主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房p課件

1、疾病相關(guān)知識(shí)-解剖學(xué)疾病相關(guān)知識(shí)-主動(dòng)脈夾層定義:主動(dòng)脈血流通過內(nèi)膜破裂處進(jìn)入主動(dòng)脈壁，在主動(dòng)脈壁內(nèi)形成血腫。血腫擴(kuò)大時(shí)，將主動(dòng)脈壁中層剝離成為內(nèi)、外兩層，稱為主動(dòng)脈夾層。疾病相關(guān)知識(shí)分類(一)：急性（2W）、慢性(2M)、亞急性(2WT2M)。(二)：近端：夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈起源處以上的主動(dòng)脈，而不管有無夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈起源處以下的降主動(dòng)脈。 遠(yuǎn)端：夾層僅累及左鎖骨下動(dòng)脈起源 處以下的主動(dòng)脈，而無左鎖骨下 動(dòng)脈起源處以上的主動(dòng)脈累及。疾病相關(guān)知識(shí)分類DeBakey分型：型：夾層從近端主動(dòng)脈（升主動(dòng)脈或（和）弓）開始，累及大部分或整個(gè)主動(dòng)脈。型：夾層僅累及升主動(dòng)脈。型：夾層僅累及降主動(dòng)脈

2、（降胸主動(dòng)脈或（和）降腹主動(dòng)脈）。 A型：夾層局限于膈肌以上的胸降主動(dòng)脈。 B型：夾層發(fā)展至膈肌以下，累及大部分胸腹降主動(dòng)脈DeBakey分型：疾病相關(guān)知識(shí)病因遺傳性疾病先天性心血管畸形特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性變高血壓懷孕損傷主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈壁的炎癥反應(yīng)和感染吸毒 疾病相關(guān)知識(shí)發(fā)病機(jī)制發(fā)病基礎(chǔ)：主動(dòng)脈壁中層結(jié)構(gòu)的異常和/或不合乎生理的血壓作用于主動(dòng)脈壁。發(fā)病途徑：1、內(nèi)膜撕裂 2、滋養(yǎng)血管的破裂疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛：約見于90以上患者。疼痛描述為撕裂痛、切割痛等；疼痛的部位與夾層累及的部位相關(guān)；疼痛呈持續(xù)性。休克：主動(dòng)脈發(fā)生破裂時(shí)，患者很快處于休克或臨終狀態(tài)。主動(dòng)脈瓣返流癥狀：患者

3、出現(xiàn)明顯的左心功能不全的表現(xiàn)，是近端主動(dòng)脈夾層的重要特征之一。組織灌注不良癥狀：主動(dòng)脈及其分支血管的阻塞，引起相應(yīng)癥狀。壓迫癥狀：上腔靜脈阻塞綜合癥，聲音嘶啞等。疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)體征：脈搏：外周脈搏減弱（60%）。反應(yīng)血管阻塞情況。心臟體征：心動(dòng)過速；心包摩擦音；心臟雜音。胸部體征：呼吸音減弱，啰音。腹部體征：腹膜炎體征，腎區(qū)的叩擊痛。 神經(jīng)系統(tǒng)體征：神志改變和局部神經(jīng)定位 體征，甚至是腦死亡。疾病相關(guān)知識(shí)診斷X線胸片心臟超聲CTMRI血管彩超：雙下肢、頸部疾病相關(guān)知識(shí)治療非手術(shù)治療：控制心搏出量和血壓，防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。1、止痛：杜冷丁、嗎啡。2、降壓：硝普鈉微泵調(diào)節(jié)。3、減慢

4、心率，減弱心肌收縮力：倍他樂克4、鎮(zhèn)靜：安定、阿普唑侖手術(shù)治療： 傳統(tǒng)外科手術(shù)； 腔內(nèi)隔絕治療。病史匯報(bào)一般資料： 床號(hào)：57床 姓名：陳宏斌 年齡：51歲 職業(yè)：工人 既往史：高血壓、膽囊結(jié)石、胃穿孔手術(shù)、膽囊切除術(shù) 主訴：中上腹痛20小時(shí)。病史匯報(bào)現(xiàn)病史：2017.5.16:患者20小時(shí)前突感中上腹痛，為持續(xù)性脹痛，就診于我院急診。WBC14.07*109/L,中性粒細(xì)胞80.7%。中上腹CT平掃：肝臟鈣化灶，膽囊切除術(shù)后改變，心電圖提示：竇性心律，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，予以抗感染解痙等治療后未有好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療入院診斷：腹痛待查：膽道感染？胃潰瘍？ 整體護(hù)理護(hù)理評(píng)估入院時(shí)神志清精

5、神萎 T:36.7; P:88次/分；R:21次/分Bp:180/110mmHgBraden評(píng)分：16分，存在跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)NRS評(píng)分3分，自理能力評(píng)分30分，疼痛評(píng)分6分。 整體護(hù)理護(hù)理評(píng)估入院血壓高，于硝苯地平10mg舌下含服，復(fù)測(cè)BP:160/110mmHg,16:00，行胸部CT平掃+全腹部CT增強(qiáng)危急值示：腹腔干、肝總動(dòng)脈及其分支、脾動(dòng)脈夾層。醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，硝酸甘油組液持續(xù)以20ug/min泵入，囑患者勿用力排便打噴嚏咳嗽等。16:38醫(yī)囑予下病重。 5-16 17:38BP:159/110mmHg,醫(yī)囑予調(diào)節(jié)硝酸甘油以60ug/min泵入，復(fù)測(cè)140/102mmHg,19:00

6、159/102mmHg,調(diào)節(jié)為80ug/min泵入，復(fù)測(cè)137/87mmHg,血壓波動(dòng)于120-140/70-90mmHg,5-17醫(yī)囑予改禁食為低鹽低脂半流飲食，5-18停病重停監(jiān)護(hù)，改測(cè)BP、Pq4h,BP波動(dòng)于120-150/80-100mmHg,p波動(dòng)于60-70次/分。輔助檢查5-165-19WBC（*109）14.0713.65中性粒細(xì)胞80.7%68.1%分類5-165-175-18目前飲食禁食低鹽低脂半流飲食，稀飯爛面條，魚湯，胃口好睡眠差一般,間斷入睡好，6-7h/d大便000每天一次成形便出量14.6h1270ml2250入量14.6h1223ml2415心理緊張焦慮配合治

7、療，情緒穩(wěn)定日期自理缺陷壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施評(píng)估護(hù)理措施5-1630分臥床休息，陪護(hù)，指導(dǎo)患者日常活動(dòng)，幫助使用大便器16保證皮膚清潔干燥，皮膚護(hù)理，適時(shí)協(xié)助患者床上翻身，觀察受壓部位的皮膚5-18 45分 臥床休息，陪護(hù)一人，協(xié)助日?；顒?dòng)，床上使用便器175-1985用物的擺放便于患者取用，適當(dāng)給予幫助22目前10022護(hù)理診斷：疼痛：與血管撕裂有關(guān)。潛在并發(fā)癥：夾層破裂，腦疝。生活不能自理：與疾病限制及右側(cè)肢體偏癱有關(guān)。 舒適的改變：與醫(yī)源性限制有關(guān)?？謶?、焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病愈后有關(guān)。知識(shí)缺乏：知識(shí)來源受限。整體護(hù)理護(hù)理問題 疼痛：與血管撕裂有關(guān)。日期評(píng)估護(hù)理措施5-1611:45

8、中上腹：6分評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間囑患者絕對(duì)臥床休息，減少探視，減少干擾，安慰病人，穩(wěn)定患者的情緒。間苯三酚80mg ivgtt地佐辛5mg im5-1618:00中上腹：6分5-1717:00頭痛：2分5-1801:00頭痛：6分地佐辛5mg im目前腹脹不適心理安慰，少量多餐，匯報(bào)醫(yī)生，繼續(xù)觀察潛在并發(fā)癥：夾層破裂，猝死。護(hù)理目標(biāo)：避免夾層破裂，猝死的發(fā)生。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未有夾層破裂的情況出現(xiàn)。護(hù)理措施：1、密切觀察生命體征并詳細(xì)記錄危重病人護(hù)理單。2、備用至少一條靜脈通路。 3、減慢心率，控制在60-70次/分，必要時(shí)給予受體阻滯劑減慢心率，控制心肌收縮力和射血速度，減少對(duì)

9、主動(dòng)脈的激惹作用4控制血壓，避免血壓過高，遵醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)節(jié)舒適的改變：與醫(yī)源性限制有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：使患者生理、心理舒適需求得到滿足。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者生理、心理需求得到基本滿足。護(hù)理措施：1、協(xié)助患者取舒適的體位。2、保持病室的安靜，整潔。調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度。3、保持床單位的清潔、整齊。及時(shí)更換潮濕的床單衣物。4、做好心理護(hù)理，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)?？謶?、焦慮：與環(huán)境陌生，與家屬分開，擔(dān)心疾病愈后有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者恐懼、焦慮心理減輕。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者恐懼、焦慮心理有所減輕。護(hù)理措施：1、心理護(hù)理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、做好入院宣教3、保持病室安靜，防止不良刺激。4、向病人解釋，不良情緒會(huì)影響血壓、心率變化，不利 疾病的控制。5、告知病人，手術(shù)正在積極準(zhǔn)備中，指導(dǎo)病人配合治療 和護(hù)理活動(dòng)。并介紹同類手術(shù)成功事例。6、定期組織家屬探視。知識(shí)缺乏：知識(shí)來源受限。護(hù)理目標(biāo)：使患者了解主動(dòng)脈夾層的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者對(duì)主動(dòng)脈夾層的相關(guān)知識(shí)有所了解。護(hù)理措施：1、告知病人/家屬保守療法的重要性。2、向病人/家屬解釋手術(shù)治療的必要性。3、向病人解釋所有診斷性檢查的目的