醫(yī)學(xué)倫理審查申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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PAGE—PAGE1—醫(yī)學(xué)倫理審查申請(qǐng)表——涉及人體生物醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目（藥物及器械臨床試驗(yàn)、新技術(shù)應(yīng)用等）的申請(qǐng)序號(hào)（由委員會(huì)統(tǒng)一填寫）項(xiàng)目申請(qǐng)科室項(xiàng)目名稱項(xiàng)目起止時(shí)間項(xiàng)目類別A.新藥物臨床試驗(yàn)B.新器械臨床試驗(yàn)C.新技術(shù)應(yīng)用D.人體標(biāo)本收集

E.其他（請(qǐng)注明）：申請(qǐng)人（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）簡(jiǎn)要信息姓名性別學(xué)歷科室辦公電話傳真移動(dòng)電話電子郵箱通信地址郵政編碼目前主要研究方向聯(lián)系人簡(jiǎn)要信息（如無(wú)，可不填）姓名性別學(xué)歷科室辦公電話傳真移動(dòng)電話電子郵箱通信地址郵政編碼申請(qǐng)人（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）承諾：以上所填內(nèi)容（包括表二的各附件材料）均屬實(shí)，如獲批準(zhǔn)，我將嚴(yán)格按照提供的方案進(jìn)行研究，并遵守醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定。申請(qǐng)人（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）簽字:日期:申報(bào)科室意見（如果科主任為申請(qǐng)者請(qǐng)科副主任或副主任以上骨干醫(yī)師簽字）：我已審查本研究項(xiàng)目，研究設(shè)計(jì)和方法合理，研究者有足夠的資金保障開展研究。因此我單位同意開展此項(xiàng)研究，希望得到首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的進(jìn)一步審查?？浦魅魏炞?日期:醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批意見：主任委員（簽章）:日期:醫(yī)學(xué)倫理審查申請(qǐng)材料在提交醫(yī)學(xué)倫理審查申請(qǐng)表的同時(shí)，還需提交以下材料：一、知情同意書樣本二、負(fù)責(zé)人及研究團(tuán)隊(duì)能力水平介紹三、臨床研究方案四、招募受試者的文本內(nèi)容五、安全措施及應(yīng)急預(yù)案六、關(guān)于項(xiàng)目開展資格的批件（可選）七、病例報(bào)告格式表（可選）八、其他可能用于本研究項(xiàng)目的重要材料（可選）：包括

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