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1、第三軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)第五章 腫 瘤(Neoplasia)第三軍醫(yī)大學(xué)病理學(xué)研究所 概述重要性 1.危害大 惡性腫瘤起病隱匿,治療難,危害大,死亡率高,且發(fā)病率逐年上升。惡性腫瘤: 發(fā)病率100/10萬(wàn)人.年。 死亡人數(shù)500萬(wàn)人/年(worldwide);居城市35-55歲人口中死因第一位(China)。WHO公布:新增癌癥患者700萬(wàn)人/年。2是研究的重點(diǎn)、難點(diǎn)與熱點(diǎn):病因復(fù)雜,發(fā)病機(jī)理不清;認(rèn)識(shí)不斷進(jìn)步。發(fā)病率在上升,治療無(wú)實(shí)質(zhì)性突破。第一節(jié) 腫瘤的概念和一般形態(tài) 一、腫瘤的概念 * 腫瘤(neoplasm,tumor)是機(jī)體在各種致瘤因素作用下,局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長(zhǎng)
2、的正常調(diào)控,導(dǎo)致克隆性異常增生而形成的新生物。這種新生物常形成局部腫塊,因而得名。 二、腫瘤的形態(tài)與結(jié)構(gòu)*(一)大體形態(tài) 1數(shù)目與大小:?jiǎn)伟l(fā)與多發(fā);多中心;大小與部位、時(shí)間、生長(zhǎng)速度和惡性程度的關(guān)系。2.形狀:乳頭狀、傘狀、息肉狀、結(jié)節(jié)狀、分葉狀、出血壞死,潰瘍/浸潤(rùn)性。 *部位對(duì)腫瘤形狀有影響; *腫瘤形狀與其對(duì)機(jī)體影響有密切相關(guān)。3.顏色:灰白/灰紅,黃色,黑色。與腫瘤 血供、色素、類型等有關(guān)。 4.硬度:類型;實(shí)質(zhì)、間質(zhì)的比例;鈣化/ 骨化。(二)腫瘤的組織結(jié)構(gòu)1.實(shí)質(zhì)與間質(zhì):實(shí)質(zhì)(parenchyma)由瘤細(xì)胞組成,取決于組織發(fā)生,它決定腫瘤類型與生物學(xué)特性。間質(zhì)(mesenchyma
3、)無(wú)特異性,組成包括纖維組織、血管、(淋巴管、神經(jīng))、炎細(xì)胞等;此外還可有肌纖維母細(xì)胞(myofibroblast);起支持和營(yíng)養(yǎng)作用。第二節(jié) 腫瘤的異型性*異型性(atypia):腫瘤組織無(wú)論在細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)上,都與其發(fā)源的正常組織有不同程度的差異,這種差異稱為異型性(atypia)。它反映分化程度高低,是確定腫瘤良、惡性的組織學(xué)依據(jù)。*間變(anaplasia):指惡性腫瘤細(xì)胞缺乏分化狀態(tài)。*多形性(pleomorphism):瘤細(xì)胞大小、形狀的變異。*關(guān)系:異型性、間變、分化、惡性程度、預(yù)后之間的關(guān)系。一、腫瘤細(xì)胞的異型性 (一)瘤細(xì)胞的多形性 惡性腫瘤細(xì)胞一般比正常細(xì)胞大,各個(gè)瘤細(xì)
4、胞的大小和形態(tài)又很不一致,有時(shí)出現(xiàn)瘤巨細(xì)胞。但少數(shù)分化很差的腫瘤,其瘤細(xì)胞較正常細(xì)胞小、圓形,大小也比較一致。 (二)瘤細(xì)胞核的多形性 核體積增大(核肥大),核/漿比增大(正常為1:46,惡性腫瘤細(xì)胞則接近1:1),核大小、形狀和染色不一,并可出現(xiàn)巨核、雙核、多核或奇異形的核。核仁肥大,數(shù)目也常增多(可達(dá)35個(gè))。核分裂像常增多,特別是出現(xiàn)病理性核分裂像時(shí)。 (三)瘤細(xì)胞胞漿的改變 由于胞漿內(nèi)核蛋白體增多而多呈嗜堿性。并可因?yàn)榱黾?xì)胞產(chǎn)生的異常分泌物或代謝產(chǎn)物(如激素、粘液、糖原、脂質(zhì)、角蛋白和色素等)而具有不同特點(diǎn)。 上述瘤細(xì)胞的形態(tài),特別是胞核的多形性常為惡性腫瘤的重要特征,在區(qū)別良惡性腫瘤
5、上有重要意義,而胞漿內(nèi)的特異性產(chǎn)物常有助于判斷腫瘤的來(lái)源。 二、腫瘤組織結(jié)構(gòu)的異型性 腫瘤的組織結(jié)構(gòu)的異型性是指腫瘤組織在空間排列方式上(包括極向、器官樣結(jié)構(gòu)及其與間質(zhì)的關(guān)系等方面)與其來(lái)源的正常組織的差異。 第三節(jié) 腫瘤生長(zhǎng)與擴(kuò)散一、腫瘤生長(zhǎng)的生物學(xué) (一)腫瘤生長(zhǎng)動(dòng)力1腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間:惡性轉(zhuǎn)化細(xì)胞的生長(zhǎng)周期與正常細(xì)胞一樣分為G0、G1、S、G2和M期。多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞的倍增時(shí)間并不比正常細(xì)胞(2448小時(shí))更快,而是與正常細(xì)胞相似或比正常細(xì)胞更慢。 2生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)(growth fraction): 生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)指腫瘤細(xì)胞群體中處于增殖階段的細(xì)胞的比例。在轉(zhuǎn)化的初期,生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)很高。3瘤細(xì)胞的生成
6、與丟失 : 腫瘤是否能進(jìn)行性長(zhǎng)大及其長(zhǎng)大速度決定于瘤細(xì)胞的生成大于丟失的程度。 腫瘤的生長(zhǎng)速度決定于生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)和腫瘤細(xì)胞的生成和丟失之比,而與倍增時(shí)間關(guān)系不大。 (二)腫瘤血管形成 誘導(dǎo)血管的生成能力是惡性腫瘤能生長(zhǎng)、浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移的前提之一。 機(jī)制:1.腫瘤細(xì)胞本身和浸潤(rùn)到腫瘤組織內(nèi)及其周圍的炎細(xì)胞(主要是巨噬細(xì)胞)能產(chǎn)生一類血管生成因子 :VEGF、b-FGF。2.腫瘤細(xì)胞也可以誘導(dǎo)多種抗血管生成因子形成。3.腫瘤的生長(zhǎng)實(shí)際是由血管生成因子和抗血管生成因子共同控制的。 (三)腫瘤的演進(jìn)與異質(zhì)化 演進(jìn)(progression):惡性腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中變得越來(lái)越富有侵襲性的現(xiàn)象,包括生長(zhǎng)加快、浸潤(rùn)周圍
7、組織和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。 腫瘤的異質(zhì)化(heterogeneity):指由單克隆來(lái)源的腫瘤細(xì)胞在生長(zhǎng)過(guò)程中形成在侵襲能力、生長(zhǎng)速度、對(duì)激素的反應(yīng)、對(duì)抗癌藥的敏感性等方面有所不同的亞克隆的過(guò)程。 原因:在單克隆性腫瘤的生長(zhǎng)過(guò)程中,可能有附加的基因突變作用于不同的瘤細(xì)胞,使得瘤細(xì)胞的亞克隆獲得不同的特性。 二、腫瘤的生長(zhǎng)方式和擴(kuò)散(一)腫瘤的生長(zhǎng)速度 各種腫瘤的生長(zhǎng)速度有極大的差異。一般來(lái)講,成熟程度高、分化好的良性腫瘤生長(zhǎng)較緩慢。成熟程度低、分化差的惡性腫瘤生長(zhǎng)較快。 (二)生長(zhǎng)方式1.膨脹性生長(zhǎng):呈結(jié)節(jié)狀,周圍常有完整的包膜,與周圍組織分界清楚 ,影響主要為擠壓或阻塞的作用 (良性腫瘤)。2.外生性
8、生長(zhǎng):乳頭狀、息肉狀、蕈狀或菜花狀 ,易發(fā)生壞死脫落而形成底部高低不平、邊緣隆起的惡性潰瘍(良、惡性腫瘤) 。3.浸潤(rùn)性生長(zhǎng):沒(méi)有包膜,無(wú)明顯界限(惡性腫瘤)。 (三)腫瘤的擴(kuò)散1.直接蔓延2.轉(zhuǎn)移(metastasis) 瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔等他處生長(zhǎng)形成與原發(fā)瘤同類型腫瘤的過(guò)程。 (1)淋巴道轉(zhuǎn)移:瘤細(xì)胞侵入淋巴管后,隨淋巴流到達(dá)局部淋巴結(jié),并在此生長(zhǎng)或進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至下一站的其他淋巴結(jié) 的過(guò)程。(2)血道轉(zhuǎn)移:瘤細(xì)胞侵入血管后可隨血流到達(dá)遠(yuǎn)隔器官繼續(xù)生長(zhǎng),形成轉(zhuǎn)移瘤。瘤細(xì)胞多經(jīng)靜脈入血 ,少量經(jīng)淋巴道而來(lái)。最常見的器官是肺,其次是肝。(3)種植性轉(zhuǎn)移:體腔內(nèi)器官的腫瘤蔓延至
9、器官表面時(shí),瘤細(xì)胞可以脫落,并像播種一樣種植在體腔內(nèi)各器官的表面,形成多數(shù)的轉(zhuǎn)移瘤。 (四)腫瘤浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的機(jī)制1局部浸潤(rùn):機(jī)理尚未十分明了 。粘附力減少(細(xì)胞粘附分子介導(dǎo) ) 基底膜的緊密附著(癌細(xì)胞有更多的LN受體、FN、膠原和vitronectin的受體受體與配體 ) 細(xì)胞外基質(zhì)的降解 移出(阿米巴運(yùn)動(dòng)、自分泌移動(dòng)因子)。2血行播散 :?jiǎn)蝹€(gè)癌細(xì)胞絕大多數(shù)為機(jī)體的自然殺傷細(xì)胞消滅。瘤栓不易被消滅,并可與形成栓塞處的血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附,然后以前述機(jī)制穿過(guò)血管內(nèi)皮和基底膜,形成新的轉(zhuǎn)移灶。3腫瘤轉(zhuǎn)移的分子遺傳學(xué) :腫瘤抑制基因nm23 。三、腫瘤的分級(jí)(grading)與分期(staging)
10、腫瘤的分級(jí)和分期一般都用於惡性腫瘤。 分級(jí)根據(jù):分化程度的高低、異型性的大小及核分裂數(shù)的多少。三級(jí)分級(jí)法,即級(jí)為分化良好,屬低度惡性;級(jí)為分化中等,屬中度惡性;級(jí)為分化低的,屬高度惡性。 分期主要原則:原發(fā)腫瘤的大小,浸潤(rùn)的深度、范圍以及是否累及鄰近器官,有無(wú)局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,有無(wú)血源性或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等來(lái)確定腫瘤發(fā)展的程期或早晚。TNM分期系統(tǒng)。第四節(jié) 腫瘤對(duì)機(jī)體的影響良性腫瘤:相對(duì)較小,主要表現(xiàn)為局部壓迫和阻塞癥狀。其影響的發(fā)生主要與其發(fā)生部位和繼發(fā)變化有關(guān)。惡性腫瘤:影響嚴(yán)重。惡性瘤除可引起與上述良性瘤相似的局部壓迫和阻塞癥狀外,后果更為嚴(yán)重。 第五節(jié) 良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別 (一
11、)良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別 1.組織分化程度 2.核分裂像 3.生長(zhǎng)速度 4.生長(zhǎng)方式 5.繼發(fā)改變 6.轉(zhuǎn)移 7.復(fù)發(fā) 8.對(duì)機(jī)體影響 (二)值得注意的問(wèn)題1.良性腫瘤與惡性腫瘤間有時(shí)并無(wú)絕對(duì)界限。 交界性腫瘤(borderline tumor)。2.惡性腫瘤的惡性程度亦各不相同,有的較早發(fā)生轉(zhuǎn)移,如鼻咽癌;有的轉(zhuǎn)移晚,如子宮體腺癌;有的很少發(fā)生轉(zhuǎn)移,如皮膚的基底細(xì)胞癌。 3.腫瘤的良惡性也并非一成不變 良性腫瘤有時(shí)可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤,稱為惡變(malignant change)。 個(gè)別的惡性腫瘤(如黑色素瘤)可以停止生長(zhǎng)甚至完全自然消退 。 第六節(jié)腫瘤的命名與分類 一、腫瘤的分類與命名(Cl
12、assification & nomenclature)一般規(guī)律*: 主要根據(jù)發(fā)生部位(site)、組織起源(histogenesis)、分化程度(differention)和生物學(xué)行為(biological behavior)。(一)上皮組織源性腫瘤 (tumors of epithelial tissue)1.良性腫瘤:部位+(形態(tài))+組織起源+“瘤”(-oma) 被覆上皮皮膚乳頭狀瘤(papilloma of skin) 腺上皮adenoma;卵巢乳頭狀囊腺瘤(ovary papillary cystadenoma)2.惡性腫瘤:部位+(形態(tài))+組織起源+“癌” (carcinoma)
13、被覆上皮肺鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma of lung) 腺上皮adenocarcinoma; 胃粘液腺癌(mucoid adenocarcinoma of stomach)(二) 間葉組織源性腫瘤來(lái)源于纖維組織、纖維組織細(xì)胞、脂肪組織、平滑肌組織、橫紋肌組織、腺管組織、滑膜組織、骨組織、軟骨組織等。(二) 間葉組織源性腫瘤1良性腫瘤:部位+(形態(tài))+組織起源+“瘤” (-oma) 骨osteoma; 脂肪lipoma.2惡性腫瘤:部位+(形態(tài))+組織起源+“肉瘤”(sarcoma) 纖維組織 fibrosarcoma; 脂肪組織liposarcoma; 骨ost
14、eosarcoma*癌肉瘤(carcinosarcoma)的概念。 (三) 淋巴造血組織源性腫瘤白血病淋巴瘤組織細(xì)胞增生癥X惡性組織細(xì)胞增生癥 (四)神經(jīng)組織源性腫瘤 神經(jīng)元腫瘤及膠質(zhì)細(xì)胞、外周神經(jīng)鞘、神經(jīng)纖維、室管膜、混合性腫瘤。(五)其他腫瘤 黑色素細(xì)胞、胎盤組織、生殖細(xì)胞、 三個(gè)胚葉組織等。*特殊命名:1.組織來(lái)源+blastoma: neuroblastoma; lipoblastoma; medulloblastoma; osteoblastoma; retinoblastoma 生物學(xué)性質(zhì)上,有些屬良性,有些屬惡性或中間型。2. 組織來(lái)源+“瘤”的惡性腫瘤: 精原細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤
15、、黑色素瘤3“惡性”+組織起源+“瘤”:(惡性)淋巴瘤,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,惡性間皮瘤*特殊命名:1.組織來(lái)源+blastoma: neuroblastoma; lipoblastoma; medulloblastoma; osteoblastoma; retinoblastoma 生物學(xué)性質(zhì)上,有些屬良性,有些屬惡性或中間型。2. 組織來(lái)源+“瘤”的惡性腫瘤: 精原細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤、黑色素瘤3“惡性”+組織起源+“瘤”:(惡性)淋巴瘤,惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤,惡性間皮瘤*特殊命名:4以“病”、“癥”命名: 白血病,惡性組織細(xì)胞增生癥,組織細(xì)胞增生癥X等。5以人名命名:Hodgkins病,Pag
16、ets病,Ewings瘤; Wilms瘤6多種成分的腫瘤:混合瘤,畸胎瘤(teratoma)。第七節(jié) 常見腫瘤的舉例一、上皮性腫瘤 (一)良性上皮組織腫瘤 1乳頭狀瘤(papilloma) 2腺瘤(adenoma) :囊腺瘤、纖維腺瘤、多形性腺瘤 和息肉狀腺瘤(二)惡性上皮組織腫瘤1鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma) 2基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma) 3移行上皮癌(transitional cell carcinoma) 4腺上皮癌 :腺癌 、粘液癌 、實(shí)性癌 實(shí)性癌 (三)癌前病變、非典型性增生及原位癌1癌前病變(precancerous l
17、esions) 癌前病變是指某 些具有癌變的潛在可能性的病變 。(1)粘膜白斑 (2)慢性子宮頸炎伴子宮頸糜爛 (3)乳腺增生性纖維囊性變 (4)結(jié)腸、直腸的息肉狀腺瘤 (5)慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍 (6)慢性潰瘍性結(jié)腸炎 (7)皮膚慢性潰瘍 (8)肝硬化 2非典型性增生(dysplasia,atypical hyperplasia) 1)概念: 指增生上皮細(xì)胞的形態(tài)呈現(xiàn)一定程度的異型性,但還不足以診斷為癌。 2)鏡下觀察:增生的細(xì)胞大小不一,形態(tài)多樣,核大而濃 染,核漿比例增大,核分裂可增多但多屬正常核分裂像。細(xì)胞排列較亂,極向消失。 3)分級(jí):輕、中、重三級(jí)(分別累及上皮層下部的1/3、2
18、/3、2/3以上處)。(上皮內(nèi)瘤變的I、II和III級(jí) )。3原位癌(carcinoma in situ) 原位癌一般指粘膜鱗狀上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi)的重度非典型增生幾乎累及或累及上皮的全層(上皮內(nèi)瘤變III級(jí)),但尚未侵破基底膜而向下浸潤(rùn)生長(zhǎng)者。 二、間葉組織腫瘤(一)良性間葉組織腫瘤 1纖維瘤(fibroma) 2脂肪瘤(lipoma) 3脈管瘤 :血管瘤(hemangioma)及淋巴管瘤 (lymphangioma) 4平滑肌瘤(leiomyoma) 5骨瘤(osteoma) 6軟骨瘤(chondroma) (二)惡性間葉組織腫瘤 特點(diǎn):統(tǒng)稱為肉瘤,多發(fā)生于青少年。1纖維肉瘤(fibro
19、sarcoma) 2惡性纖維組織細(xì)胞瘤(malignant fibrous histiocytoma) 3脂肪肉瘤(liposarcoma) 4橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma) 5平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma) 6血管肉瘤(hemangiosarcoma) 7骨肉瘤(osteosarcoma) 8軟骨肉瘤(chondrosarcoma) 癌與肉瘤的區(qū)別 1.組織來(lái)源 2.發(fā)病率 3.大體特點(diǎn) 4.組織學(xué)特點(diǎn)5.網(wǎng)狀纖維 6.轉(zhuǎn)移 三、神經(jīng)外胚葉源性腫瘤 (一)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 (二)色素痣與黑色素瘤 1皮膚色素痣(pigmented nevus) 2黑色素瘤(melanoma) 四、多種組織構(gòu)成的腫瘤 (一)畸胎瘤(teratoma) (二)腎胚胎瘤(embryonic
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