二甲評審醫(yī)囑查對與執(zhí)行流程培訓(xùn)課件PPT模板

1、醫(yī)囑查對 與執(zhí)行流程主講人：XXX 醫(yī)囑， 就是醫(yī)生根據(jù)病情和治療的需要對病人在飲食、用藥、化驗等方面的指示。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。長期醫(yī)囑24小時以上臨時醫(yī)囑24小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次 備用醫(yī)囑 醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑24小時以上長期備用醫(yī)囑12小時以內(nèi)目 錄01查對制度02執(zhí)行流程03核對制度04口頭醫(yī)囑PART ONE查對制度查對是護士執(zhí)行醫(yī)囑、實施護理和治療前、中、后必不可少的重要步驟，其直接關(guān)系到病人安全和護理治療效果，查對制度是最重要、最根本的護

2、理核心制度之一。醫(yī)囑查對制度1.處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清楚后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護士兩名進行查對。2.主班護士和治療班護士對當(dāng)日醫(yī)囑要進行查對，每周定期大核對一次，并根據(jù)需要進行重整。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。3.對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。4.搶救病員時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實無誤后，方可執(zhí)行。用過的空安瓿，須經(jīng)2人核對后再棄去。搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補齊醫(yī)囑并簽字。5.整理醫(yī)囑、治療卡、服藥卡后，須經(jīng)2人查對。護士長每周總查對醫(yī)囑1次。給藥、注射、輸液查對制度1、給藥、注射、輸液時，嚴(yán)格執(zhí)行“三查

3、八對”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對床號、姓名、住院號、藥名、劑量、時間、濃度、用法。2、核對電腦錄入處置與醫(yī)囑是否相符。3、配藥和使用藥物前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效時間，如安瓿、輸液瓶等有裂隙或瓶口松動，則不得使用。4、給藥前注意詢問有無過敏史，皮試結(jié)果有無標(biāo)記，給多種藥物時要注意有無配伍禁忌。5、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。6、發(fā)藥或注射時，如果患者提出疑問，應(yīng)及時查清楚后方可執(zhí)行。輸血查對制度1、采集血交叉標(biāo)本時必須仔細查對醫(yī)囑、輸血申請單、標(biāo)本標(biāo)簽。禁止同時采集兩位患者的血標(biāo)本，要求每次只為一位患者核對采集。2、血庫取血時，應(yīng)與血庫人員共同做好“三查十對”。三查

4、：查儲血袋的有效期、血液質(zhì)量以及輸血裝置是否完好。十對：對患者床號、姓名、住院號、性別、年齡、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、血量。3、輸血前患者查對：須由兩名醫(yī)護人員執(zhí)行“十對”即查對患者床號、姓名、住院號、性別、年齡、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、血量，并核對確認血袋上標(biāo)簽與配血報告單上相符。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。4、輸血過程中出現(xiàn)輸血反應(yīng)時，及時通知醫(yī)生，配合處理，并應(yīng)保留血袋余血及輸血器。5、完成輸血操作后，應(yīng)再次核對醫(yī)囑及患者信息，血袋注明結(jié)束時間6h內(nèi)送輸血科保存24小時備查。6、輸血過程應(yīng)及時做好記錄，并將交叉配血報告單附在病歷中。醫(yī)囑執(zhí)行制

5、度1、護士應(yīng)遵照醫(yī)囑為患者實施各種治療及護理。2、執(zhí)行醫(yī)囑時必須按查對制度認真核對，對模糊不清和有疑問的醫(yī)囑，必須向下達醫(yī)囑的醫(yī)師進行核對，確認后方可執(zhí)行。3、長期醫(yī)囑處理后在醫(yī)囑單上簽字，執(zhí)行后在執(zhí)行單上簽字。4、臨時醫(yī)囑執(zhí)行后在輸液卡上簽字。5、護士執(zhí)行醫(yī)囑時須經(jīng)第二人認真核對。每天總核對醫(yī)囑一次，參加核對人員簽名。護士長每周參與全面核對醫(yī)囑不少于一次。6、除緊急搶救情況外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救患者時醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復(fù)述一遍，由雙人核對后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿、經(jīng)兩人核對后方可棄去，搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑。7、需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要認真交接。8、患者進行手術(shù)或轉(zhuǎn)科

6、時，術(shù)前醫(yī)囑或原科室醫(yī)囑一律停止，需重新開立術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。9、醫(yī)生不在時，如遇緊急或特殊情況為搶救垂?；颊呱瑧?yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護做好記錄，并及時向醫(yī)生報告，補記醫(yī)囑。PART TWO執(zhí)行流程醫(yī)囑的執(zhí)行流程1、醫(yī)生下達醫(yī)囑后，主班護士認真仔細核對醫(yī)生錄入的電子醫(yī)囑（包括藥品、劑量、濃度、時間、給藥方法）等。2、按醫(yī)囑處理原則：先臨時、后長期（先打印或抄寫后）執(zhí)行的原則處理醫(yī)囑。3、將醫(yī)囑治療部分如：肌肉注射、靜脈注射等，打印執(zhí)行卡給治療班護士，治療班護士必須與主班護士共同查對醫(yī)囑無誤后備藥，請責(zé)任護士再次核對后方可執(zhí)行。4、將護理部分如：吸氧或停止、灌腸、使用或停止心電監(jiān)護等，

7、寫到黑板或是通知責(zé)任護士，責(zé)任護士與主班護士共同查對后方可執(zhí)行。醫(yī)囑的執(zhí)行流程5、打印醫(yī)技執(zhí)行單交給責(zé)任護士，由責(zé)任護士準(zhǔn)備相應(yīng)的標(biāo)本容器，向病人告知留取標(biāo)本及各項檢查的注意事項。6、對可疑的醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。7、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在交接班時口頭和書面均交待清楚。8、所有醫(yī)囑處理完成后，由主班護士與治療班護士再次進行總查對并記錄簽名。9、醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。10、緊急搶救情況下醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，按“口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行制度”里的規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)囑的執(zhí)行流程醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認真查對，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不

8、得擅自更改醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認醫(yī)囑醫(yī)囑處理護士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護士執(zhí)行醫(yī)囑處理護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對處方或醫(yī)囑潦草、字跡不清時處理規(guī)范1、護士發(fā)現(xiàn)處方或醫(yī)囑潦草、字跡不清時，找開立的醫(yī)生重新開立。2、如果開立醫(yī)囑的醫(yī)生不在病區(qū)，暫緩執(zhí)行此醫(yī)囑，通知醫(yī)生重新開立后再執(zhí)行。3、如果是緊急臨時醫(yī)囑，開立醫(yī)囑的醫(yī)生不在病區(qū)或電話聯(lián)系不上，可通知值班醫(yī)生進行處理。PART THREE核對制度醫(yī)囑核對與處理制度1、醫(yī)生下達醫(yī)囑后，主班認真仔細核對醫(yī)生錄入的電子醫(yī)囑（包括藥品、濃度、劑量、時間、給藥方法）。2、按醫(yī)

9、囑處理原則：先臨時、后長期的原則處理并打印醫(yī)囑。3、主班將醫(yī)囑治療部分如：肌肉注射、靜脈注射等，打印輸液觀察卡給治療班，治療班必須與主班共同查對醫(yī)囑無誤后備藥，請責(zé)任班再次核對無誤后交由責(zé)任班執(zhí)行。4、主班將護理部分如：吸氧或停止、灌腸使用或停止心電監(jiān)護等寫到護理執(zhí)行本上，責(zé)任班與主班共同查對無誤后方可執(zhí)行。5、主班打印檢查執(zhí)行單交給責(zé)任班，由責(zé)任班準(zhǔn)備相應(yīng)的標(biāo)本容器并發(fā)放給病人，向病人告知留取標(biāo)本及各項檢查的注意事項。6、主班對有疑問的醫(yī)囑，必須先與醫(yī)生溝通，查清后方可執(zhí)行。7、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，主班應(yīng)在交接班時口頭和書面均交待清楚。8、所有醫(yī)囑處理完成后，由主班與治療班、責(zé)任班再次進行

10、總查對并記錄簽名。9、責(zé)任班執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)認真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。10、緊急搶救情況下醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，按口頭醫(yī)囑執(zhí)行與確認制度里的規(guī)定執(zhí)行醫(yī)囑核對及執(zhí)行給藥流程醫(yī)生開具醫(yī)囑主班護士執(zhí)行醫(yī)囑，按醫(yī)囑單內(nèi)容進行處理及轉(zhuǎn)抄各種卡片，二人進行核對。對有疑問的醫(yī)囑向開具醫(yī)囑的醫(yī)生提出并修正，查對無誤后，方可執(zhí)行按醫(yī)囑類別由二人核對后執(zhí)行三查八對無誤，按規(guī)范操作流程進行執(zhí)行護士簽名流程醫(yī)囑核對與處理流程醫(yī)生下達電子醫(yī)囑核對無誤后保存打印輸液觀察卡、注射單、口服藥執(zhí)行單等醫(yī)囑執(zhí)行單或輸液卡流程核對護理部分核對檢查部分核對醫(yī)囑部分主班打印條碼。主班轉(zhuǎn)抄護理執(zhí)行本。責(zé)任班核對

11、、執(zhí)行、送檢責(zé)任班核對執(zhí)行記費治療班核對無誤、備藥并簽名護士點擊護士醫(yī)囑管理。審核臨時醫(yī)囑或長期醫(yī)囑記費責(zé)任護士執(zhí)行醫(yī)囑并簽名PART FOUR口頭醫(yī)囑口頭醫(yī)囑制度1、除緊急搶救急危重患者外，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。2、緊急搶救急危重患者時，醫(yī)生口述醫(yī)囑后，護士必須與醫(yī)生復(fù)述無誤后執(zhí)行。3、執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時，必須按要求將口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內(nèi)容和時間登記在搶救用藥記錄本上。4、保留搶救用藥容器及用品，事后由醫(yī)護雙方進行確認核查。5、搶救間隙或搶救工作結(jié)束后，由當(dāng)班醫(yī)生補開搶救醫(yī)囑，護士據(jù)實做好搶救護理記錄。口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程搶救時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑護士復(fù)述醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物給

12、藥時，與醫(yī)生再次核對藥物名稱、劑量、用法，確保用藥安全執(zhí)行醫(yī)囑，并將口頭醫(yī)囑內(nèi)容登記在搶救記錄本上，保留空安瓿二人核對空安瓿、醫(yī)囑及用藥記錄搶救結(jié)束后，6小時內(nèi)醫(yī)生及時補記醫(yī)囑執(zhí)行者于醫(yī)囑單上簽字流程未查看有效期院外案列2010年5月25日，東北某傳染病醫(yī)院為17名麻疹患兒誤輸入已過期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，引發(fā)醫(yī)療糾紛，致使患兒家屬聚眾圍堵醫(yī)院，要求醫(yī)院給出解釋并救治患兒。事發(fā)后，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門立即展開調(diào)查，并組織專家對患兒逐一進行會診。之后，衛(wèi)生部門對當(dāng)事的醫(yī)護人員分別作出下崗、免職及給予記過處分的行政處理藥物名稱查對錯誤院外案列有一名出生剛40天的患兒，因輕咳、間斷性抽搐3天于

13、16時40分在某醫(yī)院兒科住院，入院診斷佝僂病性低鈣抽搐、上呼吸道感染，其中一項醫(yī)囑是10%葡萄糖7ml加5%氯化鈣5ml緩慢靜脈注射。兒科護士李某拿著處方去藥房取藥，值班藥劑人員將10%氯化鉀注射液10ml誤認為是5%的氯化鈣10ml一支發(fā)出。值班護士也沒有查對，便將氯化鉀當(dāng)作氯化鈣加入10%葡萄糖7ml中，給患兒靜脈緩慢注射，注射中患兒就出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。搶救結(jié)束發(fā)現(xiàn)推注藥物的注射器上套著10%的氯化鉀安瓿，才發(fā)現(xiàn)問題的癥結(jié)。查對！查對！查對！院外案列湖北襄樊一家醫(yī)院就曾發(fā)生錯抱嬰兒案。兩產(chǎn)婦住進了同一家醫(yī)院待產(chǎn)，又于某日同時各生下一名男嬰。護理人員疏忽，結(jié)果將甲的嬰兒給了乙，乙的嬰兒給了甲。一周后，兩位產(chǎn)婦分別抱