呼吸衰竭 (2)

1、呼吸衰竭2021/4/261概念呼吸衰竭（respiratory failure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷 動脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。2021/4/262病因1.氣道阻塞性病變2.肺組織病3.血管疾病4.胸壁及胸膜疾病5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病2021/4/2631、氣道阻塞性病變 慢性阻塞性肺疾病

2、缺氧、二氧化碳潴留 重癥哮喘等 呼吸衰竭2021/4/2642.肺組織病 肺炎、塵肺、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化 肺泡減少、有效彌散面積減少 、通氣/血流比例失調(diào) 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭2021/4/2653.血管疾病 肺血管炎和復(fù)發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。2021/4/2664.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)致急性呼吸衰竭。2021/4/2675.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病：肺部正常，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導(dǎo)致無力通氣。2021/4/268分類血?dú)夥诸惏l(fā)病急緩分類

3、發(fā)病機(jī)制分類2021/4/269血?dú)夥诸怚型：僅有缺氧II型：既有缺氧又有二氧化碳潴留2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/142022/7/142022/7/147/14/2022 9:14:34 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/142022/7/142022/7/14Jul-2214-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/142022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202213、

4、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/147/14/202214、抱最大的希望，作最大的努力。14 七月 20222022/7/142022/7/142022/7/1415、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/142022/7/142022/7/147/14/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/142022/7/1414 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/14發(fā)病急緩分類急性呼吸衰竭：突發(fā)原因引

5、起（如ARDS）慢性呼吸衰竭：在原有肺病基礎(chǔ)上，病情逐漸進(jìn)展，肺功逐漸減退而發(fā)生2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/142022/7/142022/7/147/14/2022 9:14:34 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/142022/7/142022/7/14Jul-2214-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/142022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202213、生氣是

6、拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/147/14/202214、抱最大的希望，作最大的努力。14 七月 20222022/7/142022/7/142022/7/1415、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/142022/7/142022/7/147/14/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/142022/7/1414 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/14發(fā)病機(jī)制分類通氣性呼吸衰竭換氣性呼吸衰竭泵

7、衰竭（II型）肺衰竭（I型）2021/4/2614發(fā)病機(jī)制和病理生理1、肺通氣不足2、彌散障礙（diffusion abnormality）：3、通氣/血流比例失調(diào)（ventilation-perfusion mismatch）4、肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加5、其他：氧耗量增加等2021/4/2615一、低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制1、肺通氣不足圖1 當(dāng)肺泡通氣不足時，動脈血O2及CO2變化方向相反2021/4/2616 肺泡O2，CC2分壓肺泡通氣量（L/min）02CO22021/4/26172、彌散障礙（diffusion abnormality）：指O2、CO2等氣體通過肺泡膜進(jìn)行交換

8、的物理彌散過程發(fā)生障礙。O2的彌散能力僅為CO2的1/20。彌散障礙通常以低氧血癥為主。2021/4/26183、通氣/血流比例失調(diào)（ventilation-perfusion mismatch） 部分肺泡通氣不足：肺動靜脈樣分流或功能性分流 部分肺泡血流不足：死腔樣通氣2021/4/26194、肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加5、其他：氧耗量增加等2021/4/2620二、缺氧和二氧化碳潴留對人體的影響缺氧和二氧化碳潴留引起人體各個系統(tǒng)、器官的功能代謝發(fā)生一系列代償適應(yīng)反應(yīng)，嚴(yán)重時出現(xiàn)代償不全，出現(xiàn)多器官功能和代謝紊亂直至衰竭。具體表現(xiàn)2021/4/26211、 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響2、對循環(huán)系統(tǒng)的

9、影響3、對呼吸系統(tǒng)的影響4、對腎功能的影響5、對消化系統(tǒng)的影響6、對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響2021/4/26221、 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響PaO260mmHg：注意力不集中、智力和視力輕度減退；PaO240-50mmHg：一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀PaO230mmHg：神志喪失乃至昏迷PaO220mmHg：數(shù)分鐘可造成神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損傷。輕度CO2潴留：間接引起皮層興奮，也可以引起頭痛、頭暈、嗜睡、昏迷、呼吸抑制等。肺性腦病 2021/4/2623肺性腦?。╬ulmonary encephalopathy）：由缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群。又稱二氧化碳麻醉（carbon dioxide

10、 narcosis）。可能機(jī)制：2021/4/2624低氧血癥、二氧化碳潴留、酸中毒2021/4/2625二氧化碳潴留：腦間質(zhì)水腫、腦疝等2021/4/26262、對循環(huán)系統(tǒng)的影響：反射性心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、心排出量增加嚴(yán)重缺氧和CO2潴留抑制作用 血管擴(kuò)張、血壓下降、心律失常。嚴(yán)重缺氧 室顫、心臟驟停長期慢性缺氧 心肌纖維化、心肌硬化呼吸衰竭、肺動脈高壓、心肌受損 肺心病2021/4/26273、對呼吸系統(tǒng)的影響：氧60mmHg 刺激頸動脈體、主動脈體，使通氣加強(qiáng)，氧30mmHg 呼吸抑制作用PaCO280mmHg 呼吸中樞抑制、麻醉作用注意氧療方法2021/4/26284、對腎功能的

11、影響：功能性改變，甚至發(fā)生腎功不全。2021/4/26295、對消化系統(tǒng)的影響：缺氧直接或間接損害肝細(xì)胞導(dǎo)致丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升呼吸衰竭引起消化功能障礙，甚至出現(xiàn)胃腸粘膜糜爛、壞死、出血、潰瘍。2021/4/26306、對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響代謝性酸中毒高鉀血癥低氯血癥2021/4/2631 急性呼吸衰竭2021/4/2632病因呼吸系統(tǒng)疾病急性顱內(nèi)感染、外傷、腦血管病變神經(jīng)肌肉疾病2021/4/2633臨床表現(xiàn)呼吸困難發(fā)紺神經(jīng)精神癥狀循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)2021/4/2634診斷病史、癥狀、體征、實驗室檢查等（主要依靠血?dú)夥治觯┰l(fā)病和低氧血癥的表現(xiàn)1、動脈血?dú)夥治?、肺功能檢測

12、3、胸部影像學(xué)檢查2021/4/2635血?dú)夥治鲈诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg2021/4/2636肺功能檢測VCFVCFEV1 有助于判斷氣道阻塞的程度PEF2021/4/2637胸部影像學(xué)檢查普通X線胸片胸部CT放射性核素通氣/灌注掃描有助于分析引起呼吸衰竭的原因2021/4/2638治療原則保持呼吸道通暢氧療增加通氣量、改善CO2潴留病因治療一般支持療法2021/4/2639保持呼吸道通暢最基本、最重要的治療措施危害： 呼吸阻力增加，呼吸功消耗增加， 加重膈肌疲勞 加重感染 肺不張 氣體交換面積減少 窒息、死亡20

13、21/4/2640保持呼吸道通暢方法： 體位、開口 清除氣道異物、分泌物 簡便人工氣道 人工氣道 氣管插管 氣管切開 支氣管擴(kuò)張劑等 2021/4/2641氧療 吸氧濃度 吸氧裝置2021/4/2642吸氧濃度原則保證PaO2迅速提高到60mmHg 的前提下盡量減低吸氧濃度I型呼吸衰竭科較高濃度給氧2021/4/2643吸氧裝置 鼻導(dǎo)管和鼻塞優(yōu)點(diǎn)：簡單、方便；不影響患者、咳痰、進(jìn)食缺點(diǎn)：濃度不恒定，易受呼吸影響；粘膜刺激 面罩優(yōu)點(diǎn)：濃度相對固定、刺激小缺點(diǎn)：一定程度影響咳痰、進(jìn)食 2021/4/2644增加通氣量、改善CO2潴留呼吸興奮劑機(jī)械通氣2021/4/2645呼吸興奮劑使用原則 氣道通

14、暢 腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用 呼吸肌功能基本正常 不可突然停藥 主要適應(yīng)癥 中樞抑制為主、通氣量不足2021/4/2646機(jī)械通氣概念 當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的通氣和（或）換氣功能障礙時，以人工輔助同期裝置來改善通氣和（或）換氣功能達(dá)到目的 能維持必要的肺泡通氣量，降低PaCO2 改善肺的氣體交換效能 呼吸肌休息2021/4/2647機(jī)械通氣氣管插管指征急性呼吸衰竭昏迷逐漸加深呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停呼吸道分泌物增多咳嗽和吞咽反射明顯減弱或消失機(jī)械通氣主要并發(fā)癥通氣過度 呼吸性堿中毒通氣不足 呼吸性酸中毒、低氧血癥加重循環(huán)功能障礙氣壓傷呼吸機(jī)相關(guān)肺炎2021/4/2648機(jī)械通氣無創(chuàng)正壓通氣

15、應(yīng)用患者應(yīng)具備的基本條件 清醒能夠合作 血流動力學(xué)穩(wěn)定 不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù) 無影響使用鼻/面罩的面部創(chuàng)傷 能夠耐受鼻/面罩2021/4/2649 慢性呼吸衰竭2021/4/2650病因支氣管肺疾?。篊OPD、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、塵肺等胸廓和神經(jīng)肌肉病變慢性呼吸衰竭2021/4/2651臨床表現(xiàn)呼吸困難精神神經(jīng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)2021/4/2652呼吸困難輕 呼吸費(fèi)力伴呼氣延長重 淺快呼吸CO2麻醉 淺慢呼吸或潮式呼吸 2021/4/2653精神神經(jīng)癥狀伴二氧化碳潴留時，先興奮后抑制肺性腦病2021/4/2654循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)二氧化碳潴留時出現(xiàn)外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升高心

16、率加快腦血管擴(kuò)張，搏動性頭痛2021/4/2655診斷動脈血氧分壓（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg2021/4/2656治療氧療機(jī)械通氣抗感染呼吸興奮劑應(yīng)用糾正酸堿平衡失調(diào)2021/4/2657氧療CO2潴留要注意低濃度吸氧避免進(jìn)入CO2麻醉狀態(tài)2021/4/2658機(jī)械通氣 無創(chuàng)根據(jù)病情 有創(chuàng)2021/4/2659 抗感染感染是呼吸衰竭的重要誘因呼吸衰竭本身繼發(fā)感染2021/4/2660呼吸興奮劑應(yīng)用阿米三嗪50100mg，每日2次口服2021/4/2661糾正酸堿平衡失調(diào)避免機(jī)械通氣等方法快速糾正呼吸性酸中毒注意代謝性堿中毒 可用鹽酸精氨酸和氯化鉀2021/4/26

17、629、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。14-7月-2214-7月-22Thursday, July 14, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/14/2022 9:14:34 PM11、人總是珍惜為得到。14-7月-22*Jul-2214-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Thursday, July 14, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。14-7月-2214-7月-22*14 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。14 七月 2022*14-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*14-7月-22*14 July

18、 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/14/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*14-7月-22謝謝大家2021/4/26639、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/142022/7/142022/7/147/14/2022 9:14:34 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/142022/7/142022/7/14Jul-2214-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/142022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202213、生氣是拿別人做錯的事來