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1、“五失”青少年基本情況調查表1失足青少年：曾因有不良行為或嚴重不良行為，受過國家法律或行政處罰的，年滿14周歲不滿18周歲的青少年。2失管青少年：因父母離異、去世、服刑、外出打工等原因，按照法律規(guī)定的法定監(jiān)護人職能缺失或無法確定監(jiān)護人的不滿16周歲的青少年。3失學青少年：年齡在國家義務教育階段的適齡兒童、少年，因家庭和本人多方面原因而失學、輟學、棄學的未成年人。4失業(yè)青年：城市、城鎮(zhèn)完成義務教育未再升學的，本人愿意并有能力通過勞動獲取報酬，而找不到工作的，或曾經(jīng)有工作，因本人、家庭、社會等各種原因而失去工作的，年滿16周歲不滿28周歲的（重點是未再升學的初、高中畢業(yè)生）生活困難的青年。5失親青

2、少年：失去雙親而其他法定監(jiān)護人缺失的，不滿16周歲的未成年人。附件1五失”青少年基本情況調查登記表填表時間：2014年月日姓名性別出生年月（年齡）民族戶籍所在地健康狀況文化程度家庭年收入（元）聯(lián)系電話家庭住址市（州）縣（市區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（社區(qū)）家庭狀況雙親家庭父母離異單親家庭無父母家庭無監(jiān)護人（可多選）所屬類別失足冃少年失管冃少年失學青少年失業(yè)青年失親冃少年（可多選）形成現(xiàn)狀原因家庭經(jīng)濟困難家庭成員缺失家庭管教不力自身文化程度低自身體力智力原因沉迷游戲娛樂場所無就業(yè)技能結識社會不良青少年其匕（請說明）（可多選）注：填表對象為本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的“五失”青少年;請在認同的選項上劃5”附件2五失”青少年個案調查問卷調查單位：姓名性別出生年月（年齡）民族戶籍所在地健康狀況文化程度家庭年收入（元）聯(lián)系電話家庭住址家庭狀況雙親家庭單親家庭父母離異無父母家庭無監(jiān)護人（可多選）所屬類別失足冃少年失管冃少年失學青少年失業(yè)青年失親冃少年（可多選）形成現(xiàn)狀原因家庭經(jīng)濟困難家庭成員缺失家庭管教不力自身文化程度低自身體力智力原因沉迷游戲娛樂場所無就業(yè)技能結識社會不良青少年其匕（請說明）（可多選）需幫扶解夬問題其它需要說明的問題參加調查人員簽名年月曰注：此問卷由調查人員在所確定的

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