多臟器功能衰竭M(jìn)ODS-PPT課件

1、第八章 多臟器功能衰竭急危重癥護(hù)理學(xué)Contents概述病因與發(fā)病機(jī)制 診斷與臨床表現(xiàn) 救治與護(hù)理 4123病例討論 患者，女性，52歲，主因“發(fā)熱2周，家中3天伴呼吸困難”來院。患者2周前出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，體溫最高達(dá)40伴寒戰(zhàn)?？人?，咳少量白痰。于院外查血常規(guī)示：WBC13.5*109/L，N82%，HB121g/L，PLT128*109/L。予常規(guī)抗炎、對癥處理效果不佳。2周來間斷發(fā)熱，癥狀時輕時重。近3天來出現(xiàn)呼吸困難，且進(jìn)行性加重，癥狀與體位無關(guān)。既往體健，否認(rèn)藥物過敏史。 入院PE：T40 ，R40次/min，BP160/95mmHg。喘息狀，口唇發(fā)紺。雙肺呼吸音低，散在中小水泡音；

2、HR137次/min，律齊，無雜音；腹部體征陰性；雙下肢無水腫。血常規(guī)示：WBC10.2*109/L，N82%，Hb112g/L，PLT78*109/L。血?dú)夥治觯篜aO252mmHg,PaCO228mmHg,SaO288%,HCO3-22mmol/L,SBE-3.5mmol/L,面罩吸氧，F(xiàn)iO250%。胸片為雙肺浸潤性斑片影，外周為重。病例討論Q該患者診斷考慮什么？依據(jù)是什么？如何處理？ARDS病例討論 面罩吸氧后，該患者仍呼吸困難進(jìn)行加重，入院后第2天進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣治療。入院后第3天起，患者肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，最高肌酐為822ummol/L。在未使用血管活性藥物情況下，血壓維

3、持于80/50mmHg左右。入院后第5天，患者胃內(nèi)吸引出大量咖啡樣胃內(nèi)容物，潛血試驗為陽性。復(fù)查血常規(guī)：WBC6.7*109/L，Hb93g/L,PLT 59*109/L。痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果為”耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌”。病例討論Q患者臨床發(fā)展為什么？應(yīng)如何處理？ARDS ARF 應(yīng)激性潰瘍 DIC 感染性休克 MODS歷史概況年 代 作 者 命 名 1973 Tilney等 序貫性系統(tǒng)衰竭1975 Baue 多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭 1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）1976 Border等 多系統(tǒng)器官衰竭 （MSOF） 1986 Schieppati等 多器官系統(tǒng)不

4、全綜合征 1988 Demling等 創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障礙綜合征 （MODS） 1995 全國危重病學(xué)術(shù)會議 多器官功能失常綜合征 多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS）概念：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克期間或經(jīng)復(fù)蘇以后, 短時間內(nèi)出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)、器官障礙（重則衰竭，MOF）*大多數(shù)MSOF患者經(jīng)歷創(chuàng)傷休克和失控性炎癥打擊*多個器官系統(tǒng)受累，目前多個名稱通用， MSOF=MOF=MODS 553例MSOF衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系衰竭器官數(shù)目 急癥外科 脾創(chuàng)傷 綠膿桿菌膿毒癥 腹內(nèi)

5、膿腫2個 60% 41% 67% 63% 3個 85% 59% 80% 79%4個 100% 100% 100% 100%病因嚴(yán)重創(chuàng)傷休克嚴(yán)重感染：也是MODS最常見的一個誘發(fā)因素感染 & MODS 75%與感染有關(guān)，創(chuàng)傷一周后出現(xiàn) MODS 亦為繼發(fā)性感染，后者50%細(xì)菌培養(yǎng)（+） 感染源主要為腹腔膿毒癥；腸道細(xì)菌移位；創(chuàng) 傷部繼發(fā)感染和胃內(nèi)容入肺致肺感染 國內(nèi)統(tǒng)計：消化道穿孔；重癥胰腺炎；膿性膽 管炎；絞窄性腸梗阻等。創(chuàng) 傷 & MODS 失血、低容量休克、低灌注致 后期并發(fā)感染 無感染亦可發(fā)生MODS（Sepsis Syndrom)，特別是鈍性創(chuàng)傷腸菌移位為始動因素發(fā)病過程單相速發(fā)型：發(fā)

6、生迅速，休克復(fù)蘇后1236 h呼衰，繼之MODS，病程只有一個高峰（單相），故稱原發(fā)型雙相遲發(fā)型：重癥處理后,有一穩(wěn)定緩解期，但迅速發(fā)生敗血癥，隨之MODS, 病程有二個高峰（雙相），故又稱為繼發(fā)型 發(fā)病機(jī)制全身炎癥反應(yīng)啟動全身炎癥反應(yīng)失控： “兩次打擊”假說 腸道細(xì)菌、毒素移位 遺傳因素MODS的診斷MODS的診斷應(yīng)具備兩條：全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）器官功能不全 MODS不是一種疾病，也不是固定癥候群的綜合佂，其臨床表現(xiàn)取決于發(fā)生衰竭器官或系統(tǒng)的表現(xiàn) MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn) 1. 發(fā)病前器官

7、功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS； 2. 不是原發(fā)因素直接損傷的器官； 3. 二次打擊，常有幾天的間隔； 4.其功能障礙與病理損害程度上不一致，病理變化沒有特異性； 5. 發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高； 6. 可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺， 不會轉(zhuǎn)入慢性階段。各系統(tǒng)器官的功能代謝變化1.肺2.腎3.肝4.胃腸道5.免疫系統(tǒng)6.代謝肺衰竭發(fā)生ARDS早進(jìn)行性呼吸困難和紫紺PaO2177mol/L血清尿素氮18mmol/L肝衰竭出現(xiàn)黃疸或肝功能不全血清總膽紅素34.2mol/LGPT、GOT、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上胃腸衰竭發(fā)生應(yīng)激性潰瘍潰瘍出血 600ml

8、/24h長期胃腸外營養(yǎng)，腸粘膜萎縮免疫功能改變免疫全面抑制炎癥失控，感染擴(kuò)散新陳代謝變化高分解代謝全身氧耗 組織攝取氧能力能量消耗心功能衰竭突然發(fā)生低血壓心臟指數(shù)1.5L /min.m2對正性肌力藥物不起反應(yīng)凝血系統(tǒng)衰竭血小板50109/L凝血酶原時間延長為正常值的2倍以上纖維蛋白原200mg/dl血中出現(xiàn)FDP內(nèi)分泌衰竭糖尿病腎上腺皮質(zhì)功能減退CNS衰竭CNS功能紊亂反應(yīng)遲鈍或昏迷系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序liverkidney防治原則及早防治病因控制疾病預(yù)防和糾正；IRI和微循環(huán)損傷對抗炎性反應(yīng) 營養(yǎng)支持器官功能支持一般監(jiān)護(hù)和治療 MODS的預(yù)防最好的處理方法是預(yù)防，原則是： 降低致病因素

9、的嚴(yán)重性 早期減輕炎性反應(yīng)的程度 正確復(fù)蘇、消減感染灶 避免手術(shù)及藥物處理失當(dāng) 糾正原有的器官功能障礙和營養(yǎng)不良早期有效的止血，清創(chuàng)及骨折固定 嚴(yán)重急腹癥如壞死性胰腺炎，絞穿性腸 梗阻腹膜炎等的正確處理 腹腔內(nèi)隱性感染病灶的清除 避免手術(shù)操作上的失誤正確的施行手術(shù)治療維持正常的胃腸道功能 提供足夠的氧供和營養(yǎng)物質(zhì) 早期口服飲食 慎用H2阻滯劑 合理使用抗菌素 選擇性腸道制菌要貫穿在外科治療與護(hù)理的全過程特別注意醫(yī)院內(nèi)感染 必要時聯(lián)合使用抗生素 未發(fā)現(xiàn)具體感染灶時，要考慮來源于腸道 一個未引流的膿腫可以導(dǎo)致MODS預(yù)防和控制感染一般的監(jiān)護(hù)和治療各項生理指標(biāo)的監(jiān)護(hù) 發(fā)現(xiàn)和控制病原、努力尋找隱性感 染灶、合理應(yīng)用抗生素 適當(dāng)利尿預(yù)防肺水腫 有效供氧、保障VO2-DO2相適應(yīng)營養(yǎng)支持MODS病人的代謝特征 減輕炎性反應(yīng)亦是營養(yǎng)支持目的之一 不要給予過高的能量和其它營養(yǎng)物質(zhì) 中鏈脂肪乳和特殊氨基酸的應(yīng)用 盡早施行胃腸內(nèi)營養(yǎng)器官功能支持因無特效治療，支持是最基本途徑 循環(huán)及心臟支持保證組織灌注 肺的支持：保持呼吸道通暢，必要時行機(jī)械通氧,保證氣體交換。預(yù)防肺水