醫(yī)院抗菌藥物管理相關(guān)與考核制度匯編

1、醫(yī)院抗菌藥物管理與考核制度目錄TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc7386 第一節(jié) 醫(yī)院抗菌藥物管理工作組 PAGEREF _Toc7386 h 1 HYPERLINK l _Toc11807 第二節(jié) 抗菌藥物管理工作組職責(zé) PAGEREF _Toc11807 h 1 HYPERLINK l _Toc25270 第三節(jié) 抗菌藥物管理工作制度 PAGEREF _Toc25270 h 2 HYPERLINK l _Toc11444 第四節(jié) 抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則 PAGEREF _Toc11444 h 3 HYPERLINK l _Toc20799 第五節(jié) 抗菌藥物遴選制

2、度 PAGEREF _Toc20799 h 6 HYPERLINK l _Toc31373 第六節(jié) 臨時使用抗菌藥物采購管理規(guī)定 PAGEREF _Toc31373 h 7 HYPERLINK l _Toc3779 第七節(jié) 抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度 PAGEREF _Toc3779 h 8 HYPERLINK l _Toc25333 第八節(jié) 限制、特殊使用級抗菌藥物使用備案表 PAGEREF _Toc25333 h 9 HYPERLINK l _Toc12369 第九節(jié) 醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄 PAGEREF _Toc12369 h 10 HYPERLINK l _Toc13587 第十

3、節(jié) 圍手術(shù)期抗菌藥物使用管理制度 PAGEREF _Toc13587 h 11 HYPERLINK l _Toc16440 第十一節(jié) 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物指南 PAGEREF _Toc16440 h 12 HYPERLINK l _Toc29371 第十二節(jié) 抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名公示和報告制度 PAGEREF _Toc29371 h 15 HYPERLINK l _Toc16079 第十三節(jié) 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測評價制度 PAGEREF _Toc16079 h 15 HYPERLINK l _Toc20846 第十四節(jié) 抗菌藥物處方醫(yī)囑點評考核制度 PAGEREF _Toc20846 h

4、 16 HYPERLINK l _Toc4082 第十五節(jié) 臨床科室合理用藥綜合指標(biāo)落實考核獎懲辦法 PAGEREF _Toc4082 h 17 HYPERLINK l _Toc8303 第十六節(jié) 抗菌藥物處方權(quán)限、調(diào)劑資格管理制度 PAGEREF _Toc8303 h 18 HYPERLINK l _Toc15691 第十七節(jié) 特殊管理抗菌藥物臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc15691 h 19 HYPERLINK l _Toc9327 第十八節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物使用管理規(guī)范 PAGEREF _Toc9327 h 21 HYPERLINK l _Toc31689 第十九節(jié) 抗菌藥

5、物微生物標(biāo)本送檢率考核制度 PAGEREF _Toc31689 h 22 HYPERLINK l _Toc15770 第二十節(jié) 人民醫(yī)院臨床科室控制抗菌藥使用指標(biāo)考核細(xì)則 PAGEREF _Toc15770 h 23第一節(jié) 醫(yī)院抗菌藥物管理工作組組 長：院 長副組長：副院長成 員：第二節(jié) 抗菌藥物管理工作組職責(zé)一、抗菌藥物管理工作組屬于藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)藥事管理組織；二、負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定抗菌藥物管理制度并組織實施；三、負(fù)責(zé)審議抗菌藥物供應(yīng)目錄，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實施；四、負(fù)責(zé)對抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分

6、析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；五、負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。由醫(yī)教部負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作。第三節(jié) 抗菌藥物管理工作制度一、醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。臨床科室負(fù)責(zé)人是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。二、醫(yī)院在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下，設(shè)立抗菌藥物管理工作組。三、抗菌藥物管理工作組由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成。四、醫(yī)教部質(zhì)量科、藥械科、臨床藥學(xué)組、護(hù)理部、院感科、檢驗

7、科及臨床科室共同負(fù)責(zé)抗菌藥物的日常管理工作。五、醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，感染性疾病科和感染性疾病專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)對本機構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。六、醫(yī)院配備抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)的臨床藥師，臨床藥師負(fù)責(zé)對本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供藥學(xué)技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。七、醫(yī)院根據(jù)實際需要，建立符合實驗室生物安全要求的臨床微生物室，臨床微生物室開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。八、醫(yī)院加強涉及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)學(xué)科建設(shè)，

8、建立專業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作中的作用?？咕幬锱R床應(yīng)用管理流程:院 長 定期匯報分 管 院 長抗菌藥物管理工作組 審批意見 匯報檢查分析情況財 務(wù) 科 醫(yī)教部、藥械科獎懲決定 獎懲落實 檢查/通報 整改意見反饋臨 床 科 室 主 任 醫(yī) 生 監(jiān)督管理 第四節(jié) 抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則為了正確合理應(yīng)用抗菌藥物，減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生，降低醫(yī)療費用，保證醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知，結(jié)合我院的具體情況，制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則”。抗菌藥物使用基本原則1、抗菌藥物的應(yīng)

9、用必須遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、相關(guān)法規(guī)和管理制度。2、必須根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方可應(yīng)用抗菌藥物。3、住院病人（門診病人根據(jù)病情需要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)）應(yīng)該在開始抗菌治療前留取標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，明確病原菌和藥敏結(jié)果。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者及時調(diào)整給藥方案。對于未明確致病菌的危急病例，可根據(jù)患者年齡、發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等臨床特點，給予抗菌藥物經(jīng)驗性治療。在經(jīng)驗使用三線抗菌藥物前，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗，獲得藥敏試驗結(jié)果后，參照藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。住院病人送檢率應(yīng)達(dá)到

10、60以上。4、給予抗菌藥物治療前，應(yīng)對該患者肝、腎功能進(jìn)行評估，根據(jù)肝、腎功能情況相應(yīng)調(diào)整抗菌藥物的給藥方案。對妊娠期、哺乳期、新生兒、嬰幼兒、老年等患者應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)考慮其特殊的病理生理狀況，審慎選擇抗菌藥物的種類和藥物用量。5、根據(jù)抗菌藥物的藥動學(xué)、藥效學(xué)特點選擇用藥。包括品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程及聯(lián)合用藥等。6、嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的指征和原則，以期達(dá)到協(xié)同抗菌效果和減少耐藥菌的產(chǎn)生?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用應(yīng)以二聯(lián)為宜，一般采用廣譜抗菌藥物加用窄譜抗菌藥物的聯(lián)合方式。7、對病情復(fù)雜的難治性感染病例，應(yīng)組織有關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行會診，制定給藥方案，提高治療效果。8、有多種藥物可供選用

11、時，應(yīng)以窄譜、安全性高、價廉者優(yōu)先。9、抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時(重癥感染48小時)后可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。10、療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時。特殊情況，妥善處理。11、加強對抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并妥善處置，認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報告制度。對較長時間使用抗菌藥物的患者，更應(yīng)重視細(xì)菌動態(tài)變化和藥敏試驗結(jié)果，防止菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。盡量避免皮膚粘膜局部用藥，以防止耐藥菌株的產(chǎn)生。12、抗菌藥物治療的同時，必須充分認(rèn)識到人體免疫力的重要性，強調(diào)綜合治療，不過分依

12、賴抗菌藥物。二、細(xì)菌耐藥預(yù)警及干預(yù)措施由藥械科、院感科和檢驗科共同參與完成。院感科和檢驗科負(fù)責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)，藥械科負(fù)責(zé)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評價和總結(jié)，并定期公布常見致病細(xì)菌及耐藥情況，向臨床提供抗菌藥物信息，為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。1、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，及時將預(yù)警信息通報醫(yī)務(wù)人員。2、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。3、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。4、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。三、預(yù)防性使用抗菌藥物1

13、、預(yù)防用藥應(yīng)嚴(yán)格遵守抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中對藥物選擇、給藥時間、給藥方法、療程等規(guī)定。2、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的目的和基本原則。嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥，對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的手術(shù)，可參照附表1.選擇抗菌藥物。3、對氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥或依據(jù)藥敏試驗結(jié)果使用，不得作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥四、抗菌藥物分級使用管理 1、根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則將抗菌藥物分為“非限制使用”、“限制使用”與“特殊使用”三類進(jìn)行分級管理。醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照處方權(quán)限使用抗菌藥物。2、根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要“限制使用”藥物治療時，

14、應(yīng)由主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師簽名。3、根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要“特殊使用”藥物治療時，應(yīng)由副主任醫(yī)師(含)以上醫(yī)師或科主任處方，抗感染專家會診同意，并將會診單存放在病歷中。4、緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于一天用量。如需繼續(xù)使用，必須辦理相關(guān)審批手續(xù)。五、抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測1、定期對藥品使用金額、數(shù)量的前10位進(jìn)行排序，對排在金額（用量）前3位的品種進(jìn)行重點合理性分析。排在前10位的藥品，其中抗菌藥物不應(yīng)超過四種。2、對不合理使用抗菌藥物的作出停用或限用決定。六、抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查考核1、為規(guī)范臨床抗菌藥物的使用，醫(yī)院定期對門、急診處方、住院病歷中

15、使用抗菌藥物情況進(jìn)行檢查，對違反合理用藥原則使用抗菌藥物的科室及人員，按照醫(yī)院臨床科室控制抗菌藥使用指標(biāo)考核細(xì)則進(jìn)行考核。2、各科負(fù)責(zé)人應(yīng)加強落實抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的監(jiān)督職責(zé)。3、抗菌藥物使用須符合抗菌藥物分級管理規(guī)定。當(dāng)越級使用時，應(yīng)履行相應(yīng)的手續(xù)。4、醫(yī)師在使用、更改、停用抗菌藥物時均應(yīng)在住院病歷病程中進(jìn)行詳細(xì)的分析記錄。第五節(jié) 抗菌藥物遴選制度醫(yī)院按照醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、國家處方集、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法等相關(guān)法規(guī)，建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。一、抗菌藥物的引進(jìn)、清退或者更換，由抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會進(jìn)行；二、

16、醫(yī)院優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。三、醫(yī)院抗菌藥物由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動，不得在臨床使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的抗菌藥物。四、醫(yī)院購進(jìn)抗菌藥物品種不得超過35種；同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。具有相似或相同藥學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8 個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3 個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品

17、規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)。五、醫(yī)院抗菌藥物采購目錄確定后，需向市衛(wèi)生行政部門呈報備案。六、醫(yī)院新引進(jìn)抗菌藥物品種，由臨床科室提出申請，經(jīng)藥學(xué)部門提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議，三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會三分之二以上成員審核同意后列入采購供應(yīng)目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌藥物管理工作組進(jìn)行評估，提出清退或者更換意見。清退或更換需抗菌藥物管理組二分之一 以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上12個月內(nèi)不得進(jìn)入醫(yī)院藥

18、物采購供應(yīng)目錄。七、因特殊感染患者治療需求，對未列入目錄的抗菌藥物，需啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥學(xué)部門一次性購入使用。醫(yī)院嚴(yán)格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5 次。如果超過5 次，抗菌藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時采購或者列入常規(guī)藥品采購程序。抗菌藥物遴選工作流程:臨床科室提出申請 經(jīng)藥學(xué)部門提出意見后 報抗菌藥物管理工作組審議(三分之二以上成員審議同意后) 提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核（三分之二以上委員審核同

19、意 列入采購供應(yīng)目錄。第六節(jié) 臨時使用抗菌藥物采購管理規(guī)定根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法制定我院“抗菌藥物臨時采購審批程序”。一、因特殊感染患者治療需要，臨床科室需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。二、臨時采購程序由臨床科室提出書面申請（填寫“抗菌藥物臨時采購審批表”），說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由。三、臨時使用抗菌藥物品種經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核通過后，由藥械科臨時一次性購入使用。四、同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。超過5次以后，根據(jù)臨床需要討論是否替換品種，列入醫(yī)院抗菌藥物采購目錄。五、采購審批程序： 院

20、長 審簽上報 審批下達(dá)主管副院長 審簽上報 審核下達(dá) 藥 械 科 審簽上報 轉(zhuǎn)達(dá)執(zhí)行藥 品 采 購 臨床科室 用藥申請計劃 用藥申請計劃 藥 房 第七節(jié) 抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度一、抗菌藥物臨床應(yīng)用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，實行分級管理。二、根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；（二）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高

21、的抗菌藥物；（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價格昂貴的抗菌藥物。三、抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物，科室需嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。四、醫(yī)師開具抗菌藥物處方權(quán)限1凡取得抗菌藥物處方權(quán)，具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可根據(jù)診斷和患者病

22、情需要開具非限制使用級抗菌藥物處方。2凡取得抗菌藥物處方權(quán)，具有中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可根據(jù)診斷和患者病情需要開具限制使用級抗菌藥物處方及非限制使用級抗菌藥物處方。3使用特殊級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格處方權(quán)醫(yī)師開具處方。4、使用特殊級抗菌藥物會診流程：使用科室申請專業(yè)技術(shù)人員會診會診專家同意簽字取得抗菌藥物處方權(quán)的具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師（或科主任）處方使用。五、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的

23、必要手續(xù)（有權(quán)限的醫(yī)師同意并簽字）。六、藥師調(diào)劑抗菌藥物處方必須具備抗菌藥物處方調(diào)劑資格。七、特殊使用級抗菌藥物不得在門、急診使用，門診患者處方使用抗菌藥物比例20%。急診患者使用抗菌藥物處方比例40%，住院患者抗菌藥物使用率60%。八、按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動。臨床科室不得使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的抗菌藥物。九、抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會診專業(yè)技術(shù)人員：抗感染會診專家：（副主任醫(yī)師，副院長）（副主任醫(yī)師，內(nèi)一科主任）（副主任醫(yī)師，內(nèi)二科主任）（副主任醫(yī)師，SICU主任）（副主任醫(yī)師，外一科主任）醫(yī)院感染科專業(yè)技

24、術(shù)人員： (醫(yī)院感染科主任)微生物檢驗科專業(yè)技術(shù)人員：（檢驗科主任）藥學(xué)部門專業(yè)技術(shù)人員：（藥械科主任） （臨床藥師）第八節(jié) 限制、特殊使用級抗菌藥物使用備案表 科 室：患者姓名性別年齡病歷號臨床診斷藥品名稱規(guī) 格用 量用藥理由用藥目的：預(yù)防性用藥治療性用藥，感染部位：用藥依據(jù)（包括臨床癥狀、體征等）： 主管醫(yī)生簽字： 年 月 日體溫： 血常規(guī)：WBC 109/L 中性： %病原學(xué)送檢：是 否 藥敏結(jié)果：專家會診意見： 會診專家簽字： 年 月 日臨床藥師意見： 臨床藥師簽字： 年 月 日科室主任意見： 科室主任簽字： 年 月 日抗菌藥物管理工作組意見： 簽 字： 年 月 日 說明：1、不具備使

25、用權(quán)限的醫(yī)師確因患者病情需要使用時，應(yīng)填寫申請表，經(jīng)科室主任同意或具有使用權(quán)限的醫(yī)師同意并簽名；特殊使用級抗菌藥物還需會診意見和抗菌藥物管理工作組審核同意。2、不具備使用權(quán)限的醫(yī)師在特殊情況下（如節(jié)假日或值班期間）確需使用限制使用、特殊使用級抗菌藥物，也可先應(yīng)用后補填申請表。3、申請表應(yīng)裝入病歷存檔，限制級抗菌藥物一次申請使用時間不超過72小時。特殊使用抗菌藥物一次申請使用時間不超過24小時。第九節(jié)AA人民醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄分類非限制使用級限制使用級特殊使用級青霉素類1青霉素鈉 2芐星青霉素3 阿莫西林 4 磺芐西林頭孢菌素類5頭孢唑啉 6頭孢曲松 7頭孢拉定 8頭孢克洛9頭孢克肟10頭

26、孢替唑 11頭孢硫脒 12頭孢噻肟 13頭孢唑肟14頭孢丙烯 15頭孢地尼 16頭孢哌酮/舒巴坦頭霉素類17頭孢西丁 18 頭孢米諾青霉素類復(fù)方制劑（內(nèi)酰胺酶抑制劑）19阿莫西林/克拉維酸20美洛西林/舒巴坦21哌拉西林/他唑巴坦22哌拉西林/舒巴坦碳青霉烯類23亞胺培南/西司他丁氨基糖苷類24慶大霉素妥布霉素（局部使用）氯霉素氯霉素（局部使用）糖肽類大環(huán)內(nèi)酯類25 紅霉素 26阿奇霉素（口服）27 克拉霉素26阿奇霉素（注射） 四環(huán)素類金霉素（局部使用）喹諾酮類28諾氟沙星 29左氧氟沙星 呋喃類磺胺類硝基咪唑類30甲硝唑 31奧硝唑林可霉素類32克林霉素抗真菌類33特比萘芬 34伊曲康唑（

27、口服）35氟康唑（口服） 35氟康唑（注射）處方權(quán)限管 理住院醫(yī)師及以上醫(yī)師 主治醫(yī)師及以上醫(yī)師副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科室主任注：1、氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素類原則上不作為兒童一線用藥，喹諾酮類不用于兒童。2、氨基糖苷類作為老年人的一線用藥就慎用。 第十節(jié) 圍手術(shù)期抗菌藥物使用管理制度 為加強我院抗菌藥物管理，促進(jìn)圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用，據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法等文件，制定本管理制度。一、圍手術(shù)期抗菌藥物使用的具體方法見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物指南。二、每月由臨床藥學(xué)組對全院圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果上報抗菌藥物專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組。三、每月

28、由醫(yī)院抗菌藥物專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)并上報分管院領(lǐng)導(dǎo)，并將監(jiān)測結(jié)果形成通報后發(fā)放給相關(guān)臨床科室。四、相關(guān)臨床科室根據(jù)存在問題進(jìn)行整改。五、每月對圍手術(shù)期相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行考核，并上報院領(lǐng)導(dǎo)，由院領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)獎懲意見到財務(wù)科，財務(wù)科負(fù)責(zé)落實對相關(guān)科室的經(jīng)濟獎懲。第十一節(jié) 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物指南 為加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物圍手術(shù)期合理使用，減少手術(shù)部位感染，根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知、圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等相關(guān)文件，修訂本指南。一、外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及

29、清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。二、外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。1.清潔手術(shù)（類）：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)等，手術(shù)野無污染，原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間，預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。僅在下列情況時可考慮預(yù)

30、防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2.清潔-污染手術(shù)（類）：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 3. 污染手術(shù)（類）：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野

31、嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。三、 外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。原則上I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物不得聯(lián)合用藥。頭孢曲松或

32、頭孢噻肟僅限于開顱、膝髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。具體用藥選擇見附表。四、給藥方法：住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間應(yīng)控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑，抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。手術(shù)時間較短(2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗

33、菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 五、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用1氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。2嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。附表： 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素

34、周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1.類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑

35、啉或頭孢拉定。2.類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。5.我院常用頭孢類抗菌藥物：第一代：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢替唑、頭孢硫脒。第二代：頭孢克洛、頭孢丙烯。第三代：頭孢噻肟、頭孢地尼、頭孢克肟、頭孢曲松、頭孢

36、哌酮舒巴坦鈉。頭霉素類：頭孢西丁、頭孢米諾。第十二節(jié) 抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名公示和報告制度一、醫(yī)院每月對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進(jìn)行考核排名并予以公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的醫(yī)師進(jìn)行批評教育，情況嚴(yán)重的予以通報、處罰。二、醫(yī)院每月對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向衛(wèi)生行政部門報告。三、按要求向國家、省及市抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息。第十三節(jié) 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測評價制度一、醫(yī)院抗菌藥物管理工作組根據(jù)處方管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、國家處方集等相關(guān)規(guī)定及

37、技術(shù)規(guī)范，對抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)測與評價管理。二、定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測工作，分析全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，對抗菌藥物不合理使用情況及時采取提示、通報、警示、經(jīng)濟處罰、暫停處方權(quán)等干預(yù)措施。三、醫(yī)院對以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：1、使用量異常增長的抗菌藥物；2、半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；3、超適應(yīng)癥、超劑量等超藥品說明書使用的抗菌藥物；4、企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；5、頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良事件的抗菌藥物。四、加強對抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在本機構(gòu)銷售行為的管理，對

38、存在不正當(dāng)銷售行為的企業(yè)，及時采取限制數(shù)量、暫停進(jìn)藥、清退等措施。五、開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，每季度發(fā)布細(xì)菌耐藥信息并采取下列相應(yīng)措施：1、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，進(jìn)行預(yù)警信息通報；2、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗用藥；3、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗結(jié)果選用；4、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，建議暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。第十四節(jié) 抗菌藥物處方醫(yī)囑點評考核制度一、抗菌藥物管理工作組定期組織藥學(xué)、院感等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床

39、應(yīng)用指導(dǎo)原則對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評，點評結(jié)果按照醫(yī)院臨床合理用法管理辦法及臨床科室控制抗菌藥使用指標(biāo)考核細(xì)則等規(guī)定落實考核獎懲。二、處方點評內(nèi)容包括：抗菌藥物的合理使用，抗菌藥物超常處方，抗菌藥物控制指標(biāo)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物等。三、醫(yī)院對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。四、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的取消其處方權(quán)：（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；（二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的；（三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；（五）開具抗菌藥物處

40、方牟取不正當(dāng)利益的。五、藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其藥物調(diào)劑資格。 醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個月內(nèi)不得恢復(fù)其處方權(quán)和藥物調(diào)劑資格。六、根據(jù)處方點評結(jié)果，對考核前10名的科室及醫(yī)師進(jìn)行公示，并作為科室和醫(yī)生相關(guān)考核依據(jù)?？咕幬锾幏结t(yī)囑點評考核流程:院 長 分 管 院 長 定期匯報 審批意見抗菌藥物管理工作組 報告 報 告 匯報檢查分析情況 醫(yī)教部、藥械科 獎懲決定 財 務(wù) 科 獎懲落實 檢查/通報 整改意見反饋臨 床 科 室 主 任 醫(yī) 生 科室管理 第十五節(jié) 臨床科室合理用藥綜合指

41、標(biāo)落實考核獎懲辦法一、本辦法根據(jù)國家基本藥物制度、臨床合理用法管理辦法及臨床科室控制抗菌藥使用指標(biāo)考核細(xì)則的相關(guān)規(guī)定制定。二、考核內(nèi)容包括以下指標(biāo)完成情況：1、科室基本藥物使用率指標(biāo)；2、科室用藥比例指標(biāo)；3、抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)。三、考核辦法：1、每月、季度和年終定期進(jìn)行考核，嚴(yán)格進(jìn)行獎懲。2、獎懲對象為科室第一責(zé)任人及各專業(yè)醫(yī)生組。四、科主任為本科室監(jiān)控第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)對合理用藥指標(biāo)嚴(yán)格把關(guān)，將指標(biāo)控制在規(guī)定范圍之內(nèi)。院 長考核流程: 定期匯報 審批意見抗菌藥物管理工作組分 管 院 長 報 告財 務(wù) 科 醫(yī)教部、藥械科 獎懲決定 匯報檢查分析情況 獎懲落實 檢查/通報 整改意見反饋臨 床

42、科 室 主 任 醫(yī) 生 科室管理 第十六節(jié) 抗菌藥物處方權(quán)限、調(diào)劑資格管理制度一、醫(yī)教部定期對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作。二、醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。 三、藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。四、具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。五、 抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：1、藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物

43、臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、國家基本藥物處方集、國家處方集和醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；2、抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；3、常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點與注意事項；4、常見細(xì)菌的耐藥趨勢與控制方法；5、抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。六、抗菌藥處方權(quán)限制度與程序1.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)抗菌藥相關(guān)知識培訓(xùn)并考核合格后，醫(yī)教部按照分線分級管理規(guī)定授予相應(yīng)抗菌藥處方權(quán)限。2.職稱晉升后抗菌藥使用權(quán)限的調(diào)整，醫(yī)師自己提出申請，交所在科室。提出申請的醫(yī)師所在科室根據(jù)其業(yè)務(wù)水平、工作情況，簽署是否同意的意見后交醫(yī)教部。

44、3.對給予或不給予抗菌藥處方權(quán)的醫(yī)師，醫(yī)教部以文件方式下發(fā)各科，并要求信息科及時在His系統(tǒng)授予相應(yīng)的抗菌藥使用權(quán)限。4.醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權(quán)由醫(yī)教部予以取消：（1）被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；（2）考核不合格離崗培訓(xùn)期間；（3）被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；（4）不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的；（5）不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；（6）因開具處方牟取私利。七、藥師調(diào)劑資格管理制度與程序1.具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱的藥學(xué)技術(shù)人員經(jīng)抗菌藥相關(guān)知識培訓(xùn)并考核合格后，醫(yī)教部決定給予抗菌藥處方調(diào)劑資格。2.對給予或不給予抗菌藥調(diào)劑資格的藥師，醫(yī)教部以文件方式下發(fā)各科，并要求藥劑科嚴(yán)格按照是否具有抗菌藥調(diào)劑

45、資格安排工作。第十七節(jié) 特殊管理抗菌藥物臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn) 為進(jìn)一步貫徹衛(wèi)生部抗菌藥物專項治理方案，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，使我院抗菌藥物使用更加合理，按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法及抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南，結(jié)合我院實際制定本評價標(biāo)準(zhǔn)。一、特殊使用級抗菌藥物使用的臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn):1.臨床醫(yī)師在使用特殊使用級抗菌藥物時要根據(jù)患者實際病情嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，特殊使用級抗菌藥物不能作為預(yù)防性用藥（對內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染）。2.特殊使用級抗菌藥物的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查和藥敏試驗結(jié)果，如結(jié)果中有對非限制或限制類抗菌藥

46、物敏感，則不建議選用特殊使用級抗菌藥物。3.危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，在經(jīng)專家組專家會診通過后，可以使用上述藥物。在獲知病原菌及藥敏結(jié)果后，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果及病人實際情況，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。4.使用指征必須滿足如下之一：A.感染病情嚴(yán)重者：1）有敗血癥、膿毒癥等血行感染；2）有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；3）臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；4）感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；5）嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎、重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；6）混合感染的患者。B.免疫功能低下患者發(fā)生感染時：1）接受免疫抑制劑治療；2）接受抗腫瘤

47、化學(xué)療法；接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；3）血WBC1109/L或中性粒細(xì)胞0.5109/L；4）脾切除后不明原因的發(fā)熱者；5）艾滋病或先天性免疫功能缺陷者。C.病原菌只對特殊管理抗菌藥物敏感的感染。5. 滿足上述條件，需要使用特殊管理抗菌藥物的患者，病歷中應(yīng)體現(xiàn)出以下臨床指征及實驗室依據(jù)的描述：1）體溫：（ ），有無寒戰(zhàn)。2）白細(xì)胞計數(shù)（WBC）：（ 109/L）,中性粒細(xì)胞（NEUT%）：（ %）。3）是否有院內(nèi)獲得性肺炎。4）留置靜脈導(dǎo)管是否大于48小時。5）是否做病原學(xué)檢測及檢測結(jié)果。6）是否做藥敏試驗及藥敏結(jié)果。7）是否為高齡患者、有無影響感染治療的基礎(chǔ)疾病、90天內(nèi)是否用過抗菌藥

48、物。二、監(jiān)督管理：1、要求全院醫(yī)師根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法中 “特殊使用”的分級管理標(biāo)準(zhǔn)，按照我院抗菌藥物分級管理制度，合理應(yīng)用自己的處方權(quán)限。患者病情需要應(yīng)用“特殊使用”抗菌藥物的，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，須參照以上評價標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行，凡是使用特殊使用級抗菌藥物的病例應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)用藥理由、原因分析以及治療期間病情改善情況。2、根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法凡因患者病情需要使用“特殊使用級抗菌藥物”品種的，必須在使用前請抗感染專家會診，并填寫“特殊使用抗菌藥物審批表”由專家簽字，再由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師（或科主任）處方后方可使用，“特殊使用抗菌藥物審批表”需放入病

49、例。第十八節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物使用管理規(guī)范為進(jìn)一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥，合理控制醫(yī)療費用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院的措施和規(guī)定，重癥醫(yī)學(xué)科根據(jù)科室特點特制定抗菌藥物使用原則如下：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,凡屬可用可不用的盡量不用，使用抗菌藥物必須要有明確的指征，而且除考慮抗菌藥物的抗菌作用的針對性外，還必須掌握藥物的不良反應(yīng)和體內(nèi)過程與療效的關(guān)系。抗菌藥物的使用要嚴(yán)格分級管理制度，根據(jù)醫(yī)院公布的醫(yī)生使用抗菌藥物權(quán)限，不同級別的醫(yī)師決定不同級別的抗菌藥物的使用，杜絕越級使用抗菌藥物。特殊抗菌藥物的使用必須要有科主任或擁有權(quán)限的?？漆t(yī)師經(jīng)過討論后方可

50、進(jìn)行使用，并在病程記錄中進(jìn)行記載。應(yīng)盡量根病原學(xué)結(jié)果（如各種培養(yǎng)、涂片）選用敏感抗菌藥物，同時在使用抗菌藥物過程中，多進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)?？咕幬锏氖褂靡⒑侠淼脑u價制度，每三天應(yīng)根據(jù)體溫、血常規(guī)、病人體征等對所使用抗菌藥物的效果進(jìn)行評價，及時調(diào)整或終止抗菌藥物的使用。重癥醫(yī)學(xué)科既為全院危重病人的搶救中心，但同時也承擔(dān)部分麻醉復(fù)蘇的任務(wù)，手術(shù)病人多，故應(yīng)嚴(yán)格控制預(yù)防使用抗菌藥物的治療范圍。針對預(yù)防使用抗菌藥物的病人，根據(jù)病情如無必要及時停止預(yù)防性抗菌藥物的使用。強調(diào)綜合治療的重要性在應(yīng)用抗菌藥物治療感染性疾病的過程中，應(yīng)充分認(rèn)識到人體防御機制的重要性，不能過分依賴抗菌藥物的功效而忽視了人體內(nèi)在的

51、因素，當(dāng)人體免疫球蛋白的質(zhì)量和數(shù)量不足、細(xì)胞免疫功能低下，或吞噬細(xì)胞性能與質(zhì)量不足時，抗菌藥物治療則難以秦效。因此，在應(yīng)用抗菌藥物的同進(jìn)應(yīng)盡最大努力使病人全身狀況得到改善；采取各種綜合措施，以提高機體低抗能力，如降低病人過高的體溫；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。第十九節(jié) 抗菌藥物微生物標(biāo)本送檢率考核制度為提高臨床微生物標(biāo)本送檢率，加強限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，按照衛(wèi)計委抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法的規(guī)定，將需要使用抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢要求規(guī)定如下：一、對需要使用抗菌藥物進(jìn)行治療的住院病人（不

52、包括手術(shù)預(yù)防用藥），在給患者使用抗菌藥物之前，必須全部采集微生物檢驗標(biāo)本按照規(guī)定送檢。二、各類樣本的具體采樣要求和合格標(biāo)準(zhǔn)詳見臨床樣本采集指南，按照感染性疾病病原診斷與管理要求，以下各項檢查作為計算微生物標(biāo)本送檢率：1.無菌體液細(xì)菌涂片；2.合格標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)；3.肺炎鏈球菌尿抗原；4.軍團(tuán)菌抗原/抗體檢驗；5.真菌涂片及培養(yǎng)；6.血清真菌G實驗或GM試驗；7.血清降鈣素原檢驗（PCT）。三、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%，對沒有完成的科室實施處罰。四、接受限制使用級抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率為75%，對超指標(biāo)完成的科室進(jìn)行獎勵，沒有完成的

53、科室實施處罰。五、接受特殊使用級抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率為100%，對沒有完成指標(biāo)的科室實施處罰。第二十節(jié) 人民醫(yī)院臨床科室控制抗菌藥使用指標(biāo)考核細(xì)則為落實衛(wèi)生部提出的臨床科室抗菌藥物使用率等控制指標(biāo)（見表1），促進(jìn)臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用，進(jìn)一步鞏固我院抗菌藥物專項整治工作取得的成效，結(jié)合衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法的文件精神，特修訂我院臨床科室控制抗菌藥使用指標(biāo)考核細(xì)則,并針對各項指標(biāo)制定了考核細(xì)則，請各相關(guān)科室認(rèn)真貫徹執(zhí)行，具體如下：附表1： 衛(wèi)生部抗菌藥物使用指標(biāo)醫(yī) 院品 種住 院門 診急 診使用強度（每百人天）綜合醫(yī)院三甲50、二甲3560%20%40%40口腔醫(yī)院三

54、甲3570%20%50%40兒童醫(yī)院三甲5060%25%50%20婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）三甲4060%20%20%40一、住院抗菌藥物使用率和微生物檢驗樣本送檢指標(biāo)1.衛(wèi)生部要求：住院抗菌藥使用率（注射與口服、但不包括外用、抗結(jié)核藥，下同）60%；微生物檢驗樣本送檢率，使用一線抗菌藥送檢30%、使用二線抗菌藥送檢50%；使用三線抗菌藥送檢80%。2.獎懲措施：住院抗菌藥使用率每月信息科統(tǒng)計報醫(yī)教部，超過規(guī)定指標(biāo)的每1%，扣罰100元，低于規(guī)定指標(biāo)的每1%，獎勵20元，獎懲按百分比類推。抗菌藥送檢率每月底院感科統(tǒng)計報醫(yī)教部，超過規(guī)定指標(biāo)的每1%，獎勵10元，低于規(guī)定指標(biāo)的每1%，扣罰50元，獎懲按百分比類推。3. 微生物檢驗樣本包括細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、衣原體培養(yǎng)及藥敏、支原體培養(yǎng)及藥敏、沙門菌、志賀菌培養(yǎng)及鑒定、結(jié)核菌培養(yǎng)、痰找結(jié)核桿菌、結(jié)核菌涂片檢查、霍亂弧菌培養(yǎng)、真菌涂片檢查、淋球菌、陰道分泌物檢查。原則上住院患者使用抗菌藥必須采集微生物檢驗樣本送檢。采集時機必須在抗菌治療前，對已用藥而不能中止的患者，也應(yīng)在下次用藥之前。二、門診抗菌藥物使用率控制指標(biāo)1.衛(wèi)生部要