。蓋好滅菌敷料筒的蓋子。 6正確取出和制備紗布條。 7輔料不多余。 8帶好膠布。 9掌握揭膠布的技能（由傷口處向外揭，要想到減少病人的痛苦）。 10用手揭除最外層敷料。 11用鑷子按無菌操作去揭內(nèi)層敷料。 12掌握鑷子和血管鉗的執(zhí)法。 13能嚴格執(zhí)行兩把鑷子法。 14沒有污染無菌敷料的動作。 15用酒精棉球擦洗傷口皮膚2次，范圍是3cm。 16再用鹽水棉球擦洗傷口（無創(chuàng)面的傷口勿需鹽水棉球）。 17每次只用一只棉球擦洗傷口深部（不是幾只一起）。 18正確選用外用藥品種（指鹽水、凡士林、抗生素或Eusol溶液等）。 19正確填塞紗布條（到傷

35、口底部，不緊塞，器械不交叉）。 20最后用酒精再消毒皮膚一次。 21正確覆蓋敷料（紗布覆蓋面邊緣至少超過傷口3cm）。 22能用汽油或松節(jié)油清除膠布粘跡。 23膠布固定牢靠。 24能正確處理污物25做到三先三后原則：先換無菌傷口，后換有菌傷口；先換感染輕的傷口，后換感染重的傷口；先換一般感染傷口，后換特殊感染傷口。 26能做到動作輕柔。 27注意保暖（指關心病人）。 呼吸機的臨床應用一、適應癥：1、嚴重通氣不足：如慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸衷竭、哮喘持續(xù)狀態(tài)、各種原因引起的中樞性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。2、嚴重換氣功能障礙：急性呼吸窘迫綜合癥、嚴重的肺部感染或內(nèi)科治療無效的急性肺水腫。3、減

36、少呼吸功耗：胸部和心臟外科手術后、嚴重胸部創(chuàng)傷等。4、心肺復蘇。二、應用呼吸機的指征：1、臨床指征：呼吸淺、慢、不規(guī)則，極度呼吸困難，呼吸欲?；蛲Ｖ?，意識障礙，扶持頻數(shù)，呼吸頻率35次/min。2、血氣分析指征：PH7.207.25；PaCO29.3310.7kPa（7080mmHg）PaO2在吸入FiO20.40，30min后仍6.67kPa（50mmHg）。三、禁忌證1、未經(jīng)減壓及引流的張力性氣胸，縱隔氣腫。2、中等量以上的咯血。3、重度肺囊腫或肺大皰。4、低血容量性休克未補充血容量之前。5、急性心肌梗死。（以上均為相對禁忌證） 四、準備工作：1、檢查呼吸機各項工作性能是否正常，各管道間的

37、連接是否緊密、有無漏氣，各附件是否齊全，送氣道或呼氣道內(nèi)活瓣是否靈敏。 2、檢查電源和電線。3、氧氣鋼瓶內(nèi)或中心供氧壓力是否足夠（氧氣壓力 10kg/cm2）。 4、濕化器是否清潔。五、操作方法1、呼吸機與患者的連接方式（1）面罩：適用于神志清楚合作者，短期或間斷應用，一般為12小時。（2）氣管插管：用于半昏迷或昏迷的重癥者，保留時間一般不超過72小時，如經(jīng)鼻、低壓力套囊插管可延長保留時間。（3）氣管切開：用于長期做機械通氣的重癥者。2、呼吸機的調(diào)節(jié)（1）通氣量：潮氣量一般為1015ml/kg，慢性阻塞肺部疾患常設在810ml/kg；急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺水腫、肺不張等肺順應性差者

38、可設在1215ml/kg。（2）吸氣/呼氣時間：阻塞性通氣障礙時吸:呼為1:2或1:2.5，并配合慢頻率；限制性通氣障礙時吸:呼為1:1.5，并配合較快頻率。應用呼吸機時一般呼吸頻率為1620次/min。（3）通氣壓力：肺內(nèi)輕度病變時常1620cmH2o壓力，中度病變?yōu)?025cmH2o壓力，重度病變需2530cmH2o壓力。（4）給氧濃度：第濃度氧（2428）不超過40、適用于慢性阻塞性肺部疾病患者；中濃度氧（4060）適用于缺O(jiān)2而CO2潴留時；高濃度氧（60）適用于CO中毒、心源性休克，吸入高濃度氧不應超過12天。3、通氣方式（1）控制呼吸：患者的呼吸頻率、通氣量、氣道壓力完全受呼吸機控

39、制，適用于重癥呼吸衰竭患者的搶救。具體方法包括容量控制通氣時最常用的呼吸方式，優(yōu)點是可以保證通氣量。容量控制通氣長吸氣，又稱自動間歇肺泡過度充氣，在容量控制的基礎上，每100次呼吸中有一次相當于2倍潮氣量的長嘆氣。壓力控制通氣，優(yōu)點是氣道壓力恒定，不易發(fā)生肺的氣壓傷。（2）輔助呼吸：在自發(fā)呼吸的基礎上，呼吸機補充自主呼吸通氣量的不足，呼吸頻率由患者控制，吸氣的深度由呼吸機控制，適用于輕癥或重癥患者的恢復期。 壓力支持通氣，是病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機后，扶持機給予病人一定的壓力支持，達到提高通氣量的目的。（3）呼氣末正壓通氣（PEEP）：呼吸機在吸氣時將氣體壓入肺臟，在呼氣時仍保持氣道內(nèi)正壓，至呼

40、氣終末仍處于預定正壓水平。一般主張終末正壓在510cmH2O，適用于肺順應性差的患者，如急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）及肺水腫等。（4）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）:是在患者自主呼吸的基礎上，呼吸機在吸、呼兩相均給予一定正壓，把呼吸基線從零提高到一定的正值，使肺泡張開，用于肺順應性下降及肺不張、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。（5）間歇強制通氣（IMV）和同步間歇強制通氣（SIMV）:在自主呼吸的過程腫，呼吸機按照指令定時、間歇地向病人提供預定量的氣體，稱IMV；如呼吸機間歇提供的氣體與患者呼吸同步，即稱SIMV。呼吸機的頻率一般為210次/min。優(yōu)點是保證通氣量，又有利于呼吸肌的鍛煉，作為撤離

41、呼吸機的過渡措施。4、選擇適當?shù)耐夥绞健?、接通電源，打開呼吸機電源開關，調(diào)試呼吸機的送氣是否正常，確定無漏氣。然后將呼吸機送氣管道末端與病人面罩或氣管導管或金屬套管緊密連接好，呼吸機的機械通氣即已開始。6、機械通氣開始后，立即聽診雙肺呼吸音。如果呼吸音雙側(cè)對稱，即可將氣管導管或金屬套管上的氣囊充氣（46ml），使氣管導管與氣管壁間的空隙密閉。7、在呼吸機通氣期間，可根據(jù)病人自主呼吸情況選擇控制呼吸或輔助呼吸。監(jiān)測血氣變化及病人的生命體征變化，要自始至終保證呼吸道通暢。8、病人自主呼吸恢復，達到停機要求時，應及時停機。急救止血法一、適應證周圍血管創(chuàng)傷性出血某些特殊部位創(chuàng)傷或病理血管破裂。如肝

42、破裂、食管靜脈曲張破裂等。減少手術區(qū)域內(nèi)的出血。二、禁忌證需要實施斷肢（指）在植者不用止血帶。特殊感染截肢不用止血帶。如氣性壞疽截肢。凡有動脈硬化癥、糖尿病、慢性腎功能不全者，慎用止血帶或休克褲。三、準備工作急救包、紗布墊、紗布、三角巾、四頭帶或繃帶。橡皮管、彈性橡皮帶、空氣止血帶、休克褲等。氣囊導尿管、三腔二囊管、注射器。生理鹽水及必要的止血藥，如凝血酶、去甲腎上腺素等。四、操作方法手壓止血法：用手指、手掌或拳頭壓迫出血區(qū)域近側(cè)動脈干，暫時性控制出血。壓迫點應放在易于找到的動脈徑路上，壓向骨骼方能有效，例如，頭、頸部出血，可指壓顳動脈、頜動脈、椎動脈；上肢出血，可指壓鎖骨下動脈、肱動脈，肘動

43、脈、尺、橈動脈；下肢出血，可指壓股動脈，腘動脈、脛動脈。加壓包扎止血法：用厚敷料覆蓋傷口后，外加繃帶纏繞，略施壓力，以能適度控制出血而部影響傷部血運為度。四肢的小動脈或靜脈出血、頭皮下出血多數(shù)患者均可獲得止血目的。強屈關節(jié)止血法：前臂和小腿動脈出血不能止血，如無合并骨折或脫位時，立即強屈肘關節(jié)或膝關節(jié)，并用繃帶固定，即可控制出血，以利迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。填塞止血法：廣泛而深層軟組織創(chuàng)傷，腹股溝或腋窩等部位活動性出血以及內(nèi)臟實質(zhì)性臟器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用滅菌紗布或子宮墊填塞傷口，外加包扎固定。在做好徹底止血的準備之前，不得將填入分紗布抽出，以免發(fā)生大出血措手不及。止血帶：止血帶的使用，一般適

44、用于四肢大動脈的出血，并常常在采血加壓包扎不能有效止血的情況下，才選用止血帶。常用的止血帶有以下各種類型：（1）橡皮管止血帶：常用彈性較大的橡皮管，便于急救時使用。（2）彈性橡皮帶（驅(qū)血帶）：用寬約5cm的彈性帶，抬高患肢，在肢體上重疊加壓，包繞幾圈，以達到止血目的。（3）充氣止血帶：壓迫面寬而軟，壓力均勻，還有壓力表測定壓力，比較安全，常用于四肢活動性大出血或四肢手術時采用。五、止血帶使用方法和注意事項（1）止血帶包繞部位：扎止血帶的標準位置在上肢為上臂上1/3，下肢為股中、下1/3交界處。目前有人主張把止血帶扎在緊靠傷口近側(cè)的健康部位，有利于最大限度地保存肢體。上臂中、下1/3部扎止血帶容

45、易損傷橈神經(jīng)，應視為禁區(qū)。（2）止血帶的松緊藥合適：壓力是使用止血帶的關鍵之一。止血帶的松緊，應該以出血停止、遠端以不能摸到脈搏為度、過松時常只壓住靜脈，使靜脈血液回流受阻，反而加重出血。使用充氣止血帶，成人上肢需維持在40kPa(300mmHg),下肢以66.7kPa(500mmHg)為宜。（3）持續(xù)時間：原則上應盡量使用上止血帶的時間，通?？稍试S1小時左右，最長不宜超過3小時。（4）止血帶的解除：要在輸血、輸液和準備好有效的止血手段后，在密切觀察下放松止血帶。若止血帶纏扎過久，組織已發(fā)生明顯廣泛壞死時，在截肢前不宜發(fā)送止血帶。（5）止血帶不可直接纏在皮膚上，上止血帶的相應部位要有墊，如三角

46、巾、毛巾、衣服等均可。（6）要求有明顯標志，說明上止血帶的時間和部位。心臟電復律一、適應證 1、非同步電復律： 室顫。 2、同步電復律： 1）緊急復律： 室速、快速房顫、房撲、預激綜合征并快速房顫。 2）選擇復律： 房撲、房顫、頑固性室上速。二、禁忌證 1、 洋地黃所致的心律失常、電復律易致室顫。 2、 房撲、房顫合并高度房室傳導阻滯。 3、 病竇綜合征。三、操作方法：（一） 體外操作法1、非同步電復律（1）接通電源。（2）選擇非同步。（3）涂導電糊或包鹽水紗布。（4）從充電100150J開始。（5）把兩個電極板分別用力壓在胸骨右緣第二肋間與心尖部。（6）確保周圍人員絕緣時按鈕放電。（7）觀察

47、心電監(jiān)護上是否復跳。（8）若未復跳，繼續(xù)按壓心臟，間隔12min后可再予電擊。 2、同步電復律（1）做好術前準備。對低鉀血癥患者補充鉀鹽到正常范圍；心衰者使其恢復到代償功能階段，停用洋地黃類藥物2448h。有風濕活動者，應予控制到靜止狀態(tài)，有亞急性細菌性心內(nèi)膜炎者，應在血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，炎癥消退后。試用奎尼丁0.1g，觀察對藥物有無過敏。作好思想工作，消除患者對電擊的恐懼心理。應在空腹時進行電擊復律，術前囑患者排尿。（2）描記12導聯(lián)常規(guī)心電圖，供術后對照。這些導聯(lián)并使同步觸發(fā)用。（3）病人臥于絕緣床（木板床最好）上，靜脈緩慢滴注5%葡萄糖液，作為緊急給藥途徑。（4）接通復律器的電源，打開電源開關，置“人體”與“同步”檔，校驗同步性能，監(jiān)護的示波屏上要選擇R波最大的導聯(lián)（勿用主波向下的導聯(lián)），以觸發(fā)同步電路。接好電極板導線。按下充電電鈕，達到要求能量（一般為50J）（5）如疑有病竇綜合征，可給阿托品0.5mg，對有室性早搏者，可靜注利多卡因50100mg。（6）涂導電膏于電極板上或用浸有鹽水的紗布包裹電極板。（7）以上步驟都準備完畢，給患者靜脈注射安定時，待患者進入