臨床微生物室標(biāo)本處理及操作流程非常重要

1、臨床微生物室標(biāo)本處理及檢驗(yàn)(jinyn)流程共九十五頁The Role of the Clinical Bacteriology LabInfectionControlTeam共九十五頁臨床微生物檢驗(yàn)流程(lichng)示意臨床(ln chun)標(biāo)本留取環(huán)節(jié)一運(yùn)送實(shí)驗(yàn)室環(huán)節(jié)二分析前分析中標(biāo)本合格？環(huán)節(jié)三接種培養(yǎng)檢測門診病房診所不合格合格環(huán)節(jié)四 環(huán)節(jié)五分析后報(bào)告環(huán)節(jié)六SOP QCIQ培養(yǎng)基、冰箱溫箱、氣體直接檢測儀器設(shè)備、試劑EQA標(biāo)本標(biāo)本合格判定SOP對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，構(gòu)成質(zhì)量保證體系+共九十五頁內(nèi) 容微生物鑒定(jindng)標(biāo)本(biobn)處理藥敏試驗(yàn)共九十五頁標(biāo)本(biobn)處理血

2、培養(yǎng)(piyng) 腦脊液培養(yǎng)呼吸道標(biāo)本 (痰標(biāo)本、咽部標(biāo)本）尿培養(yǎng)生殖道標(biāo)本培養(yǎng)抽吸物和組織標(biāo)本的培養(yǎng)（需氧、厭氧培養(yǎng)）糞便培養(yǎng)共九十五頁血培養(yǎng)(piyng)Blood Culture 共九十五頁共九十五頁腦脊液CEREBROSPINAL FLUID共九十五頁共九十五頁嚴(yán)格(yng)無菌操作soap共九十五頁腦脊液 CEREBROSPINAL FLUID無菌操作，腰椎穿刺采樣最少1 mL，最好(zu ho)5 mL打入3個(gè)小管中，以第二根小管送檢培養(yǎng) 分枝桿菌培養(yǎng)標(biāo)本需要2 mL以上，置于4保存即時(shí)送檢絕對(duì)不能冷藏！共九十五頁共九十五頁共九十五頁呼吸道標(biāo)本(biobn)Respiratory

3、 Cultures共九十五頁上呼吸道(shnghxdo)標(biāo)本 Upper Respiratory Tract Specimens共九十五頁共九十五頁下呼吸道標(biāo)本(biobn) Lower Respiratory Tract Specimens 共九十五頁下呼吸道感染(gnrn)Lower Respiratory Tract Infections 急性支氣管炎 社區(qū)獲得性肺炎 院內(nèi)獲得性肺炎 免疫妥協(xié)(tuxi)患者肺炎共九十五頁下呼吸道標(biāo)本(biobn)Lower Respiratory Tract Specimen自然(zrn)咳痰誘導(dǎo)痰 氣管內(nèi)吸取物支氣管肺泡灌洗液保護(hù)性毛刷支氣管灌洗液

4、肺部組織共九十五頁標(biāo)本(biobn)質(zhì)量帶血痰唾液(tuy)or誘導(dǎo)痰 (?)膿痰粘液樣痰共九十五頁用革蘭氏染色(rns)來評(píng)估 呼吸道標(biāo)本是否合格共九十五頁痰標(biāo)本10鱗狀上皮細(xì)胞/每低倍視野(shy)=拒收共九十五頁有PMN的痰標(biāo)本，中性粒細(xì)胞多，且鱗狀上皮細(xì)胞特別(tbi)少=接受，進(jìn)行培養(yǎng)粘液(zhn y)絲共九十五頁細(xì)胞(xbo)內(nèi)細(xì)菌胞內(nèi)細(xì)菌 提示(tsh)感染共九十五頁柱狀纖毛(xinmo)上皮細(xì)胞肺泡(fipo)巨噬細(xì)胞共九十五頁滑石(hu sh)顆粒共九十五頁淀粉(dinfn)樣小體見于遷延(qinyn)長時(shí)間的呼吸道疾病共九十五頁彈性(tnxng)纖維共九十五頁庫什曼螺旋體共

5、九十五頁呈鏈排列的革蘭陽性球菌和革蘭陰性球桿菌(gnjn)。缺乏鱗狀上皮細(xì)胞提示混合厭氧菌感染共九十五頁你看見(kn jin)多少種形態(tài)？幾種細(xì)菌的混合形態(tài)，缺乏鱗狀上皮細(xì)胞=混合厭氧菌感染(gnrn)。如果是呼吸道標(biāo)本可能是吸入性肺炎。報(bào)告臨床醫(yī)生“提示吸入性肺炎”共九十五頁呼吸道標(biāo)本中未被染色(rns)的，有折射的桿菌=抗酸桿菌共九十五頁呈鏈排列(pili)的革蘭陽性球菌？或革蘭陽性分枝桿菌？肺中的結(jié)節(jié)吸出物，不規(guī)則“球菌(qijn)”，分叉，無短鏈，鏈的末端的呈尖狀，都證明是分枝狀的革蘭陽性桿菌，可能是放線菌或諾卡菌（通常來自腦或肺組織的標(biāo)本）共九十五頁肺炎-可接受的不合格標(biāo)本評(píng)述很少的

6、鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)/低倍視野可以在玻片上看到許多鱗狀上皮細(xì)胞，說明在采集時(shí)受到了上呼吸道分泌物的污染或口水的污染。很多的中性粒細(xì)胞很少有或沒有中性粒細(xì)胞免疫抑制的病人也會(huì)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞和上皮細(xì)胞都很少的標(biāo)本需要培養(yǎng)很多中性粒細(xì)胞混合有形態(tài)多樣的細(xì)菌（革蘭氏陰性桿菌，紡錘形，革蘭氏陽性球菌）吸入性肺炎標(biāo)本革蘭氏染色的典型形式，培養(yǎng)只會(huì)培養(yǎng)出正常菌群，所以革蘭氏染色是用于診斷的方法。許多或中等量的中性粒細(xì)胞，以一種形態(tài)的細(xì)菌為主酵母菌樣，酵母菌是一種很少引起肺炎的細(xì)菌，常由口腔污染成雙革蘭氏陽性球菌，短鏈=肺炎鏈球菌革蘭氏陽性菌成群排列=金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性球桿菌（?。?流感嗜血

7、桿菌革蘭氏陰性桿菌大且肥厚=肺炎克雷伯菌或其他腸道菌革蘭氏陰性雙球菌=卡他莫拉菌許多不著色的有折射的桿狀細(xì)菌可能是肺結(jié)核，抗酸桿菌不能被革蘭氏染色所染色。呼吸道標(biāo)本(biobn)的涂片評(píng)估模式共九十五頁共九十五頁尿培養(yǎng)(piyng)標(biāo)本 Urine Culture 共九十五頁尿道感染每年850萬例尿路感染, 90%為女性1/2.5個(gè)婦女(fn)在一生中會(huì)得UTI下行性感染：血流腎臟膀胱（金黃色葡萄球菌，酵母菌，結(jié)核分枝桿菌）上行性感染：尿道膀胱腎盂 血流共九十五頁用于尿液培養(yǎng)(piyng)的標(biāo)本 腎活檢或腎抽吸物（外科） 恥骨上膀胱(png gung)抽吸物（孕婦，嬰兒，全膀胱） 微導(dǎo)管尿（內(nèi)

8、部導(dǎo)管和外部導(dǎo)管）-老年人 中段尿，清潔留取急診成年人 留置導(dǎo)尿管中采集的標(biāo)本（經(jīng)常被三種以上細(xì)菌污染）共九十五頁尿液標(biāo)本(biobn) 采集中段尿時(shí)要先用肥皂清洗女性的外陰和男性的外生殖器包括包皮內(nèi)，然后用清水沖洗 長期留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)在更換新管時(shí)留取尿標(biāo)本。 做厭氧培養(yǎng)(piyng)時(shí)應(yīng)恥骨上膀胱穿刺采集尿。共九十五頁尿液運(yùn)輸(ynsh)方法如不能及時(shí)送檢(sn jin)，需冷藏。4小時(shí)延遲送檢，須廢棄標(biāo)本。 共九十五頁共九十五頁過夜(guy)培養(yǎng)否自然(zrn)排尿是繼續(xù)培養(yǎng)；隨后觀察；發(fā)送初步的培養(yǎng)陰性報(bào)告24小時(shí)后仍不生長則發(fā)出最終的生長陰性報(bào)告 105 CFU/ml1 organ

9、ism一種以上細(xì)菌生長多種腸道細(xì)菌或混雜的皮膚菌叢；重新采集清潔標(biāo)本純培養(yǎng)的機(jī)會(huì)致病菌（查閱凝固酶陰性葡萄球菌的注釋）ID & Suscept.鑒定&藥敏 105 CFU/ml)1-2種機(jī)會(huì)致病菌（查閱凝固酶陰性葡萄球菌的注釋）進(jìn)行鑒定和藥敏，若數(shù)量 104 CFU/ml一種以上細(xì)菌生長多種腸道細(xì)菌或混雜的皮膚菌叢；重新采集清潔標(biāo)本 純培養(yǎng)的機(jī)會(huì)致病菌（查閱凝固酶陰性葡萄球菌的注釋）鑒定&藥敏 104 CFU/ml1-2種機(jī)會(huì)致病菌（查閱凝固酶陰性葡萄球菌的以上相同注釋進(jìn)行鑒定和藥敏，若數(shù)量 104CFU/ml，仍然對(duì)可能的致病菌進(jìn)行操作檢出三種或以上的機(jī)會(huì)致病菌包括酵母菌（病人的首份尿標(biāo)本顯

10、示如此的培養(yǎng)結(jié)果，若重復(fù)的尿標(biāo)本仍然培養(yǎng)出相同的細(xì)菌，則需要對(duì)菌株進(jìn)行操作）多種腸道細(xì)菌或混雜的皮膚菌叢；重新采集清潔標(biāo)本.若為腐生葡萄球菌，則處理與其他致病菌相同；其他的凝固酶陰性葡萄球菌則視為污染共九十五頁評(píng)價(jià)尿培養(yǎng)(piyng)的標(biāo)準(zhǔn)病人標(biāo)本特征有意義菌落形成單位/ml（非皮膚污染）無癥狀者清潔留取100,000有癥狀者，不固定的清潔留取10,000 1-2種機(jī)會(huì)致病菌。若多于2種則認(rèn)為尿液被污染有癥狀，性活躍女性清潔留取100個(gè)純菌落腸桿菌科菌男性清潔留取1000個(gè)，機(jī)會(huì)致病菌任何人內(nèi)置導(dǎo)尿管100,000任意數(shù)量機(jī)會(huì)致病菌任何人通過直接導(dǎo)管獲得100任意數(shù)量機(jī)會(huì)致病菌任何人外科手術(shù)從

11、腎臟獲得任意數(shù)量（肉湯增菌，厭氧菌）任何人經(jīng)皮穿刺膀胱吸取任意數(shù)量（肉湯增菌，厭氧菌）任何人任意標(biāo)本任何數(shù)量金黃色葡萄球菌不同人有爭議任何數(shù)量的酵母菌共九十五頁出現(xiàn)如下情況時(shí)，怎樣(znyng)判斷？尿常規(guī)結(jié)果尿培養(yǎng)結(jié)果可能原因WBC PRO 計(jì)數(shù) +PRO +計(jì)數(shù) +PRO +計(jì)數(shù) 105培養(yǎng)出一種致病菌預(yù)示患者泌尿系統(tǒng)感染。按藥敏結(jié)果選擇性用藥。WBC +PRO +計(jì)數(shù) 105培養(yǎng)出大于兩種致病菌患者泌尿系統(tǒng)可能感染，但標(biāo)本可能被污染，應(yīng)重復(fù)送檢。WBC 105培養(yǎng)出大于兩種致病菌標(biāo)本污染共九十五頁生殖道標(biāo)本(biobn) Lower Genital Tract Specimens 共九十

12、五頁女性生殖道標(biāo)本(biobn)送檢共九十五頁宮頸或?qū)m頸內(nèi)部：淋病奈瑟菌，沙眼(shyn)衣原體，人乳頭瘤病毒陰道高位(o wi)拭子：酵母菌，陰道毛滴蟲，細(xì)菌性陰道感染肛門或直腸拭子：淋病奈瑟菌，B群鏈球菌（+陰道拭子）女性下生殖道標(biāo)本采集共九十五頁早發(fā)B群鏈球菌病 1%的新生兒因母親定植（10-30%的孕婦）發(fā)展為EOD 50%病死率 25%的美國女性在L&D期間得到IV預(yù)防 長期病癥包括：在30%以上的新生兒中產(chǎn)生嚴(yán)重精神(jngshn)運(yùn)動(dòng)發(fā)展障礙Adriaanse et al. Neonatal early onset group B streptococcal infection:

13、 a nine-year retrospective study in a tertiary care hospital. J Perinat Med. 1996;24:531538共九十五頁在孕期3537周時(shí)的普查培養(yǎng)陰道和直腸拭子肉湯過夜增菌接種于血平板上再孵育過夜和鑒定(jindng)可疑菌落任何有GBS菌尿的患者需要在分娩期做好預(yù)防分娩時(shí)快速檢測敏感性不夠共九十五頁男性(nnxng)生殖道標(biāo)本送檢共九十五頁男性的生殖道致病菌與女性絕大部分一致(yzh)；尿道炎通常由淋病奈瑟氏菌或非淋病奈瑟氏菌引起；可能并發(fā)于生殖器潰瘍；共九十五頁淋病(ln bng)奈瑟氏菌感染 擠壓尿道或直接獲取尿道

14、口分泌物； 直接涂片(t pin) 如果培養(yǎng)，須直接接種溫暖的篩選性平板，保溫并即刻送微生物室培養(yǎng)。共九十五頁任何不能及時(shí)送檢的生殖道標(biāo)本，都應(yīng)采用(ciyng)運(yùn)送培養(yǎng)基采樣保存。禁止(jnzh)冷藏共九十五頁共九十五頁傷口(shngku)、皮膚、組織Wound、Skin、Tissue共九十五頁標(biāo)本(biobn)采樣和送檢 臨床(ln chun)常常送檢膿液和滲出液的拭子給實(shí)驗(yàn)室做檢查。風(fēng)險(xiǎn) 標(biāo)本不足量 拭子干燥 拭子吸附細(xì)菌，難于釋放到平板培養(yǎng) 盡可能抽吸或?qū)⑹米由钊雮冢o貼傷口前沿取樣深部傷口和特殊原因造成的傷口，如動(dòng)物咬傷，應(yīng)考慮厭氧培養(yǎng)； 共九十五頁共九十五頁共九十五頁發(fā)現(xiàn)評(píng)述出現(xiàn)

15、鱗狀上皮細(xì)胞提示標(biāo)本采集技術(shù)不過關(guān)；培養(yǎng)出來的可能是皮膚正常菌群大量的中性粒細(xì)胞如果查見細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌，則更有意義。大量的中性粒細(xì)胞染色多樣染色陽性和陰性，小的細(xì)菌混合有厭氧或兼性厭氧菌感染出現(xiàn)少量破碎的中性粒細(xì)胞和比較大的面包車樣的染色不定的桿菌可能是梭菌引起的組織壞死，緊急外科手術(shù)，產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的氣性壞疽很少有中性粒細(xì)胞，但是有其他體細(xì)胞患者不能產(chǎn)生足夠的免疫反應(yīng)或微生物不能趨化中性粒細(xì)胞（如球菌）。仍然高度懷疑細(xì)菌病因。細(xì)胞內(nèi)微生物細(xì)菌感染成塊的小的灰白的染色不規(guī)則的陽性成鏈的球菌如果分離自膿腫，提示咽峽炎鏈球菌（米勒鏈球菌）感染。很細(xì)小的革蘭氏陰性桿菌特別是從淋巴結(jié)或組織中分離的，可

16、能是生物恐怖試劑（布魯氏桿菌，耶爾森，弗朗西斯）要在風(fēng)廚中操作。平板用膠條密封在生物安全柜中操作，不可以嗅標(biāo)本。組織和抽吸(chu x)物涂片檢查共九十五頁胃腸道標(biāo)本(biobn)（略）共九十五頁共九十五頁微生物鑒定(jindng)共九十五頁微生物鑒定(jindng)（1）血平皿上的菌落形態(tài)革蘭陽性細(xì)菌所有的鏈球菌-溶血鏈球菌-溶血鏈球菌與肺炎鏈球菌葡萄球菌屬腸道革蘭陰性桿菌沙門(shmn)菌屬，志賀菌屬假單胞菌屬嗜血桿菌屬 共九十五頁共九十五頁共九十五頁共九十五頁共九十五頁共九十五頁共九十五頁共九十五頁共九十五頁共九十五頁共九十五頁微生物鑒定(jindng)（2）奈瑟菌屬、莫拉菌屬不動(dòng)桿菌屬

17、布氏桿菌屬、巴斯德菌屬芽胞桿菌屬產(chǎn)單核李斯特菌酵母菌屬共九十五頁共九十五頁共九十五頁共九十五頁共九十五頁共九十五頁共九十五頁共九十五頁藥敏試驗(yàn)(shyn)紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn) 特殊(tsh)藥敏試驗(yàn) MRSA 克林霉素耐藥的葡萄球菌 VISA或VRSA 青霉素耐藥的葡萄球菌 超廣譜-內(nèi)酰胺酶 共九十五頁共九十五頁紙片擴(kuò)散(kusn)法-測量抑菌圈（1）使用透射光觀察 ： Staphylococcus spp. 葡萄球菌(p to qi jn)屬 linezolid利奈唑烷 oxacillin苯唑西林 vancomycin萬古霉素 任何生長均有意義Enterococcus spp.腸球菌屬 van

18、comycin萬古霉素Light光線共九十五頁紙片擴(kuò)散(kusn)法-測量抑菌圈（2）使用反射光觀察：所有(suyu)其他藥物/菌株組合Light光線共九十五頁變形桿菌屬.忽略遷徙(qinx)性生長紙片擴(kuò)散(kusn)法-測量抑菌圈（3）共九十五頁測量(cling)完全抑菌的圈紙片擴(kuò)散(kusn)法-測量抑菌圈（4）Linezolid利奈唑烷共九十五頁銅綠(tngl)假單胞菌耐藥亞群 ；測量無菌區(qū)域圈內(nèi)菌落(jnlu)紙片擴(kuò)散法-測量抑菌圈（5）大腸埃希菌混雜有腸球菌；用純培養(yǎng)重復(fù)試驗(yàn)共九十五頁共九十五頁共九十五頁共九十五頁致謝： Ms Ellen Jo Baron (Stanford Univ.Dept.Pathology) Ms Janet Hindler (UCLA Medical Center Los Angeles ,California) 提供(tgng)“臨床微生物實(shí)驗(yàn)室基本操作流程”圖片資料。共九十五頁謝謝(xi xie)!共九十五頁內(nèi)容摘要臨床微生物室標(biāo)本處理及檢驗(yàn)流程。胞內(nèi)細(xì)菌 提示感染。呈鏈排列的革蘭陽性球菌和革