內(nèi)科學(xué)重點講義

1、一肺炎治療原則1.抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)2.重癥肺炎首選廣譜強力抗菌藥物3.4872小時后應(yīng)對病情進行評價4.并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對性抗生素 二支氣管擴張癥：多見于兒童和青年。大多數(shù)發(fā)于急慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴張。臨床表現(xiàn)主要為慢性咳嗽、咳大量濃痰和（或）反復(fù)咯血。 三慢支：是氣管、支氣管粘膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的主要疾病（如肺結(jié)核、肺塵埃沉著癥、肺膿腫、心臟病、心功能不全、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流綜合癥等疾

2、?。?。診斷標準：依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上，并排除其他慢性氣道疾病。 四支氣管哮喘診斷標準：1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運動等有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerba

3、tion）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期（非極性發(fā)作期）。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上 五呼吸衰竭（一）按動脈血氣分類： 型：PaO260mmHg 型：PaO250mmHg（二）按發(fā)病緩急分類： 急性、慢性（三）按病變部位分類： 中樞性、周圍性 六竇性心動過速七正常竇性心律的沖動起源于竇房結(jié)，頻率為60100次/分，心電圖上P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，PR間期0.120.20s。成人竇性心律頻率100次/分，為竇性心動過速。八1.臨床表現(xiàn)心室率超過150次分鐘，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭的危險。房顫有較高

4、的發(fā)生體循環(huán)栓塞的危險。心臟聽診第一心音強度變化不定。心律極不規(guī)則。當心室率快時可發(fā)生脈搏短絀，頸靜脈搏動a波消失。2心電圖檢查心電圖表現(xiàn)包括：P波消失，心房除極混亂，呈小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波；頻率約350600次分鐘。如f波細小，可經(jīng)食道和左心房的電極進行記錄。心室率極不規(guī)則，通常在100160次分鐘之間。QRS波群形態(tài)通常正常，當心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。 九心臟性猝死：是指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識突然喪失為特征，由于心臟原因引起的無法預(yù)測的自然死亡。 十高血壓收縮壓=140mmHg。舒張壓=90 mmHg 降壓藥物治療（1

5、）利尿劑適用于輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。有噻嗪類、袢利尿利和保鉀利尿劑三類，根據(jù)具體病情相應(yīng)選擇。（2）受體阻滯劑適用于輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并有心絞痛、心肌梗死后高血壓患者，對心肌有保護作用，對冠心病抗心梗后作為二級預(yù)防療效好。（3）鈣通道阻滯劑(CCB)有維拉帕米、地爾硫艸卓及二氫吡啶類三組藥物。可用于中、重度高血壓的治療。尤適用于老年人收縮期高血壓。通過Ca2+內(nèi)流和胞內(nèi)Ca2+移動阻滯影響心肌和平潛肌收縮，擴張血管。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）對各種程度高血壓均有一定降壓作用，對伴有心力衰竭、左室肥大、心肌

6、梗死后，糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的患者尤為適宜。（5）血管緊張素受體阻滯劑(ARB)，適應(yīng)征與ACE抑制劑相同。（6）受體阻滯劑如哌唑嗪等，同時可降血脂，對insulin抵抗有較好作用?？赡艹霈F(xiàn)體位性低血壓。（7）其他包括中樞交感神經(jīng)抑制劑，周圍交感神經(jīng)抑制劑，直接血管擴張劑等。 十一。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5型1.無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)2.心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征3.心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死4.缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常5.猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類型可合并存在 穩(wěn)定型心絞

7、痛定義：在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征。 十二.胰腺炎實驗室檢查1.白細胞計數(shù)：中性、核左移2.淀粉酶測定： 血AMS：612h，48h開始 ，35天 尿AMS：1214h，12周 胸腹水AMS 超過正常3倍確診，高低與癥狀不成正比3.淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值： Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶血肌酐/尿肌酐100% 正常1%4%，胰腺炎時可增加3倍 同工酶（淀粉酶） 胰型淀粉酶，胰腺炎 唾液型淀粉酶，腮腺炎、口腔疾病4.血清脂肪酶測定：2472h，1.5U，持續(xù)710天，回顧診斷5.生化檢查： 血糖，10mmol/L反映胰腺壞死

8、 TBIL、AST、LDH ALB示預(yù)后不良 低鈣血癥： 2mmol/L,壞死型 高甘油三酯血癥（病因，后果）低氧血癥 鑒別診斷1消化性潰瘍急性穿孔有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，血清淀粉酶不超過500Somogyi單位。X線透視見膈下有游離氣體等。2 膽石癥和急性膽囊炎常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。3急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，多在臍周，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣，可見腸形。腹部X線可見液氣平面。4 心肌梗塞有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死

9、圖像，血清心肌酶學(xué)升高。血、尿淀粉酶正常。5其他：異位妊娠破裂，尿毒癥，腎絞痛，脾破裂等。治療內(nèi)科治療原則1.減少胰腺胰液分泌2.防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化3.防治各種并發(fā)癥的出現(xiàn)大多數(shù)急性水腫型胰腺炎經(jīng)35天積極治療?？芍斡３鲅獕乃佬鸵认傺妆仨毑扇【C合性措施。1.禁食及胃腸減壓：減少胃酸和食物刺激胰腺分泌2.靜脈給藥維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量3.止痛：腹痛劇烈者同時加用哌替啶4.抗生素5.抑酸治療H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病變（高舒達 奧美拉唑）內(nèi)科治療（1）監(jiān)護，嚴密觀察生命體征。（2）營養(yǎng)支持（3）抗菌藥物（4）減少胰液分泌：生長抑素：能抑制胰酶分泌、合

10、成，減輕腹痛，減少并發(fā)癥，松馳oddi括約肌，縮短療程，并明顯降低死亡率（5)抑制胰酶活性適用于出血壞死型胰腺炎的早期，如抑肽酶。內(nèi)鏡下oddi括約肌切開術(shù)中醫(yī)治療：柴胡、黃芩、黃連、枳實、厚樸、木香、白芍、芒硝、大黃等。外科治療1.腹腔灌洗2. 手術(shù)：1).診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時2).壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效3).胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時4).膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻時十三.急性腎小球腎炎診斷標準1. 鏈球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過性腎功能 2. C3 （8W內(nèi)恢復(fù)）3. 多于12M內(nèi)全面好轉(zhuǎn)4. 病理

11、為毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎鑒別診斷1以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病（1）其他病原體感染后急性腎炎常見于多種病毒感染極期或感染后35天，病毒感染后急性腎炎多數(shù)臨床表現(xiàn)較輕，常不伴血清補體降低，少有水腫和高血壓，腎功能一般正常，臨床過程自限。（2）系膜毛細血管性腎小球腎炎經(jīng)常伴腎病綜合征，病變持續(xù)無自愈傾向。50%70%患者有持續(xù)性低補體血癥即血清C3持續(xù)降低，8周內(nèi)不恢復(fù)。（3）系膜增生性腎小球腎炎(IgA腎病)部分患者有前驅(qū)感染可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，患者血清C3正常，病情無自愈傾向。IgA腎病患者疾病潛伏期短，可在感染后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，血尿可反復(fù)發(fā)作，部分患者血清IgA升高。2

12、急進性腎小球腎炎又稱新月體腎炎，常早期出現(xiàn)少尿、無尿及腎功能急劇惡化為特征。重癥急性腎炎呈現(xiàn)急性腎衰竭者與該病相鑒別困難時，應(yīng)及時作腎活檢以明確診斷。3全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎及過敏性紫癜腎炎等可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，但伴有其他系統(tǒng)受累的典型臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。 十四.慢性腎小球腎炎定義：簡稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。臨床以水腫，高血壓、蛋白尿、血尿、腎功能損害為基本表現(xiàn)。 十五.腎病綜合征鑒別診斷：1.大量蛋白尿(3.5g/d)2.低血漿白

13、蛋白(Alb30g/L)3.程度不等的水腫4.常伴高脂血癥 (前兩條為診斷必需)并發(fā)癥1感染是腎病綜合征常見并發(fā)癥，與Pr營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、應(yīng)用激素治療相關(guān)。2血栓、栓塞并發(fā)癥以腎靜脈血栓最為常見。腎病綜合征時血小板功能亢進，血液粘度增加，血液高凝3急性腎衰竭：低白蛋白血癥，低血漿膠體滲透壓引起水分外滲，血容量不足而致腎前性氮質(zhì)血癥。4蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 飲食治療：給予正常量10g(kgd)的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。熱量126147kJ(kgd)。(3035kcald)。水腫時應(yīng)低鹽(3gd)飲食。應(yīng)少進富含飽和脂肪酸的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸及富含可溶性纖維的飲食，以減輕高脂血癥。 十

14、六.貧血是指外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度（Hb）；紅細胞計數(shù)(RBC)和(或)血細胞比容(HCT)低于相同年齡、性別和地區(qū)的正常標準。成年男性Hb120gL、RBC451012L及(或)HCT0.42，女性Hb110gL，RBC401012L及(或)HCT0.37就可診斷為貧血。 白細胞減少和粒細胞缺乏癥1.白細胞減少（leukopenia）：外周血白細胞絕對計數(shù)數(shù)持續(xù)低于4.0109/L2粒細胞缺乏（agranulocytosis）：當中性粒細胞嚴重減少，嚴重者0.5109/L 十七.糖尿病實驗室檢查一、尿糖測定二、血葡萄糖（血糖）測定三、葡萄糖耐量試驗四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋

15、白測定五、血漿胰島素和C肽測定六、其他血脂、蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr酮癥酸中毒：血氣分析、電解質(zhì)、尿酮高滲性昏迷：血滲透壓 黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明短時間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，可能由于清晨皮質(zhì)醇、生長激素等胰島素拮抗素激素分泌增多所致。 糖尿病酮癥酸中毒治療原則一、預(yù)防 治療糖尿病，防治感染，避免其他誘因二、搶救（一）輸液 失水達體重10%以上 最初2h 10002000ml 最初24h 40005000ml 如有休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠體溶液并抗休克（二）胰島素治療 小劑量胰島素,既能有效抑制酮體生成,又能避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過快帶來的危險，胰島素持續(xù)靜脈滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.95.6mmol/L 血糖降至14mmol/L，改為5GS加胰島素（24：1） 開始進食后，皮下注射胰島