分析前質(zhì)量保證及檢驗(yàn)結(jié)果解讀ppt課件

1、 分析前質(zhì)量保證及 如何解讀檢驗(yàn)結(jié)果 . 一、分析前質(zhì)量保證目 錄檢驗(yàn)的懇求患者的預(yù)備檢驗(yàn)標(biāo)本的采集標(biāo)本的運(yùn)送. 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理過程圖示. 分析前質(zhì)量保證分析前程序：根據(jù)ISO/IEC15189國(guó)際規(guī)范化組織/國(guó)際電工技術(shù)委員會(huì)定義，分析前程序?yàn)榘凑諘r(shí)間順序，從臨床醫(yī)師開出醫(yī)囑開場(chǎng)，包括檢驗(yàn)懇求、患者的預(yù)備、原始樣本的采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部傳輸，到檢驗(yàn)分析開場(chǎng)時(shí)終了。質(zhì)量保證：質(zhì)量管理一部分，努力于提供質(zhì)量要 求會(huì)得到滿足的信任。. 分析前質(zhì)量保證的意義分析前過程大部分任務(wù)都是醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員在實(shí)室外完成的，實(shí)驗(yàn)室任務(wù)人員很難控制。而標(biāo)本的質(zhì)量是得到準(zhǔn)確檢驗(yàn)結(jié)果的根底，就像工業(yè)消費(fèi)

2、中，劣質(zhì)的資料經(jīng)過再精細(xì)的加工也制造不出高質(zhì)量的產(chǎn)品一樣。據(jù)解放軍總醫(yī)院叢玉隆教授的統(tǒng)計(jì)，臨床反響不稱心的檢驗(yàn)結(jié)果，80%最終可溯源到標(biāo)本質(zhì)量不合要求。因此，能否得到準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果不單是檢驗(yàn)人員的事，需求醫(yī)師、護(hù)士，甚至患者的參與和配合。.分析前質(zhì)量保證檢驗(yàn)的懇求檢驗(yàn)工程的選擇根據(jù)患者病情需求和檢驗(yàn)工程的敏感度、特異性來正確選擇檢驗(yàn)工程是保證質(zhì)量的第一步。檢驗(yàn)工程選擇的原那么應(yīng)遵照其針對(duì)性、有效性、時(shí)效性、經(jīng)濟(jì)性。 . 檢驗(yàn)的懇求檢驗(yàn)工程的選擇如：疑心患者患急性胰腺炎，應(yīng)選擇血淀粉酶、脂肪酶、血常規(guī)、C-反響蛋白等檢驗(yàn)工程，還要選擇采血的時(shí)間。. 分析前質(zhì)量保證患者的預(yù)備醫(yī)護(hù)人員應(yīng)知曉以下要素

3、會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果，并告知患者，要求其配合：飲食 生理周期 心情 藥物膂力活動(dòng)體位采樣時(shí)間. 患者預(yù)備 飲食對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響： 因脂肪食物被吸收后能夠構(gòu)成脂血而呵斥光學(xué)干擾；同時(shí)食物成分也可改動(dòng)血液成分，影響測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性。例如高脂飲食后甘油三脂比空腹結(jié)果約高數(shù)倍，規(guī)范餐后甘油三脂升高50%。高糖飲食后血糖會(huì)升高，3小時(shí)后才干回復(fù)到病人原來空腹血糖程度。. 患者預(yù)備 飲食對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響(續(xù))： 有報(bào)告對(duì)同一群體給規(guī)范餐，餐前餐后進(jìn)展比較，察看到餐后血中葡萄糖、鈣、磷、膽紅素、尿酸和白蛋白含量的添加具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶和門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的活性也有添加。 飲酒可使LAC、GG

4、T、UA、HDL-CH升高，GLU降低。血脂檢查、糞便隱血化學(xué)法檢查還需求素食三天后才采取標(biāo)本。 . 患者預(yù)備飲食對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響(續(xù))：飲料如咖啡可使AMY、AST、ALT、GLU、TSH促甲狀腺激素升高。由于飲食多樣性，消化、吸收及代謝等生理功能各不一樣，因此控制飲食要素獨(dú)一的方法就是空腹采集標(biāo)本?？崭咕褪瞧胀ú秃?2小時(shí)左右。讓患者空腹時(shí)間過長(zhǎng)超越16小時(shí)，也全使血潔白蛋白、補(bǔ)體C3、轉(zhuǎn)鐵蛋白、葡萄糖含量下降，而血清膽紅素因去除率減少而升高。. 患者預(yù)備生理周期對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響：人體內(nèi)不少物質(zhì)有每日、每月的周期變化，最好在同一時(shí)間采集標(biāo)本，以利于結(jié)果進(jìn)展比較，減少由于不同時(shí)間采集標(biāo)本所呵

5、斥結(jié)果的動(dòng)搖?，F(xiàn)知有些檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)晝夜周期性變化，如白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)早晨較低而下午較高；促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH、皮質(zhì)醇分泌頂峰在早晨，以后逐漸下降；入睡后生長(zhǎng)激素短時(shí)間內(nèi)到達(dá)頂峰為谷值數(shù)倍而此時(shí)皮質(zhì)醇濃度最低；血清鐵和膽紅素在清晨最高；血鈣中午最低，月周期變化以性激素最為明顯。其它還有血膽固醇在經(jīng)前最高，排卵期最低；血液纖維蛋白原經(jīng)前升高；血清蛋白在排卵期降低。 . 患者預(yù)備心情對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果影響：可使標(biāo)本采集失敗患者激動(dòng)、興奮、恐懼時(shí)，血紅蛋白、白細(xì)胞、某些激素增高。. 患者預(yù)備藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響：藥物對(duì)血、尿等成分的影響是一個(gè)非常復(fù)雜的問題。一些藥物可使體內(nèi)某物質(zhì)發(fā)生變化。 如：ACTH

6、、膽鹽、氯丙嗪可使膽固醇濃度升高；肝素及甲狀腺素使血中膽固醇降低。 .藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響：藥物也可以干擾測(cè)定中化學(xué)反響。后者又隨方法不同而異，即使同一藥物由于所用測(cè)試方法不同，也可引起“正“負(fù)兩種相反的變化。例如抗壞血酸可干擾Trinder反響，使酶法測(cè)定葡萄糖、膽固醇、甘油三脂及用J-G法測(cè)定血清膽紅素比真值低，而抗壞血酸可使尿糖試紙法呈假陰性。.藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響：導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延伸的藥物 合成性固醇、水合氯醛、氯霉素、氯貝丁酯(冠心平)、高血糖素(胰高血糖素)、吲哚美辛、保泰松、苯妥英鈉、奎尼丁、水楊酸類、左旋甲狀腺素鈉等 導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間縮短時(shí)間的藥物 巴比妥類、維生素K、口服避

7、孕藥、灰黃霉素等.藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響：運(yùn)用大劑量青霉素可使血中AST、CK、肌酐、總蛋白升高；白蛋白、膽紅素降低，排泄至尿中可影響蛋白、尿糖結(jié)果等等。因此為了得到正確結(jié)果，必需事先停服某種藥物。臨床醫(yī)師在選擇與解釋結(jié)果時(shí)，必需思索藥物的影響。.患者預(yù)備藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響建議:1最好要求病人停用一切藥物2天后才來采取標(biāo)本，以免產(chǎn)生偏倚影響診斷和治療2臨床醫(yī)生一定要了解病人用藥的種類和時(shí)間，當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床病癥不符合時(shí)，應(yīng)思索用藥的干擾。3普通應(yīng)防止在靜滴時(shí)和用藥4小時(shí)內(nèi)采集檢驗(yàn)標(biāo)本。.輸液和和藥物治療期間采血應(yīng)遵照原那么邊輸液邊采血和邊治療邊采血在臨床實(shí)際中具有普遍性，緣由是一些搶救病人和外

8、科術(shù)后病人幾乎不會(huì)停藥。對(duì)于輸液和和藥物治療期間采血應(yīng)遵照以下原那么：普通應(yīng)防止在靜滴時(shí)和用藥4小時(shí)內(nèi)采集檢驗(yàn)標(biāo)本。對(duì)于正在輸液又非急查不可的采血，應(yīng)停頓輸液3分鐘，在非輸液一側(cè)的手臂上采血，但輸液中含有電解質(zhì)和葡萄糖時(shí)，應(yīng)在輸液終了1小時(shí)后才干采血做電解質(zhì)和葡萄糖的急查。 .患者預(yù)備膂力活動(dòng)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響運(yùn)動(dòng)會(huì)引起血液成分的改動(dòng)。輕度活動(dòng)可引起血糖升高，繼之皮質(zhì)醇及胰島素上升，與肌肉有關(guān)的酶如CK、LD、AST都有不同程度的添加，以CK最為明顯。 猛烈運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間繼續(xù)運(yùn)動(dòng)后可使血中白細(xì)胞、血小板、尿素、肌酐及乳酸增高，碳酸氫根減少。因此必需吩咐患者在安靜形狀或正?；顒?dòng)下搜集標(biāo)本。.患者預(yù)備

9、體位對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響人在站立臥位時(shí)可有一系列的生理變化，如血液體積、血壓及心律都有不同，也包括一些血液成分的變化。站位時(shí)添加5%以上的物質(zhì)有總蛋白、白蛋白、血脂、膽固醇、堿性磷酯酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨基酶、血清鐵等。從站位變成臥位時(shí)也會(huì)影響血液成分，如和蛋白質(zhì)結(jié)合的有關(guān)物質(zhì)及高分子量物量變化較大；兒茶酚胺、醛固酮、抗利尿激素等在從站位變成臥位時(shí)的15-30min 內(nèi)添加數(shù)倍，因此采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)留意體位的影響。.患者預(yù)備發(fā)病時(shí)間對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響肌紅蛋白多在發(fā)病后12h開場(chǎng)升高， 69h到達(dá)峰值；肌鈣蛋白I特異性好，發(fā)病后48h開場(chǎng)升高，1214h到達(dá)峰值；CK在發(fā)病后24h開場(chǎng)升高，20h后到達(dá)峰值

10、；CK-MB在發(fā)病后36h開場(chǎng)升高，1224h左右到達(dá)峰值；普通胸痛至9小時(shí)時(shí)一切目的不升高，可以確定非AMI。Mb在一天內(nèi)即可前往至基線程度再如假設(shè)疑心急性胰腺炎，應(yīng)知道AMS在發(fā)病后812h開場(chǎng)升高，1224h到達(dá)峰值，所以不應(yīng)一肚痛就馬上抽血。間日瘧和三日瘧應(yīng)在發(fā)作后幾小時(shí)10小時(shí)左右抽血，惡性瘧在發(fā)作后20小時(shí)抽血，此時(shí)滋養(yǎng)體發(fā)育成易于鑒別的晚期滋養(yǎng)體。. 標(biāo)本采集應(yīng)留意的根本問題1.采樣時(shí)間的控制-選擇最正確采樣時(shí)間1患者形狀中已述及。葡萄糖耐量嚴(yán)厲掌握抽血時(shí)間。2檢出陽性率高的時(shí)間：如普通住院病人尿常規(guī)檢查留取晨尿，晨尿濃縮，陽性率高，尿量和成分比較穩(wěn)定，便于對(duì)比。細(xì)菌培育應(yīng)盡量在

11、抗生素運(yùn)用之前采集標(biāo)本。. 標(biāo)本采集應(yīng)留意的根本問題2.采集具有代表性的標(biāo)本：如大便采集粘液和血液部分送檢、輸液后1小時(shí)方可采集血液標(biāo)本。3.采集最符合要求的標(biāo)本(1)抗凝劑、防腐劑正確運(yùn)用 常用抗凝劑有枸櫞酸鈉、EDTA、肝素等，如留作血細(xì)胞分析運(yùn)用EDTAK2抗凝。如檢查凝血因子那么用枸椽酸鈉；血糖用氟化鈉抗凝以抑制烯醇化酶，防止葡萄糖酵解。24小時(shí)尿需加防腐劑 。激素類如血管緊張素用酶抑制劑抗凝管等。.標(biāo)本采集應(yīng)留意的根本問題采集最符合要求的標(biāo)本續(xù)2運(yùn)用抗凝劑的標(biāo)本量一定要準(zhǔn)，否那么影響結(jié)果準(zhǔn)確性，如血常規(guī)，血量少時(shí)那么抗凝劑濃度高，引起白細(xì)胞、血小板等腫脹變形。血?dú)夥治銎胀?毫升肝素抗

12、凝血。3防止溶血和污染。抽血時(shí)防止產(chǎn)生氣泡，不要猛烈混勻等。4無菌、防空氣進(jìn)入等特殊采樣如作厭氧培育應(yīng)防止與空氣接觸等。.采血時(shí)本卷須知靜脈采血時(shí)用止血帶壓迫時(shí)間不宜過長(zhǎng)，不能太緊。運(yùn)用止血帶的目的是添加靜脈部分充血，有利于穿刺。假設(shè)止血帶壓迫超越1min，可使部分血氧含量降低，乳酸添加，PH下降，同時(shí)被結(jié)扎肢體血液濃縮，血漿白蛋白可添加6%。用止血帶壓迫3min后可使膽紅素、膽固醇、AST、ALP等成分也添加5%或多。因此采血時(shí)應(yīng)盡量縮短止血帶壓迫時(shí)間。. 標(biāo)本保管和運(yùn)送采集標(biāo)本后應(yīng)即時(shí)送實(shí)驗(yàn)室檢查，否那么會(huì)影響結(jié)果。運(yùn)送過程有遠(yuǎn)有近，時(shí)間有長(zhǎng)有短，為此必需了解運(yùn)送過程是會(huì)引起標(biāo)本變化，及時(shí)

13、采取措施接種的血培育瓶不要冷藏，假設(shè)不能立刻送往實(shí)驗(yàn)室應(yīng)放置室溫。 . 標(biāo)本保管和運(yùn)送冰水浴保管運(yùn)送：血?dú)夥治?、血管緊張素、促腎上腺皮質(zhì)激素、乳酸等要用冰水浴保管送檢保溫保管運(yùn)送：腦脊液培育、精液、白帶、阿米巴檢查保管運(yùn)送過程中要平穩(wěn)、勿搖擺、防破損、防蒸發(fā)。. 標(biāo)本處置 標(biāo)本前處置包括標(biāo)本的分別和保管。許多檢驗(yàn)是測(cè)定血清或血漿的成分，都要求及時(shí)分別，以免細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)滲入血清而改動(dòng)其濃度。例如紅細(xì)胞內(nèi)鉀及一些酶類都可溢入血清中，而使?jié)舛燃傩陨?。另一方面，由于紅、白細(xì)胞酵解耗費(fèi)了血清中的葡萄糖，可使血漿中的葡萄糖放置過久而降低。所以實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該在收到標(biāo)本后，及時(shí)將血清與細(xì)胞分開。. 標(biāo)本處置在采血

14、及分別過程中應(yīng)盡能夠防止溶血。溶血可發(fā)生在體內(nèi)可體外，體外溶血常因采血或處置品當(dāng)呵斥人為的溶血。溶血后紅細(xì)胞內(nèi)含量高的成分進(jìn)入血清而使測(cè)定結(jié)果偏高，相反細(xì)胞內(nèi)含量過低的成分可使血清稀釋而結(jié)果降低。另外游離的血紅蛋白村身又可以干擾光學(xué)檢測(cè)。甚至干擾測(cè)定反響過程如使膽紅素J-G法結(jié)果偏低等等。如影響血糖、磷、膽紅素等測(cè)定。.放置時(shí)間對(duì)結(jié)果的影響因檢測(cè)工程不同而異，也與保管條件有關(guān)。例如尿常規(guī)應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，否那么應(yīng)存放于冰箱內(nèi)，但也須在4小時(shí)內(nèi)檢測(cè)終了。不加氟化鈉又未分別的血樣本中葡萄糖將以每小時(shí)分解7%速度降低。 PT、APTT抽血后應(yīng)兩小時(shí)內(nèi)完成，否那么結(jié)果變高。測(cè)定酶活性的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)檢測(cè)，

15、CK最不穩(wěn)定，在室溫下2-4小時(shí)后酶活力即明顯下降，激素類不能立刻測(cè)定的要離心后冰凍保管等等。.標(biāo)本處置不光是檢驗(yàn)人員事情，醫(yī)護(hù)人員也有處置的責(zé)任：如留取24小時(shí)尿測(cè)定生化工程，要將尿液混勻、記錄尿量。白帶檢查要有適宜的濕片，抗凝血要悄然反復(fù)混勻，遠(yuǎn)間隔運(yùn)輸要將血標(biāo)本分別血清后送檢等。.檢驗(yàn)結(jié)果能否在臨床診療、疾病預(yù)后、安康評(píng)價(jià)中發(fā)揚(yáng)應(yīng)有的作用，與臨床醫(yī)師的知識(shí)構(gòu)造、閱歷及責(zé)任心親密相關(guān)。合了解釋檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)思索以下幾個(gè)方面的要素。二、如何解讀檢驗(yàn)結(jié)果. 參考區(qū)間與醫(yī)學(xué)決議程度臨界值的問題檢驗(yàn)方法不同引起的差別敏感度及特異性患者的生理要素干擾要素標(biāo)本質(zhì)量問題疾病的進(jìn)程動(dòng)態(tài)察看判別多種目的綜合分析

16、基因突變檢驗(yàn)誤差及特殊情況. 檢驗(yàn)工程的參考值 由于“正常值與“正常范圍概念不清及時(shí)被廢用。1969年Grasbeck引薦用參考值一詞替代正常值，至1977年得到公認(rèn)。于1978年國(guó)際化學(xué)結(jié)合會(huì)引薦有關(guān)適用方案。. 參考值確實(shí)定參考值普通把全部抽樣組數(shù)據(jù)去掉2.5%最小值和97.5%以上最大值這個(gè)范圍而言。但也有取xs的。其他那么為可疑或異常。用于臨床疾病診斷時(shí)，常以95%的參考個(gè)體測(cè)定值的分布范圍為參考范圍，其他5%參考個(gè)體被劃為異常。要確定參考值首先要選擇參考個(gè)體。參考個(gè)體的選擇是參考值研討的首要問題，要確定怎樣才算是安康，排除非安康者。由于檢驗(yàn)工程臨床運(yùn)用不同，對(duì)安康有不同的規(guī)定，應(yīng)確定

17、詳細(xì)的要求，以備他人評(píng)價(jià)參考樣本組的安康形狀形狀時(shí)必要時(shí)還要編出調(diào)查表。. 參考值確實(shí)定參考個(gè)體須排除的要素有飲酒、吸煙、高血壓、肥胖癥、月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期、口服避孕藥、近期有病、正在用藥、濫用藥物、濫用抗生素、近期住院，近期手術(shù)、近期輸過血、環(huán)境污染、某種職業(yè)等均應(yīng)列入調(diào)查表內(nèi)，用問卷方式進(jìn)展調(diào)查，最終確定參考個(gè)體對(duì)象。在選擇參考個(gè)體時(shí)應(yīng)盡能夠和臨床的病人年齡分布情況類似，有的工程還要思索兒童和老年，不要選擇住院或門診病人作為參考個(gè)體，濫用獻(xiàn)血員作為參考個(gè)體也是不對(duì)的。為了確保參考數(shù)值的可靠性，應(yīng)至少取120個(gè)參考個(gè)體。假設(shè)需分組統(tǒng)計(jì)，每個(gè)組也應(yīng)保證有120個(gè)。要了解數(shù)據(jù)分布特性，假設(shè)數(shù)

18、據(jù)呈正態(tài)分布或經(jīng)轉(zhuǎn)換后呈高斯正態(tài)分布，才可用x1.96s表示其參考區(qū)間，或用x2.58s 表示數(shù)據(jù)的參考限。假設(shè)數(shù)據(jù)不呈正態(tài)分布，可用百分位數(shù)法確定2.5%及97.5%位數(shù)的參考限為參考值。. 利用參考值應(yīng)留意的問題 參考值雖可區(qū)別安康與異常，但參考值與病理值之間依然存在著交叉景象，而且生理與病理的劃分也不能單靠幾個(gè)數(shù)據(jù)來決議，所以診斷學(xué)上的根本問題仍未處理，因此有人提出醫(yī)學(xué)決議程度這一概念。. 參考值應(yīng)留意的問題生物屬性帶來參考范圍的差別主要是年齡、性別、民族、居住地域及妊娠等緣由引起的差別。檢驗(yàn)方法不同引起的差別，目前對(duì)于同一工程的檢測(cè)方法能夠有多種；即使運(yùn)用同一種檢測(cè)方法，由于儀器不同及

19、試劑的來源不同檢測(cè)結(jié)果也不完全一樣。因此各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立本人的參考范圍，簡(jiǎn)單地援用文獻(xiàn)、國(guó)外甚至廠商引見的參考范圍不可取。 .參考值應(yīng)留意的問題假陰性與假陽性：目前參考范圍的制定多數(shù)是根據(jù)正態(tài)分布的原理，以均值2 s作為參考范圍的上限、下限，不論用什么方法，總是有少數(shù)正常人的測(cè)定值作為異常值來對(duì)待，而在患者中，又有少數(shù)人測(cè)定值在參考范圍內(nèi)。前者為假陽性，后者為假陰性。雖然這兩種錯(cuò)誤發(fā)生的概率較小，但解釋結(jié)果時(shí)必需注意這兩類錯(cuò)誤根本上發(fā)生在參考范圍上限、下限附近，因此當(dāng)測(cè)定值接近參考范圍上限、下限時(shí)，臨床上不要隨便下正?；虍惓５呐袆e，最好過一段時(shí)間復(fù)查以對(duì)比分析。. 參考值運(yùn)用應(yīng)留意的問題提供檢驗(yàn)

20、工程的參考值、臨床危急值，這有待于臨床和檢驗(yàn)的親密協(xié)作。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)實(shí)驗(yàn)室開展了許多新工程，但無本人實(shí)驗(yàn)室的參考值，絕大多數(shù)是援用文獻(xiàn)或商品試劑盒所提供的參考值，這些參考值來自不同實(shí)驗(yàn)室、不同地域、不同人群、不同儀器。因此運(yùn)用前需加以驗(yàn)證，有條件者也可建立自己實(shí)驗(yàn)室的參考值。. 醫(yī)學(xué)決議程度 為了提高診斷目的的臨床運(yùn)用效果，不但要研討安康者的參考值，還要研討其它各種無關(guān)疾病患者的參考程度以及有關(guān)的疾病的在不同病情時(shí)的數(shù)據(jù)。Bernett首先提出醫(yī)學(xué)決議程度的概念。其目的是在運(yùn)用各工程結(jié)果時(shí)，能有比較一致的見解。醫(yī)學(xué)決議程度的運(yùn)用可以抑制只運(yùn)用參考值的缺陷。 . 醫(yī)學(xué)決議程度所謂醫(yī)學(xué)決議程度就是

21、指該項(xiàng)結(jié)果如高于或低于某個(gè)值，就應(yīng)該采取一定的措施，一個(gè)檢測(cè)結(jié)果所產(chǎn)生價(jià)值的在于能對(duì)患者處置起提供根據(jù)的作用，所以醫(yī)學(xué)決議程度把實(shí)驗(yàn)結(jié)果分為三種情部況：第一種應(yīng)進(jìn)一步檢查；第二步采取治療措施；第三是對(duì)預(yù)后進(jìn)展估計(jì)。. 醫(yī)學(xué)決議程度例如HCO3-的參考值23-30mmol/L。當(dāng)測(cè)定結(jié)果6.0mmol/L時(shí)，通常伴有嚴(yán)重的代謝性酸中毒，提示必需采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?；假設(shè)HCO3-33MMOL/L時(shí)，應(yīng)思索鑒別是代謝性堿中毒還中呼吸性酸中毒，要求結(jié)合臨床及血液PH。假設(shè)HCO3-20mmol/L也應(yīng)結(jié)合臨床尋覓緣由。因此HCO3-的醫(yī)學(xué)決議程度為6.0mmol/L、20mmol/L及33mmol/L

22、。. 醫(yī)學(xué)決議程度再如：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)的測(cè)定，其參考值范圍為5 U/L40 U/L。它有三個(gè)決議性程度，第一個(gè)決議性程度為20 U/L，可排除許多與ALT升高有關(guān)的病種；第二個(gè)決議性程度為60 U/L，對(duì)引起ALT增高的各種疾病均應(yīng)思索，并應(yīng)進(jìn)展其他檢查以求確診；第三個(gè)決議性程度為300 U/L，通常與急性肝細(xì)胞損傷有關(guān)，如病毒性肝炎、中毒性肝炎等。以上例子引見似乎醫(yī)學(xué)決議程度的概念較合理，也助于臨床運(yùn)用。但建立各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)決議程度還非常困難，目前推行中也存在一些問題。. 留意臨界值的問題 在定性測(cè)定中，判別陰性、陽性存在臨界值的問題。目前許多定性測(cè)定、快速測(cè)定的方法(如干化

23、學(xué)方法、膠體金免疫層析法等)不同廠家的試劑條，其靈敏度并不一樣，因此判別陰性、陽性的臨界值并不一樣，如測(cè)定糞便隱血，用化學(xué)方法的試紙條，靈敏度為0.2 mg/L，而膠體金免疫層析的方法可達(dá)5 pg/L。尿10項(xiàng)測(cè)定中，不同儀器、不同試紙條出的結(jié)果是不同的。如尿蛋白測(cè)定“+檢出限低值為300 mg/L，高值為2 500 mg/L，而且這些快速方法與常規(guī)方法的臨界值也不一樣，如用膠體金免疫層析法做HBsAg測(cè)定，其敏感度普通為2 ng/ml，但ELISA法測(cè)定可到達(dá)0.5 ng/ml甚至更低。臨床解釋結(jié)果時(shí)務(wù)必充分留意，不同的方法得出的矛盾結(jié)果并不奇異。 . 留意臨界值的問題酶聯(lián)免疫測(cè)定ELISA

24、定性實(shí)驗(yàn)以陰性或陽性來報(bào)告結(jié)果，兩者間有一條分界限被稱為陽性判別值cut-off值。但當(dāng)結(jié)果處于cut-off值附近的有臨床意義的區(qū)域時(shí)灰區(qū)，往往會(huì)出現(xiàn)假陰性或假陽性，由于ELISA測(cè)定的特點(diǎn)是檢測(cè)變異大18%-65%，不同試劑盒cut-off值存在差別。. 留意檢驗(yàn)方法不同引起的差別目前同一種疾病診斷存在不同的檢測(cè)方法，如梅毒診斷，特異性抗體檢測(cè)有膠體金、ELISA、TPPA等方法。膠體金法快速特異性和靈敏度均不如后者，陽性時(shí)還要做后兩種之一驗(yàn)證。分析范圍：是指運(yùn)用該法可以定量測(cè)定到準(zhǔn)確結(jié)果的濃度范圍。對(duì)于試劑本錢低的工程，實(shí)驗(yàn)室可對(duì)高濃度的標(biāo)本稀釋重測(cè)，但試劑本錢高的工程如化學(xué)發(fā)光檢測(cè)腫瘤

25、標(biāo)志物，往往只報(bào)大于多少。不同方法的檢測(cè)結(jié)果不能相比較，如肌鈣蛋白I用化學(xué)發(fā)光法和免疫比濁法測(cè)定。有時(shí)同一工程用不同儀器測(cè)定時(shí)結(jié)果也不適宜相互比較如不同廠家的化學(xué)發(fā)光儀，其參考區(qū)間不同。.理想的方法的靈敏度、特異性和符合率都應(yīng)是100%，然而這樣的方法在現(xiàn)實(shí)中是不存在的，如胰腺炎時(shí)淀粉酶的陽性率僅75%左右。方法上的局限性-靈敏度和特異性靈敏度= 真陽性/真陽性+假陰性100%反映方法發(fā)現(xiàn)陽性病例的才干特異性=真陰性/真陰性+假陽性100%反映方法可靠性程度這也正是臨床醫(yī)生不能將實(shí)驗(yàn)檢查目的作為疾病診斷的獨(dú)一根據(jù)的重要緣由所在. 由于統(tǒng)計(jì)學(xué)上分布規(guī)律和方法學(xué)上的局限性，在客觀存在上檢驗(yàn)方法灰區(qū)

26、是存在的，而臨醫(yī)生往往要求發(fā)出“是或“否的明確結(jié)論，這種景象在檢驗(yàn)和病理診斷實(shí)際中普遍存在。 比如ELISA法HCV抗體陽性或陰性，醫(yī)生不能隨便診斷是丙肝病毒感染或未感染，還需求充分的根據(jù)。 假設(shè)臨床醫(yī)生欠缺這方面知識(shí)，是質(zhì)疑檢驗(yàn)人員或引發(fā)醫(yī)患特別是針對(duì)檢驗(yàn)人員糾紛的直接緣由。方法上的局限性-靈敏度和特異性. 患者的生理要素年齡：白細(xì)胞總數(shù)：新生兒15-30109/L，3-4天10109/L，3月后逐漸降到成人程度。白細(xì)胞分類：新生兒中性為主，6-9天中性與淋巴相當(dāng)，以后淋巴細(xì)胞逐漸添加，整個(gè)嬰兒期淋巴較高可達(dá)70%，2-3歲后淋巴細(xì)胞又開場(chǎng)下降中性上升，至4-5歲二者相當(dāng)，到青春期后與成人一

27、樣。. 患者的生理要素妊娠和分娩的影響：妊娠期由于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需求，在胎盤產(chǎn)生的激素作用下，母體各系統(tǒng)發(fā)生一系列順應(yīng)性生理變化。白細(xì)胞常輕度添加，分娩時(shí)可達(dá)34109。 妊娠期主要血漿變化目的及其機(jī)制 機(jī) 制 變 化血漿運(yùn)輸?shù)鞍自黾友合♂尨x增加凝血機(jī)能亢進(jìn)需要增加急性時(shí)相蛋白增加甲狀腺素、脂類、銅、銅藍(lán)蛋白升高總蛋白、白蛋白濃度下降腎小球?yàn)V過率、肌酐清除率上升凝血因了活性增強(qiáng)、PT、APTT縮短鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白減少紅細(xì)胞沉降率升高. 患者的生理要素飲食影響：多數(shù)實(shí)驗(yàn)要求禁食12小時(shí)。食后2小時(shí)血糖明顯升高，ALP、UN、UA、BILI、Na亦升高。禁食時(shí)間過長(zhǎng)補(bǔ)體C3、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白下降

28、。在測(cè)血肌酐時(shí)應(yīng)禁肉食三天，并不能飲咖啡、茶等。刺激物和成癮性的影響：刺激物和成癮性藥物經(jīng)過各種復(fù)雜機(jī)制對(duì)人體產(chǎn)生多種影響，表現(xiàn)為多種實(shí)驗(yàn)室目的的升高或降低。比如咖啡因可使血糖、兒茶酚胺等升高，酒精可使乳酸、尿酸升高，血糖減低等。因此醫(yī)生應(yīng)吩咐病人采血前4小時(shí)勿喝茶或咖啡、勿吸煙飲酒；盡量了解病人對(duì)刺激物和成癮性藥物的接觸史，以供評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果參考。. 患者的生理要素運(yùn)動(dòng)的影響：猛烈運(yùn)動(dòng)可使ALT、CK、LDH、AST、GLU等測(cè)定值升高；較長(zhǎng)時(shí)間猛烈運(yùn)動(dòng)可引起尿中蛋白質(zhì)和紅細(xì)胞添加。40米慢跑對(duì)部分生化工程的影響項(xiàng)目肌酐尿素鉀磷增加程度%45312365田徑運(yùn)動(dòng)前后白細(xì)胞總數(shù) 109變化項(xiàng)目性

29、別例數(shù)運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)后100米女206.281.0112.600.69100米男2010.200.5611.960.201500米男326.880.5613.750.8110000米男246.680.4511.890.68. 患者的生理要素生物周期： 生理周期指季節(jié)更替，月經(jīng)周期和晝夜節(jié)律。普通季節(jié)更替對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響可忽略不計(jì)，后兩者影響較大。 月經(jīng)周期由于雌激素的更替變化，膽固醇在經(jīng)前最高，排卵時(shí)期最低；纖維蛋白在經(jīng)前期升高，血漿蛋白在排卵期最低；血小板經(jīng)前低，經(jīng)后升高。 白細(xì)胞下午可比上午高一倍。.部分檢驗(yàn)?zāi)康牡臅円棺兓瘷z驗(yàn)指標(biāo) 峰值期（小時(shí)）低值期（小時(shí)）增加幅度%睪酮2-420-2430

30、-50促腎上腺皮質(zhì)激素6-100-4150-180腎上腺皮質(zhì)激素5-821-3180-200促甲狀腺素20-27-135-15甲狀腺素8-1223-310-20催乳素5-710-1280-100醛固酮2-412-1460-80血管緊強(qiáng)素0-610-12120-140腎上腺素9-122-530-50去甲腎上腺素9-122-550-120血紅蛋白6-1822-248-15嗜酸細(xì)胞4-618-2030-40鐵14-182-450-70鉀14-1623-15-10磷酸鹽2-48-1230-40. 思索干擾要素藥物： 藥物對(duì)生化檢驗(yàn)的影響是錯(cuò)綜復(fù)雜的。藥物及其代謝產(chǎn)物經(jīng)過生理途徑改動(dòng)分析物質(zhì)在血液中的濃

31、度，或者直接參與分析物檢測(cè)時(shí)的生化反響產(chǎn)生影響。 一種藥物可影響多項(xiàng)生化檢驗(yàn)結(jié)果；不同藥物可對(duì)同一項(xiàng)生化檢驗(yàn)產(chǎn)生同樣的影響；更有同一種藥物在不同的疾病中，對(duì)同一項(xiàng)生化檢驗(yàn)產(chǎn)生截然不相反的影響，例如消膽胺作為降血脂藥是可降低甘油三酯的，但用于糖尿病時(shí)反見甘油三酯升高；又如阿司匹林能使血糖升高，但在糖尿病人和中毒劑量時(shí)，可見血糖降低； 也有同一種藥物在用藥期間，前后產(chǎn)生不同的影響，例如在開場(chǎng)運(yùn)用腎上腺素時(shí)，因其促使肝中鉀釋放，使血鉀呈暫時(shí)性升高，繼而血鉀降低。. 思索干擾要素人血清中的異嗜抗體可與免疫球蛋白試劑發(fā)生反響，從而干擾實(shí)驗(yàn)室中的免疫測(cè)定結(jié)果。經(jīng)常與動(dòng)物或動(dòng)物血清產(chǎn)品接觸的患者易于遭到上述

32、影響，因此其檢測(cè)結(jié)果能夠會(huì)出現(xiàn)異常值 ，如激素測(cè)定，腫瘤標(biāo)志物測(cè)定，輕度異常的結(jié)果要訊問患者能否養(yǎng)寵物。類風(fēng)濕因子會(huì)呵斥許多免疫學(xué)目的假陽性，如梅毒、艾滋病毒抗體測(cè)定。. 脂血和黃疸的影響脂血時(shí)被分析物濃度不一；血清或血漿中水分被取代；對(duì)吸光度的干擾；對(duì)物理化學(xué)機(jī)制的干擾，降低與抗體的結(jié)合。重度脂血幾乎影響大部分檢驗(yàn)工程的測(cè)定，應(yīng)至少24小時(shí)后再?gòu)?fù)查。黃疸:主要影響吸光度和復(fù)原反響，膽紅素變?yōu)槟懢G素后，吸光度大幅改動(dòng)。如血糖、磷、肌酐、Trinder反響工程。.標(biāo)本質(zhì)量問題對(duì)結(jié)果的影響標(biāo)本采集過程是保證標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，整個(gè)過程包括采集時(shí)間、采血姿態(tài)、止血帶的運(yùn)用、采集與搜集標(biāo)本容器的要求、

33、采集樣本量及抗凝劑或防腐劑的運(yùn)用等。醫(yī)生應(yīng)高度注重標(biāo)本質(zhì)量與檢驗(yàn)結(jié)果的關(guān)系。. 標(biāo)本質(zhì)量問題對(duì)結(jié)果的影響用于血培育的血液應(yīng)在估計(jì)寒戰(zhàn)或體溫頂峰到來之前采集，由于細(xì)菌進(jìn)入血流與寒戰(zhàn)發(fā)作通常間隔1小時(shí)。但無論何時(shí)采集，血培育應(yīng)在抗生素運(yùn)用之前。一次靜脈推入2克維生素C在6小時(shí)內(nèi)或日口服9片分3次，第二天清晨排出尿的維生素C均可使尿潛血、尿糖、尿酮體、尿硝酸鹽出現(xiàn)假陰性反響。. 標(biāo)本質(zhì)量問題對(duì)結(jié)果的影響選擇性尿蛋白的腎炎患者，多運(yùn)用青霉素治療，注入的青霉素90%以上經(jīng)過腎臟排泄，而這些青霉素可干擾尿蛋白的檢驗(yàn)干化學(xué)法假陰性、磺基水楊酸法假陽性。有人曾作如下研討：靜脈給藥青霉素240萬單位、320萬單

34、位和480萬單位的患者只需分別在給藥2小時(shí)、3小時(shí)和5小時(shí)后才會(huì)對(duì)尿蛋白檢測(cè)無干擾。. 標(biāo)本質(zhì)量問題對(duì)結(jié)果的影響采血量對(duì)于某些實(shí)驗(yàn)工程要求嚴(yán)厲，特別是進(jìn)展凝血因子檢查時(shí)。血液比例過高時(shí)，由于抗凝劑相對(duì)缺乏，血漿中出現(xiàn)微血凝塊的能夠性添加。微血凝塊能夠阻塞檢測(cè)儀器，影響一些檢驗(yàn)?zāi)康?。血液比例過低，抗凝劑相對(duì)過剩，對(duì)很多檢驗(yàn)會(huì)呵斥嚴(yán)重影響。對(duì)于血液凝固實(shí)驗(yàn)來說，當(dāng)血液和0.129M或0.105M枸櫞酸鈉的比例由9：1降至7：1時(shí)，APTT實(shí)驗(yàn)的結(jié)果就會(huì)有顯著的延伸；降至4.5：1時(shí)，PT實(shí)驗(yàn)結(jié)果就會(huì)有顯著改動(dòng). 標(biāo)本質(zhì)量問題對(duì)結(jié)果的影響對(duì)于血培育而言，采血過少可降低培育的陽性率。文獻(xiàn)報(bào)告當(dāng)培育的血

35、量從2毫升到20毫升時(shí)，血培育的陽性率添加30-50%，因此培育量每添加1毫升，陽性率添加3-5%。.標(biāo)本質(zhì)量問題對(duì)結(jié)果的影響血?dú)夥治鰳?biāo)本混入空氣或采成靜脈血細(xì)菌培育標(biāo)本未無菌留樣標(biāo)本留取后放置時(shí)間過久不按要求運(yùn)送1如血?dú)夥治?、血管緊張素、促腎上腺皮質(zhì)激素、乳酸等要用冰水浴保管送檢等等.標(biāo)本質(zhì)量問題對(duì)結(jié)果的影響典型案例案例1：護(hù)士標(biāo)本采集相關(guān)實(shí)際知識(shí)認(rèn)識(shí)不夠。兒童血常規(guī)標(biāo)本，外觀無凝集，上機(jī)檢測(cè)：血小板很低，僅31109/L，其它目的無明顯異常。將血液手工涂片瑞氏染色鏡檢，發(fā)現(xiàn)血小板聚集。與臨床聯(lián)絡(luò)重新抽血復(fù)查，血小板數(shù)量正常。之后訊問抽血護(hù)士采血過程，分析能夠是年輕護(hù)士對(duì)小兒靜脈穿刺技術(shù)掌握

36、不好，在反復(fù)穿刺抽取血液的過程中，針尖刺到血管后回血少許，再次刺中時(shí)前次回血已部分凝固；另外，小兒血管細(xì)，血液搜集慢，護(hù)士又沒能及時(shí)混勻，故血小板已發(fā)生聚集。.案例2：護(hù)士對(duì)抗凝劑成分、用途和作用機(jī)制方面知識(shí)掌握不夠：兒童血生化檢查標(biāo)本，外觀無異常，測(cè)試結(jié)果：血清鉀9.04mmol/L、總鈣0.87 mmol/L，血清鈉、氯、無機(jī)磷、葡萄糖、尿素、肌酐及胱抑素結(jié)果正常。立刻聯(lián)絡(luò)臨床，訊問患兒情況，患兒無高鉀、低鈣病癥，遂疑心護(hù)士將含鉀抗凝劑混入血清管，最后抽血護(hù)士成認(rèn)由于患兒血管較細(xì)難抽血，因血清管血量較少，故從血常規(guī)管倒入一部分血至血清管。由于血常規(guī)是EDTA-K2抗凝劑,含K+而導(dǎo)致血K+

37、結(jié)果顯著增高，EDTA與Ca+螯合，呵斥總鈣離子濃度大幅度偏低。.案例3：護(hù)士違反輸液和和藥物治療期間采血原那么：1兒童血生化檢查標(biāo)本，外觀無異常，測(cè)試結(jié)果：葡萄糖42mmol/L，鉀、鈉、氯、無機(jī)磷、尿素、肌酐及胱抑素等其它結(jié)果根本正常。檢驗(yàn)者首先疑心是邊輸葡萄糖邊采血，于是與送檢科室聯(lián)絡(luò)，抽血護(hù)士成認(rèn)因小兒不好抽血，于是從輸液管中放血。輸液管中含有高濃度的葡萄糖，故呵斥患者血糖的假性升高。2某成年患者血生化檢查，標(biāo)本外觀無異常，結(jié)果血鉀9.11 mmol/L、鈉161 mmol/L、氯126.4 mmol/L，與前次檢查結(jié)果相差甚大，且鉀鈉氯均達(dá)臨床危急值程度，迅速報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生認(rèn)不能夠有

38、此結(jié)果。于是訊問護(hù)士如何采血，最后護(hù)士成認(rèn)是從輸液管中放血。三小時(shí)后再次抽血檢查，血鉀4.78 mmol/L。.標(biāo)本質(zhì)量問題對(duì)結(jié)果的影響案例4：醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響認(rèn)識(shí)缺乏：1外科某住院患者血生化常規(guī)檢查，血糖1.90 mmol/L，其它工程根本正常，遂報(bào)臨床危急值，醫(yī)生以為患者正常。檢驗(yàn)科派人到病房訪問患者，與患者溝通中得知其為糖尿病患者，每天一大早就本人注射胰島素，為了等護(hù)士抽血又未及時(shí)吃早餐，這樣患者低血糖值就有了合了解釋。2一患者做凝血四項(xiàng)檢查，從外觀上看標(biāo)本完全合格，但測(cè)試結(jié)果PT、APTT不凝，重測(cè)一次結(jié)果仍不凝，而當(dāng)天前次結(jié)果PT:13.9s、APTT:33.8s。于是

39、與臨床聯(lián)絡(luò)，訊問患者情況，得到的回答是患者患腦堵塞，正用肝素治療，邊輸肝素邊采血。對(duì)于監(jiān)測(cè)肝素治療的凝血工程檢測(cè)，應(yīng)告知檢驗(yàn)科，防止做無謂的復(fù)查而浪費(fèi)試劑和時(shí)間。. 在疾病的進(jìn)程中,其生理生化目的不是一成不變的,有時(shí)甚至出現(xiàn)與疾病的臨床表現(xiàn)不相符合的情形,所以醫(yī)師在解釋檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)必需具備相當(dāng)?shù)闹R(shí)。用于疾病的診斷時(shí)，臨床醫(yī)師必需對(duì)實(shí)驗(yàn)的方法學(xué)原理、臨床診斷意義及干擾實(shí)驗(yàn)的生理、病理、藥物等要素有較深化的了解。疾病的進(jìn)程動(dòng)態(tài)察看判別. 疾病的進(jìn)程動(dòng)態(tài)察看判別例：肌紅蛋白多在發(fā)病后1-2h開場(chǎng)升高， 6-9h到達(dá)峰值；肌鈣蛋白I特異性好，發(fā)病后4-8h開場(chǎng)升高，12-14h到達(dá)峰值；CK在發(fā)病后2-4h開場(chǎng)升高，20h后到達(dá)峰值。病毒感染存在窗口期從感染病毒到可以檢出抗體的時(shí)間. 疾病的進(jìn)程動(dòng)態(tài)察看判別例：降鈣素原檢測(cè)臨床運(yùn)用PCT.doc例：降鈣素原檢測(cè)臨床運(yùn)用PCT.doc.肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷有生化、免疫和分子生物學(xué)目的：生化目的反映肝臟功能受損的程度，是機(jī)體與病原雙方斗爭(zhēng)的結(jié)果。免疫學(xué)目的反映了病原的致敏性及機(jī)體的反響才干。核酸那么反響了病原的存在與否以及存在的多少。多種目的綜合分析.多重目的的結(jié)合運(yùn)用才是正確判別疾病的存在與否及其所處階段的正確方法；而當(dāng)這些目的出現(xiàn)貌似矛盾的景象時(shí)，我們應(yīng)思索到它們反映的是不同層面。如在乙肝感染早期DNA陽性，而外表抗