溶血性貧血病因、發(fā)病機制和治療

1、溶血性貧血病因、發(fā)病機制和治療 第一節(jié) 概述一、定義 溶血性貧血是由于紅細胞破壞率增加（壽命縮短），超過骨髓造血的代償能力而發(fā)生的貧血。 骨髓有68倍的紅系造血代償潛力。如紅細胞破壞速率在骨髓的代償范圍內(nèi)，則雖有溶血，但不出現(xiàn)貧血，稱為溶血狀態(tài)。 正常紅細胞的壽命約120天，只有在紅細胞的壽命縮短至1520天才會發(fā)生貧血。二、病因和發(fā)病機制紅細胞本身的內(nèi)在缺陷和/或紅細胞外部因素異常 紅細胞壽命縮短 溶血性貧血（血管內(nèi)、血管外溶血） 骨髓紅系造血代償性增生二、病因和發(fā)病機制分類 紅細胞內(nèi)在缺陷 紅細胞外部因素異常 詳見表6-6-1紅細胞內(nèi)葡萄糖代謝的兩條途徑之一：糖酵解途徑紅細胞從葡萄糖獲得能

2、量主要依靠這一代謝途徑。這一過程中葡萄糖通過一系列磷酸化而酵解，共10個反應。主要生成ATP、還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）、2，3二磷酸甘油酸（2，3DPG）。紅細胞內(nèi)葡萄糖代謝的兩條途徑之二：磷酸己糖旁路途徑是葡萄糖直接氧化的代謝過程。在正常情況下，紅細胞內(nèi)葡萄糖只有5%10通過此途徑而代謝。葡糖六磷酸脫氫酶(G6PD)是這一過程中關(guān)鍵性的酶。主要功效是使NADP+還原成NADPH。 紅細胞內(nèi)在缺陷紅細胞膜缺陷 骨架蛋白、錨鏈蛋白缺陷等。如：遺傳性球形紅細胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。紅細胞酶缺陷 糖代謝酶、嘌呤及嘧啶代謝酶異常。如：葡萄糖-6-磷酸脫

3、氫酶缺乏癥、丙酮酸激酶缺乏癥珠蛋白和血紅素異常 肽鏈結(jié)構(gòu)異常、肽鏈合成異常、血紅素異常如：異常血紅蛋白病、海洋性貧血、鉛中毒二、病因和發(fā)病機制分類 附：血紅蛋白的種類類型 肽鏈 臨床意義HbA 22 正常成人HbF 22 胎兒期Hb主要成分 中、重型海洋性貧血HbA2 22 輕型海洋性貧血HbH 4 海洋性貧血（HbH?。〩b Bart 4 海洋性貧血 （血紅蛋白Bart胎兒水腫綜合征） 紅細胞外部因素異常免疫性因素 是抗原抗體介導的紅細胞破壞。 分溫抗體型和冷抗體型。非免疫因素物理和創(chuàng)傷性 人工瓣膜、微血管病性、行軍性 生物因素 瘧疾 化學因素 藥物、毒蛇咬傷 二、病因和發(fā)病機制分類 溶血發(fā)

4、生的場所血管內(nèi)溶血：紅細胞破壞發(fā)生于血循環(huán)血管內(nèi)。溶血表現(xiàn)較明顯。伴有血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿。常見于血型不合輸血、PNH等。 血中結(jié)合珠蛋白 與結(jié)合珠蛋白結(jié)合 肝臟清除血中游離Hb 腎 血紅蛋白尿 + 腎小管 含鐵血黃素尿 +二、病因和發(fā)病機制分類 血管外溶血：紅細胞破壞發(fā)生于單核-巨噬細胞系統(tǒng)。主要發(fā)生于脾臟，臨床表現(xiàn)一般較輕。有血清游離血紅素輕度升高，不出現(xiàn)血紅蛋白尿。 * 原位溶血：又稱無效性紅細胞生成，指骨髓內(nèi)的幼紅細胞在釋入血循環(huán)前已在骨髓內(nèi)破壞，其本質(zhì)是一種血管外溶血。常見于MA、MDS。二、病因和發(fā)病機制分類 循環(huán)血液紅細胞血紅蛋白 分解間接膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)尿膽

5、原正常紅細胞代謝與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素糞膽素尿膽原（）門靜脈白蛋白膽道溶血性黃疸發(fā)生機理示意圖循環(huán)血液紅細胞血紅蛋白間接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)尿膽原糞膽素尿膽原門靜脈 骨髓代償 紅系造血代償性增生。血：網(wǎng)織紅、有核紅細胞升高、紅細胞含核碎片。骨髓：粒/紅比例倒置。髓外造血：肝脾腫大。二、病因和發(fā)病機制分類 三、分類按發(fā)病和病情：急性和慢性溶血按溶血部位：血管內(nèi)溶血和血管外溶血按病因和發(fā)病機制：見表四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要與1.溶血過程持續(xù)的時間(急性或慢性）2.溶血發(fā)生的場所 （血管內(nèi)和血管外）急性溶血寒戰(zhàn) 發(fā)熱頭痛腹痛腰背疼痛血紅蛋白血癥 hemoglobinemi

6、a血紅蛋白尿 hemoglobinuria四、臨床表現(xiàn) 休克腎功能衰竭 骨髓衰竭（再生障礙性危象）慢性溶血 多為血管外溶血，發(fā)病緩慢 貧血 黃疸 脾大 膽石癥 肝損害 四、臨床表現(xiàn)三大特征五、實驗室檢查分三類： 紅細胞破壞增多的檢查紅系代償增多的檢查各種溶血性貧血的特殊檢查（病因） 紅細胞破壞增多的檢查紅細胞壽命測定（縮短） 51Cr同位素標記膽紅素代謝（間接膽紅素）尿分析（尿膽原）乳酸脫氫酶（ ）血漿游離血紅蛋白（ ）血清結(jié)合珠蛋白（）尿血紅蛋白（陽性）含鐵血黃素尿 Rous試驗 + 提示慢性血管內(nèi)溶血！外周血涂片（破碎和畸形紅細胞）五、實驗室檢查含鐵血黃素尿（Rous試驗）外周血涂片(形態(tài)

7、改變)外周血涂片(形態(tài)改變) 紅系代償增多的檢查網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（ ）。外周血涂片：有核紅細胞、Howell-Jolly小體、Cabot環(huán)。骨髓檢查：紅系增生明顯活躍，以中、晚幼紅細胞為主。五、實驗室檢查HA血片HA骨髓低倍鏡HA骨髓高倍鏡各種溶血性貧血的特殊檢查1. 紅細胞滲透脆性試驗 紅細胞膜缺陷的檢驗。如遺傳性球形紅細胞增多癥。原理:是測定紅細胞對不同濃度低滲氯化鈉溶血的抵抗能力。 參考值： 開始溶血：0.42%0.46%（）NaCL完全溶血：0.28%0.34%（）NaCL五、實驗室檢查五、實驗室檢查2. 變性珠蛋白小體（einz小體） 酶缺陷的檢驗。 如G6PD缺陷。3. 珠蛋白合成異常的檢驗 如海洋性貧血、異常血紅蛋白病。 血紅蛋白電泳分析 HbA2定量測定 HbF檢測（堿變性試驗） HbH包涵體試驗五、實驗室檢查4. 抗人球蛋白試驗（Coombs test） 免疫性溶血的檢驗。如自身免疫性溶貧。五、實驗室檢查六、診斷和鑒別診斷診斷分三個步驟： 1. 證實溶血性貧血是否存在：即紅細胞破壞增多和紅系代償性增生的證據(jù)；2. 區(qū)分是血