胃十二指腸疾病(3)

1、胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病(3)第一節(jié)解剖生理概要胃十二指腸疾病(3)胃的斷面胃十二指腸疾病(3)胃的血管胃十二指腸疾病(3) 胃的淋巴胃十二指腸疾病(3)胃的神經(jīng)胃十二指腸疾病(3)二、胃的生理1、胃的運動 緊張性收縮（慢縮） 蠕動（饑餓性收縮） 胃十二指腸疾病(3)二、胃的生理2、 胃的分泌 a. 基礎(chǔ)分泌：消化間期無刺激性的分泌，量較小 b. 餐后分泌：分三期即頭相、胃相、腸相胃十二指腸疾病(3)三、十二指腸的解剖胃十二指腸疾病(3)分泌堿性腸液、胃腸激素吸收水、葡萄糖、電解質(zhì)三、十二指腸的生理胃十二指腸疾病(3)第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸疾病(3)高胃酸分泌幽門螺桿菌胃

2、粘膜屏障損害非甾體類藥物的應(yīng)用病因胃十二指腸疾病(3)十二指腸潰瘍的外科治療 1、臨床特點： 多見于30歲左右男性，饑餓痛、夜間痛，進食緩解，周期性較明顯，右上腹壓痛胃十二指腸疾病(3)十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸疾病(3)十二指腸潰瘍的外科治療2、手術(shù)適應(yīng)癥： （1）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥：急性穿孔、出血、幽門梗阻 （2）內(nèi)科治療無效胃十二指腸疾病(3)十二指腸潰瘍的外科治療3、手術(shù)方式 （1）胃大部切除術(shù) （2）高選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)胃十二指腸疾病(3)1、臨床特點：發(fā)病年齡在4060歲之間，男性較多，胃痛無節(jié)律性，進食后疼痛，壓痛在臍部偏左胃潰瘍的外科治療胃十二指腸疾病(3)正常胃體胃十二指

3、腸疾病(3)胃潰瘍的外科治療2、手術(shù)適應(yīng)癥： （1）內(nèi)科治療經(jīng)久不愈或愈后復(fù)發(fā) （2）年齡45歲 （3）巨大或高位潰瘍 （4）并發(fā)癥出血、穿孔、惡變胃十二指腸疾病(3)胃十二指腸潰瘍的外科治療 3、手術(shù)方式 （1）首選 Billroth 式胃大部切除術(shù) （2）高位潰瘍者可作曠置式胃大部切除術(shù) （3）迷走神經(jīng)切斷 + 幽門成型術(shù) （4）如癌變按胃癌根治術(shù)胃十二指腸疾病(3)1、病因病理： 多為幽門附近的胃或十二指腸前壁穿孔 化學(xué)性腹膜炎 細菌性腹膜炎（大腸桿菌多） 感染中毒性休克潰瘍急性穿孔胃十二指腸疾病(3)2、臨床特點：潰瘍病史誘發(fā)因素：飽食、刺激性食物、勞累 突發(fā)上腹劇痛，逐漸向全腹擴散，

4、面色蒼白、出冷汗、肢體發(fā)冷、脈搏細速查體：板狀腹、寂靜腹，全腹壓痛、反跳痛、肝濁音界消失、移動性濁音（+）輔助檢查：氣腹（80%）、WBC、腹穿可抽到滲出液潰瘍急性穿孔胃十二指腸疾病(3)胃穿孔X線表現(xiàn)胃十二指腸疾病(3)3、診斷和鑒別診斷診斷：病史 臨床表現(xiàn) 檢查鑒別診斷：急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎潰瘍急性穿孔胃十二指腸疾病(3)4、治療（1）非手術(shù)治療： a. 適應(yīng)征：一般情況好、年齡小、病史短、 癥狀輕、穿孔時空腹、時間短 b. 治療：禁食、胃腸減壓、補液、抗炎 c. 觀察：68h癥狀體征無好轉(zhuǎn)或加重，應(yīng) 立即手術(shù)潰瘍急性穿孔胃十二指腸疾病(3)（2）手術(shù)治療： a.單純穿孔縫合

5、術(shù) b.胃大部分切除術(shù)：出血、梗阻、12h、 腹腔炎癥、水腫輕 c.其他手術(shù)方式潰瘍急性穿孔胃十二指腸疾病(3)1. 病因：潰瘍侵蝕基底血管破裂2.臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、乏力、頭暈、 心慌，昏厥、休克3.輔助檢查：RBC、血紅蛋白、紅細 胞壓積胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸疾病(3)胃十二指腸疾病(3)3. 鑒別： a. 食道靜脈曲張出血 b. 膽道出血 c. 胃癌出血 d. 應(yīng)激性潰瘍出血胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸疾病(3) 4. 治療： （1）非手術(shù)治療：迅速補液擴容 給氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑 急診纖維胃鏡 （2）手術(shù)治療：胃大部切除術(shù) 潰瘍血管及周圍血管結(jié)扎術(shù) 迷走神經(jīng)切斷 + 引

6、流術(shù) + 幽 門切除術(shù)胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸疾病(3) （3）手術(shù)指征：a 出血量大，短期內(nèi)休克 b 短期(68h )輸血600 900ml無好轉(zhuǎn) c 短期內(nèi)反復(fù)出血 d 正在進行潰瘍藥物治療 e 年齡60歲 f 合并穿孔或幽門梗阻胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸疾病(3) 1. 病理： 痙攣性、炎癥水腫性、瘢痕性（永久性） 2. 臨床表現(xiàn)： 腹痛、嘔吐（量大、隔夜食物） 查體見上腹隆起、胃型、胃蠕動波、振水音 3、X線鋇餐：6h尚有25%存留胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻胃十二指腸疾病(3)幽門梗阻胃十二指腸疾病(3)鑒別： 1、幽門痙攣或水腫 2、胃癌所致的幽門梗阻 3、十二指腸腫瘤、

7、腸系膜上動脈壓迫等 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻胃十二指腸疾病(3)治療： 1、術(shù)前準備：術(shù)前1w胃腸減壓、溫鹽水 洗胃、 糾正水、電解質(zhì)紊亂 2、術(shù)式：胃大部切除、胃空腸吻合胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻胃十二指腸疾病(3)應(yīng)激性潰瘍 自 學(xué) 胃十二指腸疾病(3)胃十二指腸潰瘍的手術(shù)治療手術(shù)目的： 治愈潰瘍、消滅癥狀、防止復(fù)發(fā) 胃十二指腸疾病(3)胃大部切除術(shù)： 理論依據(jù)： 1、消除胃泌素引起的胃酸分泌 2、切除大部分胃體，分泌減少 3、切除潰瘍好發(fā)部位 4、切除潰瘍本身胃十二指腸潰瘍的手術(shù)治療胃十二指腸疾病(3)胃大部切除術(shù)： 1、范圍：胃的遠端2/3 3/4，包括胃體大部、胃竇、 幽門和十

8、二指腸球部，約50 60% 2、胃大部切除術(shù) 畢羅式（Billroth 式） 1881年 畢羅式（Billroth 式） 1885年胃十二指腸潰瘍的手術(shù)治療胃十二指腸疾病(3)胃十二指腸疾病(3)胃十二指腸疾病(3) 3、胃大部切除術(shù)應(yīng)注意： 切除量要夠，50 60% 吻合口大小以2 橫指（3cm）為宜 吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系：結(jié)腸前、結(jié)腸后 近端空腸長度：結(jié)腸前8-10cm，結(jié)腸后6-8cm 近端空腸與大小彎的關(guān)系：Treitz韌帶位置胃十二指腸潰瘍的手術(shù)治療胃十二指腸疾病(3)二、迷走神經(jīng)切斷術(shù)： 1、手術(shù)原理：切斷迷走神經(jīng)消除神經(jīng)性胃酸分泌； 消除神經(jīng)性胃泌素分泌 2、療效判斷：術(shù)后胰島素試

9、驗 基礎(chǔ)胃酸分泌量 5mmol/h 切除不夠胃十二指腸潰瘍的手術(shù)治療胃十二指腸疾病(3)3、迷走神經(jīng)切斷術(shù)式： 迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) + 引流術(shù) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃十二指腸潰瘍的手術(shù)治療胃十二指腸疾病(3)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥一、術(shù)后胃出血： 1、原因： 術(shù)后24h內(nèi)，止血不徹底； 術(shù)后4-6天，吻合口黏膜脫落壞死 術(shù)后10-20天，吻合口縫線處感染 2、治療：禁食、止血、輸液（大多數(shù)） 保守?zé)o效、失血性休克 再次手術(shù)胃十二指腸疾病(3)二、十二指腸殘端瘺： 1、原因：殘端包埋不好，血運差； 近端空腸有梗阻 2、臨床表現(xiàn)：術(shù)后3-6天，突發(fā)上腹痛 + 腹膜炎胃大部切除

10、術(shù)術(shù)后并發(fā)癥胃十二指腸疾病(3) 3、治療： 術(shù)后1-2天，殘端縫合 + 十二指腸內(nèi)引流 術(shù)后3-6天破裂行充分引流術(shù) 術(shù)后引流管持續(xù)負壓吸引 抗感染，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，靜脈營養(yǎng)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥胃十二指腸疾病(3)三、胃腸吻合口破裂或瘺： 1、原因：吻合口不牢靠，吻合口張力過大 低蛋白血癥，組織水腫而愈合能力差 2、治療：早期立即手術(shù)修補 晚期局部引流 + 胃腸減壓或造瘺 營養(yǎng)支持 + 抗炎 后期經(jīng)久不愈需再次手術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥胃十二指腸疾病(3)四、術(shù)后梗阻： 1、輸入段梗阻： A、急性完全性（扭曲、過長、腸系膜過緊） 上腹劇痛、頻繁嘔吐、不含膽汁 手術(shù)解除梗阻 B、慢性

11、不完全性（畢羅式 過長或過短） 進食15-30min，上腹脹痛、噴射嘔吐、含膽汁 手術(shù)解除梗阻胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥胃十二指腸疾病(3) 2、吻合口梗阻： A、機械性（吻合口小、內(nèi)翻過多） 再次手術(shù) B、胃排空障礙（流質(zhì)改半流時） 殘胃張力差、吻合口水腫、輸出段腸麻痹 禁食、胃腸減壓、補液、激素、忌手術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥胃十二指腸疾病(3)五、傾倒綜合征（進食10-20min）： 1、病因：高滲食物入空腸 大量細胞外液 入腸腔 循環(huán)血量； 腸管膨脹 5-羥色胺釋放 腸蠕動胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥胃十二指腸疾病(3) 2、治療：少食多餐，勿食甜、熱食物， 進餐后平臥5-7min 極少數(shù)2年以上

12、未愈者手術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥胃十二指腸疾病(3)六、低血糖綜合征（進食2-4h）： 1、病因：食物快速進入空腸葡萄糖吸收 血糖 胰島素分泌 2、治療同傾倒綜合征胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥胃十二指腸疾病(3)七、堿性反流性胃炎： 1、臨床表現(xiàn)：劍突下持續(xù)性燒灼樣痛+進食 加重 + 制酸無效；膽汁性嘔吐；體重 2、治療：嚴重者Roux-y吻合改道胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥胃十二指腸疾病(3)八、吻合口潰瘍（空腸側(cè)，術(shù)后2年）： 1、病因：胃切除不夠、輸入段過長、潰瘍曠 置、未切除胃竇黏膜 2、治療：迷走神經(jīng)切斷+ 切除潰瘍胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥胃十二指腸疾病(3)九、營養(yǎng)性并發(fā)癥： 1、營養(yǎng)不足 2、

13、貧血（缺鐵性、巨幼紅細胞性） 3、腹瀉與脂肪瀉 4、骨?。幮怨琴|(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松）十、殘胃癌： 良性病變手術(shù)后5年胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥胃十二指腸疾病(3)1、潰瘍復(fù)發(fā)率高：3-10%2、胃潴留：術(shù)后胃無張力所致3、吞咽困難：食道纖維化和粘連所致4、胃小彎壞死迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥胃十二指腸疾病(3)第三節(jié) 胃癌一、概況 1、胃癌占消化道腫瘤第1位、全身第3位 2、多見于40 60歲 3、男：女 = 3：1 胃十二指腸疾病(3)第三節(jié) 胃癌二、病因 1、內(nèi)在因素：遺傳、血型、體質(zhì)、種族等 2、外在因素：生活習(xí)慣、職業(yè)、飲食、環(huán)境 3、癌前病變：息肉、潰瘍、慢性胃炎等 4、胃幽門螺桿菌胃十二指腸

14、疾病(3)第三節(jié) 胃癌三、病理 1、早期胃癌：局限于黏膜或黏膜下、 不論淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移 2、進展期胃癌： 國內(nèi)分型 塊狀、潰瘍、彌漫 國際分型 結(jié)節(jié)、無浸潤的潰瘍 有浸潤的潰瘍、彌漫胃十二指腸疾病(3)早期胃癌分型胃十二指腸疾病(3)早期胃癌1型胃十二指腸疾病(3)早期胃癌2型胃十二指腸疾病(3)早期胃癌3型胃十二指腸疾病(3)進展期胃癌分型胃十二指腸疾病(3)進展期胃癌胃十二指腸疾病(3)胃十二指腸疾病(3)胃十二指腸疾病(3)胃十二指腸疾病(3)第三節(jié) 胃癌四、組織學(xué)分類 1、腺癌（乳頭狀、管狀、黏液、印戒細胞） 2、腺鱗癌 3、磷狀細胞癌 4、未分化癌 5、未分化類癌胃十二指腸疾病(3)

15、第三節(jié) 胃癌五、胃癌轉(zhuǎn)移途徑 1、直接轉(zhuǎn)移 2、淋巴轉(zhuǎn)移（最主要）16組淋巴結(jié) 3、血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨、腦 4、腹腔種植胃十二指腸疾病(3)第三節(jié) 胃癌五、臨床病理分期：TNM六、臨床表現(xiàn)： 早期類似潰瘍病，重者 上腹痛、全身消耗、嘔吐、黑便；晚期 上腹腫塊、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大 查體：晚期上腹腫塊、直腸指診盆腔轉(zhuǎn)移腫塊胃十二指腸疾病(3)第三節(jié) 胃癌七、早期診斷： 1、 40歲，近期有消化道癥狀或癥狀改變 2、胃癌前期病變應(yīng)定期系統(tǒng)檢查 3、綜合應(yīng)用檢查手段：X鋇餐、胃鏡、 胃液細胞學(xué) 胃十二指腸疾病(3)第三節(jié) 胃癌八、手術(shù)治療： 1、根治原則：按癌腫位置整塊切除胃全部或大 部及大小網(wǎng)

16、膜和局屬淋巴結(jié)，重建消化道 2、切除范圍離腫瘤邊緣68cm 3、切除淋巴結(jié)范圍：4種術(shù)式 4、近端胃大部分切除應(yīng)切除食管下段3-4cm 遠端胃大切應(yīng)切除十二指腸第一段3-4cm 胃十二指腸疾病(3)第三節(jié) 胃 癌八、化療： 1、常用化療藥物：5-Fu、 MMC、 ADM 2、化療方案： A. 5-Fu + CF B. 5-Fu + CF + 樂沙定（鉑類）胃十二指腸疾病(3)第四節(jié) 護 理護理評估術(shù)前評估 1.健康史 一般資料、家族史、既往史 2.身體狀況 局部癥狀、全身表現(xiàn) 3.心理和社會支持狀況術(shù)后評估 1.手術(shù)情況 2.康復(fù)狀況 3.心理和認知狀況胃十二指腸疾病(3)第四節(jié) 護 理護理診

17、斷/問題恐懼/焦慮 與對疾病缺乏了解，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與攝入不足及消耗增加有關(guān)。有體液不足的危險 與急性穿孔后禁食、腹膜大量滲 出、幽門梗阻病人嘔吐導(dǎo)致水和電解質(zhì)丟失有關(guān)。疼痛 與胃、十二指腸粘膜受侵蝕，穿孔后胃腸內(nèi)容物 對腹膜的刺激及手術(shù)切口有關(guān)。知識缺乏 缺乏與手術(shù)、康復(fù)及綜合治療相關(guān)的知識。潛在并發(fā)癥 出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾 倒綜合征和低血糖綜合征等。胃十二指腸疾病(3)第四節(jié) 護 理預(yù)期目標(biāo) 病人恐懼/焦慮減輕 病人疼痛減輕或緩解 病人營養(yǎng)不良得到改善 病人水、電解質(zhì)維持平衡 病人并發(fā)癥得到預(yù)防，及時發(fā)現(xiàn)及處理 病人能復(fù)述術(shù)后康復(fù)知識胃十二指腸疾病(3)第四節(jié) 護 理護理措施術(shù)前護理 心理、飲食和營養(yǎng)、用藥護理 急性穿孔病人的護理 合并出血病人的護理 合并幽門梗阻病人的護理 術(shù)前準備胃十二指腸疾病(3)第四節(jié) 護 理護理措施術(shù)后護理 病情觀察；體位 禁食、胃腸減壓護理 鎮(zhèn)痛、輸液及飲食、活動指導(dǎo) 術(shù)后并發(fā)癥的觀察、護理（下一頁）胃十二指腸疾病(3)術(shù)后并發(fā)癥的觀察、護理胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后胃出血 十二指腸殘端破裂：立即手術(shù)。 胃腸吻合口破裂或瘺 胃排空延遲 術(shù)后梗阻 傾倒綜合征、低血糖綜合征 殘胃癌