《抗菌藥物臨床應(yīng)用》最新ppt

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用 抗菌素應(yīng)用新理論 一、 抗菌藥物的藥代動力學(xué) (pharmacokinetics, PK) 二、抗菌藥物的藥效動力學(xué) (Pharmacodynamics,PD) 三、抗生素PK/PD綜合參數(shù) 四、PK/PD對抗菌藥物給藥方案的指導(dǎo)意義劑量用法血清濃度感染部位濃度生物效應(yīng)Pharmacokinetics 藥代動力學(xué)Pharmacodynamics 藥效動力學(xué)抗菌藥物的藥動學(xué)與藥效學(xué)抗菌藥物的藥代動力學(xué)(PK)1.吸收： 吸收半衰期(T1/2)、生物利用度(F)、 達(dá)峰時間(Tmax)、 血藥峰濃度(Cmax)等。2.分布： 表觀分布容積(Vd)、血漿蛋白結(jié)合率。3.代謝： 肝微

2、粒體細(xì)胞色素P-450酶系統(tǒng)是藥物生物轉(zhuǎn) 化的主要酶系。4.排泄： 大部分抗菌藥物經(jīng)腎排泄，部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)排出 主要參數(shù)為：血漿消除半衰期(T1/2 ) 消除速率常數(shù)(Ke) 藥物清除率(CL)。 脂溶性物質(zhì)可溶于生物膜的類脂質(zhì)中而擴(kuò)散，故較易吸收；小分子水溶性物質(zhì)可自由通過生物膜的膜孔而擴(kuò)散吸收。 脂溶性或水溶性小分子藥物易于透過毛細(xì)血管壁及細(xì)胞壁；非脂溶性藥物透過的速度與其分子大小成反比。 影響藥物分布的另一因素是藥物與血漿蛋白結(jié)合的能力，保持自由（游離）狀態(tài)的藥物可以通過生物膜。藥物的吸收與分布藥代動力學(xué)（Pharmacokinetic，PK）經(jīng)典定義：是機(jī)體對藥物的作用即藥物體內(nèi)過程。

3、Distribution Oral ；IngestionAbsorptionBloodExcretionMetabolismIV藥效動力學(xué)（Pharmacodynamic,PD） 定義： 藥物對機(jī)體的作用。著重于研究劑量與藥理效應(yīng)作用關(guān)系，即藥物對機(jī)體的生理、生化及病理生理等功能影響。 主要參數(shù)： MIC、MBC、 MPC 、PAE、PALE等血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血 藥 濃 度0時 間最高安全濃度最小有效濃度毒性作用治療作用無效作用抗菌藥物的藥效動力學(xué)(PD)參數(shù)（抗菌藥物合理用藥技術(shù)平臺) (PD反映藥物作用于機(jī)體發(fā)揮藥理作用的過程) 1.MIC .MBC通常以MIC50、MIC90、M

4、BC50、MBC90來表示 MBC與MIC值較接近時提示該藥可能為殺菌劑。 2.MPC.MSW.SI 3.累積抑菌百分率 以MIC試驗中的藥物濃度為橫坐標(biāo)，累積抑菌百分率為縱坐標(biāo)描記的量效曲線，可用于比較不同抗菌藥物效價強(qiáng)度。圖 濃度-累積抑菌率曲線0102030405060708090100-101234567抗菌藥物濃度（logC）累積抑菌率（%）累計抑菌百分率 最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration,MIC) 最低殺菌濃度(minimal bactericidal concentration,MBC) 防耐藥濃度(mutant provention

5、 concentration,MPC)： 防耐藥選擇窗（mutant selection window,MSW）Drlica在1999年提出抗菌藥物的MPC的概念：即能防止耐藥突變株被選擇性富集生長的最低藥物濃度。MPC：即在接種菌量1010 CFU/ml瓊脂平板上作藥敏試驗，不出現(xiàn)菌落生長的最低抗菌藥物濃度。 耐藥突變選擇窗（mutant selection window,MSW） 是指MIC與MPC之間的濃度范圍。 突變選擇指數(shù)（selection index,SI) 為MPC/MIC之比。SI越小，則抗菌藥物抑制耐藥突變菌株選擇性富集擴(kuò)增能力越強(qiáng)。 SBA或FBA 指給藥后可以殺滅99.

6、9%細(xì)菌的最大血清或體液稀釋倍數(shù)，它與血藥濃度成正比，與MBC成反比，是反映PK/PD的綜合參數(shù)。 研究表明,對于細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、菌血癥、中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱等嚴(yán)重感染，峰值SBA應(yīng)大于8，臨床治療方有效。 FBA可反映給藥后腦脊液、胸腹水、膽汁、胰液、尿液等體液殺菌效價，為控制局部感染設(shè)計給藥方案的參考依據(jù)。血藥濃度-時間曲線下面積（AUC）AUC/MIC=AUIC抗菌素后效應(yīng)（post antibiotic effect,PAE）抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)（PALE）抗生素后效應(yīng)(Postantibiotic effect,PAE) 指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降至低于MIC或清除后，

7、細(xì)菌的生長仍然受到 持續(xù)的抑制效應(yīng)，故又稱持續(xù)效應(yīng)（persistent effect）。 對G+菌，所有抗生素都有PAE。 對G-菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥都有PAE。故-內(nèi)酰胺類對該類菌無PAE或很短，但碳?xì)涿赶╊悓G膿桿菌的PAE較長?？咕睾蟀准?xì)胞活性增強(qiáng)效應(yīng)（Postantibiotic leukocyte enhancement,PALE） 在一些抗菌藥物作用后，白細(xì)胞吞噬活性或胞內(nèi)殺菌作用表現(xiàn)出明顯的增強(qiáng)，可看作另外一種形式的PAE，表現(xiàn)為PAE延長（體內(nèi)和體外）。 有較長PAE的抗菌藥傾向于顯示較好的PALE，如阿奇霉素，這是其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物不具備的，氨基糖甙類和喹諾酮類

8、?？墒筆AE延長一倍（對G-菌）。 殺菌曲線 是抗菌藥物藥效動力學(xué)曲線。以藥物作用時間為橫坐標(biāo)，以細(xì)菌計數(shù)為縱坐標(biāo)描記的時效曲線。 曲線一般分三個時相：延遲期、殺菌期和恢復(fù)再生長期?？杀容^不同抗菌藥物的殺菌速度和持續(xù)時間。殺菌曲線 過去對PK與PD多是分割看待，近年來國外關(guān)于PK/PD研究工作已得到許多學(xué)者的關(guān)注，抗菌藥物PKPD理論成為臨床優(yōu)化給藥方案的重要依據(jù)。 Right drug at the right dose for the right duration in the right disease. 針對診斷正確的疾病,選用正確的藥物，確定正確的用藥劑量和療程抗菌素優(yōu)化治療一、利用

9、上述理論，預(yù)防細(xì)菌耐藥突變 實(shí)驗證明，MPC通常高于MIC4-8倍。利用MPC值，能預(yù)測達(dá)到根除感染細(xì)菌的同時，又兼顧了耐藥菌株的產(chǎn)生。 藥物濃度低于MIC，達(dá)不到預(yù)期治療效果，但也不會選擇出耐藥菌株。 MSW越寬，細(xì)菌越容易出現(xiàn)耐藥。故治療窗應(yīng)高于MSW。二、縮小或關(guān)閉MSW 對大多數(shù)藥物來說，要獲得血漿或組織液藥物濃度超過MPC是很困難的。但可通過下列措施縮小或關(guān)閉MSW。 1、提高給藥濃度，縮短抗菌素血清濃度（或組織、器官藥物濃度）落在選擇窗中的時間 2、盡量選擇MSW范圍小的藥物 3、聯(lián)合應(yīng)用抗菌素時間依賴性抗菌藥物PK/PD參數(shù) 該類藥物主要有-內(nèi)酰胺類、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等。

10、大于MIC時間（ TMIC）占給藥間隔的百分比是衡量給藥方案合理性的重要參數(shù)。 一般在40%-50%（青霉素40%、頭孢菌素50%、重癥感染要求達(dá)到70%）可獲得最佳臨床療效和微生物療效。 本類藥物PAE甚小或無。濃度依賴性抗菌藥物PK/PD參數(shù) Cmax與MIC的比值（即Cmax/MIC）是評價濃度依賴性藥物抗菌活性的重要指標(biāo)之一。 其殺菌作用取決于峰濃度，與作用時間關(guān)系不密切。要注意Cmax不要超過最低毒性劑量。 當(dāng)Cmax/MIC8-12時，不但起效快，而且能有效殺滅和抑制耐藥菌株的產(chǎn)生，臨床有效率可高達(dá)90%。 決定臨床有效性的變量是24h藥物曲線下面積（AUC0-24）。 AUC0-

11、24/MIC=AUIC AUIC是評價濃度依賴性藥物抗菌活性和預(yù)測耐藥度的最重要的參數(shù)，與細(xì)菌學(xué)療效和預(yù)防耐藥密切相關(guān)。 AUIC35即可有效殺滅 G+菌；為防止出現(xiàn)耐藥菌，需要AUIC100。依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、 甲硝唑多數(shù)-內(nèi)酰胺類、林可霉素類 鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥 主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 主要參數(shù)TMICAUCMIC主要參數(shù)

12、 TMIC, PAET1/2 AUC/MIC濃度依賴性 藥動學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血 藥 濃 度0 0 12 24110CmaxCmax/MICAUC/MICMIC TMICSub-MIC PAE（mg/L）時間（h）這類抗生素的PD參數(shù)為TMIC。本類抗生素到達(dá)臨界濃度后，抗菌作用不再隨濃度增高而增強(qiáng)。多無PAE，濃度降至MIC時間至少是給藥間隙的4050%或6070%，最好是85%以上，可達(dá)臨床細(xì)菌學(xué)治愈。故應(yīng)一日多次給藥，一般3-4個半衰期給一次藥。頭孢曲松例外，半衰期較長8.5小時，故12-24小時給藥一次即可，而不降低療效。碳?xì)涿赶╊愔械膩啺放嗄?、美羅培南等對繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)

13、大的殺菌活性，又顯示較長的PAE，因此臨床可適當(dāng)延長給藥時間間隔，采取1-2次/日的給藥方案。-內(nèi)酰胺類PD特性與給藥方案大環(huán)內(nèi)酯類的PD特性與給藥方案 基本屬時間依賴性，但差異較大，難用一類參數(shù)描述 紅霉素為抑菌劑，對鏈球菌具有殺菌作用，在小鼠股部感染模型證明與-內(nèi)酰胺類相似符合TMIC, TMIC%期望值為40-50%,應(yīng)多次給藥。 克拉霉素、阿齊霉素比紅霉素有更強(qiáng)的殺菌作用，它們能積蓄于巨噬細(xì)胞，而阿齊霉素具有從細(xì)胞緩慢外排特點(diǎn)，藥物在白細(xì)胞的高濃度可以在感染部位發(fā)揮藥物釋放系統(tǒng)作用，其作用持久。PD模型為AUC24/MIC，期望值應(yīng)大于30，只需一次/日給藥。氨基糖苷類的PD特性與給藥

14、方案氨基糖苷類為濃度依賴性抗生素，濃度越高殺菌作用越強(qiáng)；持續(xù)長久的藥效及PAE和PALE；PK/PD評價參數(shù)為Cmax/MIC, 對常見細(xì)菌的期望值應(yīng)在8-10以上；PAE也具有濃度依賴性；建議一日單次足量給藥： （耳、腎細(xì)胞對該類藥物的攝取具有飽和性，增加藥物濃度不會再增加攝取量，一日多次或持續(xù)靜滴時，盡管Cmax相對低，但維持時間長，有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)攝取，易造成蓄積中毒。）氟喹諾酮類的PD特性與給藥方案濃度依賴性抗生素，PAE較長；PK/PD評價參數(shù)為AUC0-24/MIC 和Cmax/MIC。AUC0-24/MIC 期望值必須100-125,Cmax/MIC一般要求8；毒性作用呈

15、濃度依賴性，日劑量單次應(yīng)用爭議較大。 濃度-依賴性抗生素的PD特性機(jī)體病理生理及免疫狀態(tài)的影響老年患者孕婦哺乳期婦女新生兒1老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）老年人的生理特點(diǎn)： 脂肪增多水分減少 血漿白蛋白水平降低 肝血流量減少 腎臟萎縮腎功能減退（2）老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)： 選用殺菌劑：-內(nèi)酰胺類磷霉素 劑量宜偏?。喊被擒疹愐字露@ 大劑量青霉素易致青霉素腦病 B類 C類 D類 X類 青霉素類 克拉霉素 鏈霉素 利巴韋林 頭孢菌素類 復(fù)方新諾明 妥布霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 慶大霉素 四環(huán)素類 林可霉素類 氟喹諾酮類 萬古霉素 異煙肼 利福平 2妊娠期婦女用藥注意點(diǎn)美國食品藥品管理局（FDA

16、）抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類A. 在孕婦中研究證實(shí)無危險性B. 在動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘裕祟愌芯繜o危險性。 C. 動物研究顯示毒性，人體研究資料顯示不充分,但用藥時可能患者的利益大于危險性。 D. 已證實(shí)對人類有危險性，但仍可能受益多。 X. 對人類致畸，危險性大于受益。 3哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用（1）哺乳期不應(yīng)服用或服用后宜停止哺乳的藥物 磺胺藥異煙肼：在乳汁中濃度與母血中相等 氯霉素四環(huán)素紅霉素：乳汁中濃度約為母血濃度 的1/2（2）哺乳期可應(yīng)用的抗菌藥物 青霉素頭孢菌素類：乳汁中濃度較低 氨基糖苷類：在乳汁中有一定濃度，但乳兒腸道基本 不

17、吸收4新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)： 體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏 血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱 細(xì)胞外液容積較大 腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)： 首選-內(nèi)酰胺類抗生素 青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類 慎用氨基糖苷類氟喹諾酮類 不用氯霉素、磺胺藥 5肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用 （1）肝功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物 氨基糖苷類青霉素頭孢唑啉 頭孢他啶磷霉素萬古霉素 （2）肝功能減退時需減量應(yīng)用的藥物 哌拉西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟 （3）肝功能減退時應(yīng)避免使用的藥物 氯霉素利福平紅霉素酯化物異煙肼 兩性霉素B酮康唑6腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用 （1）腎功能減退時不需

18、調(diào)整劑量的藥物 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）氯霉素異煙肼 利福平強(qiáng)力霉素 （2）腎功能減退時應(yīng)減少劑量或延長給藥間期的藥物 兩性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -內(nèi)酰胺類萬古霉素氨基糖苷類林可霉素 （3）腎功能減退時不宜使用： 四環(huán)素磺胺類呋喃類頭孢噻啶7免疫功能缺陷者抗菌藥物的應(yīng)用 （1）盡早開始經(jīng)驗治療 （2）盡快明確病原體 （3）所選抗菌藥物的要求： 殺菌劑；對致病菌有高度活性； 在感染部位可達(dá)到有效治療濃度；對胞內(nèi)微生物有效； 毒性低；可采用聯(lián)合療法。 （4）足量連續(xù)靜脈給藥 （5）積極糾正免疫缺陷 8.抗菌藥物在不同組織中濃度（1）骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、

19、SMZ、TMP、四環(huán)素膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松、 慶大、氨芐、哌拉等漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠 抗菌藥在CSF中的濃度 腦膜無炎癥時 腦膜炎時 腦膜炎時 CSF中濃度難測 CSF濃度MIC CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 頭孢唑 多粘 INH 噻肟 阿莫西林 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 氟康唑 西丁 頭孢噻吩 甲硝唑 氨曲南 氧氟沙星 美羅培南 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬古 8.抗菌藥物在不同組織中濃度（2）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用按抗菌藥的作用性質(zhì)分四類：第一類為繁殖期殺菌劑,如青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類。第二類：靜止期殺菌劑,如氨基苷類、多粘霉素類。第三類：快效抑菌劑,如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類。第四類：慢效抑菌劑,如磺胺藥。 根據(jù)抗菌素對細(xì)菌作用原理，將其分為殺菌劑及抑菌劑。 殺菌劑： 繁殖期青霉素族頭孢菌素族 靜止期：氨基糖苷類等 抑菌劑： 速效：四環(huán)素族氯霉素族 大環(huán)內(nèi)脂類林可及氯林可霉素等 緩效： 磺胺類、TMP等抗菌藥物的聯(lián)合