醫(yī)療保險費用償付與控制ppt課件

1、醫(yī)療保險費用償付與控制.醫(yī)療保險費用償付的原那么與作用定義：醫(yī)療保險費用償付是指醫(yī)療保險機構(gòu)作為主要付費方，對被保險人因病獲得醫(yī)療效力后所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照保險合同或法規(guī)條款規(guī)定的保險范圍給予部分或全部經(jīng)濟補償。是一種經(jīng)濟補償制度是一種法律關(guān)系.醫(yī)療保險費用償付的原那么以收定支，量入為出權(quán)益與義務(wù)對等符合保險合同規(guī)范有限償付.醫(yī)療保險費用償付的作用實踐醫(yī)療保險的目的維持醫(yī)療保險基金的收支平衡調(diào)理供需雙方的行為決議醫(yī)療保險的政策走向合理控制醫(yī)療保險費用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置和利用.醫(yī)療保險費用償付體制集中一致償付方式聯(lián)邦政府作為單一償付人省政府作為單一償付人地方政府作為單一償付人比較集中

2、的準(zhǔn)一致償付方式分散獨立的償付方式.醫(yī)療保險費用償付分類方法按支付程度分類：全額，部分按支付對象分類：直接，間接按支付內(nèi)容分類對醫(yī)生的支付對門診醫(yī)療效力的支付對住院醫(yī)療效力的支付對其他效力的支付.醫(yī)療保險費用償付分類方法續(xù)按支付時間分類預(yù)付制總額預(yù)算制按效力工程付費按疾病診斷分類定額預(yù)付制DRGS按人頭付費后付制按支付主體分類：分別式，一體化.醫(yī)療效力需方償付方法起付線按比例自付封頂線混合支付.醫(yī)療費用償付方式對醫(yī)療需求行為的調(diào)理作用職工醫(yī)療費用自付比例研討.醫(yī)療保險費用供方償付方式按效力工程付費按人頭付費按效力人次付費按病種費用償付總額預(yù)算按工資規(guī)范償付按以資源為根底的相對價值規(guī)范償付按資源

3、利用組償付.國外醫(yī)療保險費用供方償付方式的開展趨勢支付方式由分散獨立向集中一致開展支付體制由分別式向結(jié)合式開展支付規(guī)范由全額支付向部分支付開展支付方式由后付制向預(yù)付制開展.我國醫(yī)療保險費用供方償付方式改革的必要性單一的按效力工程付費醫(yī)院補償機制的不健全資源配置缺乏與浪費并存保險對象和非保險對象并存行政干涉才干強.我國費用償付方式的討論逐漸推行總額預(yù)付制試行混合償付方法設(shè)置總量控制目的以工程付費為根底病種付費和床日付費相結(jié)合.南昌大學(xué)學(xué)生城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險指南2021-2021年度政策 .參保登記。個人繳大病補充保險費15元每年的9月份學(xué)校相關(guān)部門辦理大學(xué)生參保登記和繳費。信息采集。各院系以班

4、級為單位一致組織填寫，歸集后以電子版的方式由學(xué)院一致報學(xué)校。市醫(yī)保局制醫(yī)保卡。憑身份證復(fù)印件一寸近期免冠紅底彩色照片辦理制卡待遇享用。一個待遇享用年度為當(dāng)年的9月1日到次年的8月31日參保流程概略 .財政補助及繳費規(guī)范 高校大學(xué)生參保繳費及財政補助明細(xì)表2021-2021年度規(guī)范 單位： 元/人年參保對象基本醫(yī)療保險大病補充醫(yī)療保險籌資總額中央補助地方補助個人負(fù)擔(dān)個人負(fù)擔(dān)高校學(xué)生1506090015.待遇享用1 參與城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險的大學(xué)生，從參保登記確認(rèn)的當(dāng)月起開場享用根本醫(yī)療保險待遇。一個待遇享用年度為每年的9月1日至次年的8月31日。 門診待遇特殊病種門診待遇住院統(tǒng)籌待遇大病補充醫(yī)療

5、保險風(fēng)險補償.待遇享用2按照學(xué)籍管理規(guī)定辦理了因病或其它緣由休學(xué)手續(xù)的學(xué)生，休學(xué)期間可繼續(xù)享用醫(yī)療保險待遇。 .門診待遇 1普通門診醫(yī)療補助待遇，由各高校實行門診包干。門診包干的單次門診費用補助比例不低于80%。門診包干待遇年度內(nèi)最高補助額度為130元。門診包干的就醫(yī)管理任務(wù)由各高校醫(yī)院醫(yī)務(wù)所等相關(guān)管理機構(gòu)承當(dāng)，詳細(xì)擔(dān)任參保大學(xué)生的普通門診就醫(yī)及費用核報任務(wù)。 .門診管理 1參保大學(xué)生普通門診就醫(yī)應(yīng)憑到校醫(yī)院醫(yī)務(wù)所掛號就診，所發(fā)生的醫(yī)療費用補助部分實行刷卡記賬，其他部分由現(xiàn)金支付。 門診處方用藥普通每次不超越3天劑量，慢性疾病不超越7天劑量，同類藥品不超越兩種。普通門診用藥目錄參照執(zhí)行。 普通

6、門診病種主要為感冒、發(fā)燒、腹瀉等常見病。.門診管理 2普通門診不予補助的費用：1、參保學(xué)生擅自在不符合本方法規(guī)定的診所、醫(yī)院就診的，或在校外醫(yī)院就診無病歷或正式發(fā)票的，或自行到醫(yī)藥公司、藥店等非醫(yī)療機構(gòu)購藥的費用；2、屬于南昌市根本醫(yī)療保險不予支付費用的診療工程及效力設(shè)備范圍的，如：掛號費、工本費、出診費、會診費、救護(hù)車、營養(yǎng)費、中藥代煎費等特需效力費用；各種整容、矯形手術(shù)治療、藥品、器具及健美的器具等費用；各種預(yù)防保健診療工程、各種醫(yī)療咨詢、安康預(yù)測診療工程等。3、因違法犯罪、斗毆、酗酒、交通事故、醫(yī)療事故，赴境外港、澳、臺及國外期間等發(fā)生的醫(yī)療費用。.門診資金管理門診包干資金由市醫(yī)療保險經(jīng)

7、辦機構(gòu)按各高校當(dāng)年實踐參保大學(xué)生人數(shù)，從籌集資金總額中按15%的規(guī)范劃撥。2021年度為每人每年13.5元，2021年度為每人每年22.5元。 從2021年起，建立普通門診醫(yī)療包干資金市級統(tǒng)籌調(diào)劑機制。 .特殊病種門診待遇 參保大學(xué)生居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療費用，報銷比例按城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險住院三級醫(yī)院報銷比例執(zhí)行。 .特殊病種為1、惡性腫瘤限7000元；2、糖尿病限3000元；3、腦溢血、腦堵塞、腦血栓構(gòu)成限3000元；4、老年性慢性支氣管哮喘限2500元；5、慢性病毒性肝炎限3000元；6、肺結(jié)核病限2000元；7、精神病限1000元；8、血友病限7000元；9

8、、艾滋病限7000元；10、高血壓病限3000元。11、再生妨礙性貧血限3000元；12、系統(tǒng)性紅斑狼瘡限2500元；13、帕金森氏綜合癥限2000元；14、慢性腎功能衰竭;15、腎病綜合癥、腎移植后抗排斥治療。血透、腹透、尿毒癥和移植術(shù)后抗排斥藥物治療等病種限額同樣按城鎮(zhèn)居民住院統(tǒng)籌年度報銷最高限額執(zhí)行。.學(xué)生門診就醫(yī)、報銷流程轉(zhuǎn)診、未轉(zhuǎn)診的學(xué)生攜帶門診就醫(yī)發(fā)票、藥品清單、病歷等全部資料到校醫(yī)院辦理報銷校醫(yī)院就診治療需轉(zhuǎn)診疾病由校醫(yī)院醫(yī)生簽寫門診轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院治療每位學(xué)生門診包干待遇年度內(nèi)最高補助額度為130元；特殊病種門診由南昌市社保處擔(dān)任報銷.住院統(tǒng)籌待遇 1起付規(guī)范：一級100元,二級2

9、00元,三級300元。2住院報銷比例：一級80%；二級70%；三級60%。3住院統(tǒng)籌基金年度內(nèi)累計最高支付限額3.5萬元。4住院床位費報銷規(guī)范： 一級12元/日；二級16元/日；三級20元/日。 .大病補充醫(yī)療保險 支付范圍：參保居民發(fā)生的超越住院統(tǒng)籌報銷最高限額以上、符合政策范圍內(nèi)的住院費用部分。年度最高報銷限額為8萬元，報銷比例：90%。 .攜帶住院費用原始發(fā)票、費用總清單需加蓋醫(yī)院結(jié)算印章、出院小結(jié)、疾病診斷書等全部資料到公費醫(yī)療管理辦公室辦理校醫(yī)院住院治療需轉(zhuǎn)診疾病由校醫(yī)院醫(yī)生簽寫住院轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院治療商業(yè)保險報銷已購買商業(yè)保險學(xué)生南昌市社保局報銷校公費醫(yī)療管理辦公室代辦門診、住院對應(yīng)的

10、藥品目錄為，超出目錄范圍的藥品及診療工程費用需由個人承當(dāng)。學(xué)生住院、報銷流程 .轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院 因急診或病情需求確需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院限南昌市內(nèi)，該當(dāng)由校醫(yī)院醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院意見。因病情或其它客觀緣由未能及時辦理相關(guān)手續(xù)的，應(yīng)由學(xué)生所在院系學(xué)生任務(wù)部門提供證明。懇求補辦及報銷的期限，從出院之日起，最長不超越60天。.異地就醫(yī) 在符合高校管理規(guī)定的學(xué)生實習(xí)、寒暑假、因病休學(xué)以及法定節(jié)假日等不在校期間，需在異地住院的，可就近在當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人現(xiàn)金支付，醫(yī)療終結(jié)后由學(xué)校相關(guān)職能部門將、住院費用原始發(fā)票、費用總清單需加蓋醫(yī)院結(jié)算印章、出院小結(jié)、疾病診斷書等資料，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。大學(xué)生因病需異地轉(zhuǎn)院治療應(yīng)按南昌市城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定提早到南昌市社保管理處辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，方可享用相關(guān)待遇。.參保年