溫病的治療與預防

1、 溫病的治療與預防 主要內(nèi)容 1、溫病的主要治法 2、溫病兼挾證治療 3、溫病瘥后調(diào)理 4、溫病的預防教學目的與要求 掌握辨證治療十法，突出解表法、清熱法、下法等中醫(yī)急診常用治法，了解兼挾證及溫病瘥后調(diào)理，重視溫病預防學。 明確溫病主要的立法依據(jù)，特別要注意掌握衛(wèi)氣營血治則和三焦治則的精神實質(zhì)。 重 點 難 點 溫病主要十大治法為重點 其中開竅息風、固脫法等急救方法為難點一.溫病的治療 (一)溫病立法的重要性 （二）溫病治療的立法依據(jù) （三）溫病治法應用：知常達變 （四）溫病的主要治法(一)溫病立法的重要性 正如華岫云在臨證指南醫(yī)案中所說的：“立法之所在，即理之所在，不遵其法，則治不循理矣。藥

2、味分量或可權衡輕重，至于治法，則不可移易”。（二）溫病治療的立法依據(jù) （1）審病因：辨證求因 審因論治 （2）辨病機：謹守病機 知常達變 （3）察邪正：扶正祛邪 邪去正安（三）溫病治法的應用：知常達變 衛(wèi)氣營血治則 三焦治則衛(wèi)氣營血治則(汗、清、透、散） 清代名醫(yī)葉天士在溫熱論中云：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。 汗（衛(wèi)）、清（氣） 邪在衛(wèi)分用汗法，“汗”，是指用辛涼透達之劑。 邪在氣分的治療，強調(diào)“才可”清氣。 清氣法包括清氣泄熱法、苦寒沉降法、下法。透（營） 所謂“透熱轉(zhuǎn)氣”是指在清營分邪熱的同時，配合輕清透熱之品，使營分之邪熱得以轉(zhuǎn)出氣

3、分而解。 不能一味用清營滋液之品，以免膩滯留邪。 散（血） 涼血散血為治療大法 血熱涼血 瘀血散淤 耗血 滋養(yǎng)陰血三焦治則的含義 治上焦如羽(非輕不舉) 治中焦如衡(非平不安) 治下焦如權(非重不沉) 上焦病證 用藥不僅藥性要注意輕揚上浮 用藥分量上也宜輕不宜重 在煎煮方法上也要注意一般不宜時間太長中焦病證 以祛邪為主 邪去而正自安 濕熱蘊阻證 清熱化濕并施下焦病證 用質(zhì)重沉降的藥物。 用藥多滋膩厚味之品 多為介石重鎮(zhèn)之品。知常達變 知常：強調(diào)區(qū)分溫病的病變階段、層次而采用不同的治法 達變：靈活運用（四）溫病的主要治法1.泄衛(wèi)透表法3.和解表里法5.通下逐邪法7.開竅息風法9.固脫救逆法2.清

4、解氣熱法4.祛濕清熱法6.清營涼血法8.滋陰生津法10.外治法1.泄衛(wèi)透表法 概念：通過解表，透邪外出以解除溫病初起在衛(wèi)分病邪的一類治法。 適用范圍：溫病初起，邪在衛(wèi)表。 作用：發(fā)汗、疏表、透疹?，F(xiàn)代研究 發(fā)汗 、解熱作用 調(diào)節(jié)機體免疫力 抗炎作用 祛痰、止咳、平喘作用 祛除病原微生物及毒素 心血管活性作用分 類 疏風散熱:桑菊飲、銀翹散 解表清暑：新加香薷飲 宣表化濕：藿樸夏苓湯 疏衛(wèi)潤燥：桑杏湯 疏風散熱 代表方：桑菊飲、銀翹散主治:風溫初起，風熱病邪襲于肺衛(wèi)用藥多為輕清透發(fā)之品配伍清熱解毒藥少佐辛溫解表之品可配伍宣肺清肺化痰止咳藥及利咽藥 解表清暑 代表方：新加香薷飲 主治:夏月感受暑濕

5、，復受寒邪侵犯肌表 所用之藥由解表寒、清暑熱、化濕邪組成 使用香薷必須掌握其適應證 宣表化濕 代表方：藿樸夏苓湯 主治:濕溫初起，濕熱病邪侵于衛(wèi)表 用藥與辛溫祛表濕藥的作用不相同 適當用祛里濕的藥物 強調(diào)輕開肺氣 疏衛(wèi)潤燥 代表方：桑杏湯 主治:秋燥初起，燥熱病邪傷于肺衛(wèi) 用藥辛涼宣透與生津潤燥相配合 用藥必須主以輕清 每與宣肺止咳清潤化痰之品配合要點總結 是否都要發(fā)汗 誤汗 不失汗 必須注意患者的體質(zhì)和病邪兼挾2.清解氣熱 概念：以清泄氣分邪熱之品以解除氣分無形邪熱的一類治法，又稱“清氣法”。 適應證：溫病氣分里熱盛，但尚未與有形實邪相互搏結的病證。 作用：使氣分無形邪熱或從外泄或從里解。

6、現(xiàn)代研究 祛除病原微生物的影響 提高免疫功能 抗炎作用 抗休克作用 解毒作用 解熱作用 興奮腎上腺皮質(zhì)功能 改善微循環(huán)及抗血凝的作用分 類 輕清宣氣：梔豉湯加味 辛寒清氣：白虎湯 清熱瀉火：黃芩湯加減 輕清宣氣 代表方：梔豉湯加味 主治:邪在氣分 熱郁胸膈 用藥主以輕清 “展氣機以輕清” 邪熱較重味較輕薄的苦寒清熱藥 表邪猶未盡解透泄之品 辛寒清氣 代表方：白虎湯 主治:邪熱熾盛于陽明氣分 津氣耗傷白虎加人參湯 濕困陽明白虎加蒼術湯 邪熱壅滯骨節(jié)白虎加桂枝湯 暑熱之邪清暑透熱之品 邪初傳入陽明而表邪未盡透表之品 清熱瀉火 代表方：黃芩湯加減 主治:邪熱內(nèi)蘊 郁而化火 與辛寒清氣法的主治病證及用

7、藥都有所不同要點總結 有形實邪相結 須先去之 病邪未入氣分 不宜盲目早用 素體陽虛者 中病即止 3.和解表里法 概念：又稱“和解法” 適用范圍：溫病邪不在衛(wèi)表，又非完全入里，而是處于少陽、三焦、膜(募)原等半表半里者。 作用：透解邪熱，宣通氣機，使外解里和?，F(xiàn)代研究 解熱 抗菌 消炎 疏肝利膽 調(diào)整胃腸功能 人體免疫功能分 類 清泄少陽：蒿芩清膽湯 分消走泄：溫膽湯加減 開達膜原：雷氏宣透膜原法 （達原飲化裁） 1.清泄少陽 代表方：蒿芩清膽湯 主治:邪郁少陽 胃失和降 與小柴胡湯在功用主治上有同有異 視濕與熱之偏重而進行加減 2.分消走泄 代表方：溫膽湯加減 針對邪熱與痰濕阻遏于三焦的治法上

8、中下三焦一齊分消、 中心病位在中焦 雖為濕熱兼夾 、以痰濕內(nèi)阻和氣滯偏重對邪熱較甚的病證加用清化之品3.開達膜原 代表方：雷氏宣透膜原法 主治:邪伏膜原 開達膜原的用藥較為溫燥 素體陰虛內(nèi)熱者或濕已化熱者不宜要點小結 清泄少陽法用于邪熱挾痰濕在少陽者 分消走泄與開達膜原二法清熱之力較弱，其作用側(cè)重于疏化濕濁，故不能用于濕已化熱，熱象較著及熱盛津傷者。4、祛濕清熱法 概念：祛除濕邪、清解邪熱以消除濕熱的一種治法 適用于濕熱性質(zhì)的溫病 作用：宣通氣機、運脾和胃、通利水道以化濕泄?jié)岈F(xiàn)代研究 有抗感染 調(diào)整胃腸功能 利尿 清除氧自由基 調(diào)整肌體免疫功能立法遣藥的依據(jù) 1.以病位淺深立法 表證宣透表濕

9、里證上焦（輕開肺氣）、中焦（運化脾胃）、下焦（淡滲利濕） 2.分清濕熱之偏重分 類 宣氣化濕：三仁湯 燥濕泄熱：王氏連樸飲 分利濕邪：茯苓皮湯 1.宣氣化濕 代表方：三仁湯 用于濕熱之邪偏于上焦、濕邪尚未明顯化熱 又稱為“宣氣化濕法” 濕溫初起用本法后汗出，與強發(fā)其汗的作用和后果迥然有別 2.燥濕泄熱 又名“辛開苦降法” 代表方：王氏連樸飲 主治:濕漸化熱，濕熱俱盛 用藥苦寒、苦溫與辛溫并用 辛溫、苦溫藥半夏、厚樸 苦寒藥黃芩、黃連、梔子 3.分利濕邪 代表方：茯苓皮湯 主治：濕熱郁阻下焦 但不限于下焦病證 上焦宣化 中焦運化、溫燥 溫病下焦審因論治要點小結化濕方藥配伍重視宣肺利氣之品、運化脾

10、胃之藥，淡滲利濕之品 應權衡濕與熱的偏輕偏重濕邪已化燥，不可盲目使用素體陰液虧虛者應慎用 5.通下逐邪法 概念：攻逐瀉下，通導里實使邪熱外泄之法。 適應證：溫病有形實邪內(nèi)結的病證。 作用：通腑泄熱、蕩滌積滯、通瘀破結等。與治療傷寒所用的攻下法異同 同：作用和方藥有類似之處 異： 溫病在用攻下法時特別注意顧護陰液 溫病中還有濕熱性溫病，所用的攻下以“輕法頻下”為特點 古人有謂“傷寒下不厭遲，溫病下不厭早”現(xiàn)代研究 增強胃腸蠕動、瀉下 抗菌、消炎、排毒 增強機體免疫力 利膽、利尿 抗血栓形成 抗腎衰分 類 通腑泄熱：調(diào)胃承氣湯、大承氣湯 導滯通便：枳實導滯湯 增液通便：增液承氣湯 通瘀破結：桃仁承

11、氣湯 1.通腑泄熱 代表方：調(diào)胃承氣湯 主治熱結陽明，內(nèi)結腸腑者 通腑泄熱即苦寒攻下法 主要臨床依據(jù)是舌苔老黃或焦黑起刺 2.導滯通便 代表方劑如枳實導滯湯 用于濕熱性溫病濕熱相互交結積滯于腸胃 又稱為“輕法頻下” 每與清化濕熱藥和理氣化濕之品配合3.增液通下 代表方劑如增液承氣湯 用于“熱結液虧”者 實際上是通腑泄熱法的一種變法 所配合的養(yǎng)陰藥多為滋而不膩 補腸液而不戀邪之品 4.通瘀破結 代表方劑如桃仁承氣湯 主治溫病熱瘀互結，蓄于下焦 用藥時注意不用溫燥傷陰之品 活血化瘀藥多用丹皮、丹參、赤芍、桃仁、紅花等 大黃有通下和化瘀兩個作用要點小結 根據(jù)病證靈活化裁 1.調(diào)胃承氣湯：臟病治腑；上

12、病下取 2.牛黃承氣湯（大黃加安宮牛黃丸） 3.宣白承氣湯：痰熱壅肺，喘促不寧 4.導赤承氣湯：小便赤痛，煩渴甚 5.見痙止痙而用通下者（熱甚動風）-調(diào)胃承氣湯加羚羊角、勾藤、菊、僵蠶下法不宜盲目投用邪氣復聚，應再度攻下，并避免過下傷正應注意攻補兼施在溫病后期忌用苦寒攻下 6.清營涼血 概念：清營泄熱，涼血解毒，滋養(yǎng)陰液，通絡散血以清除營、血分邪熱的一種治法。 適應證：溫病邪入營、血分，營熱或血熱亢盛的病證。作 用 清營法：清營泄熱、滋養(yǎng)營陰 涼血法：涼解血熱、清火解毒、散血通絡、滋養(yǎng)陰液現(xiàn)代研究 抗感染、抗炎、中和內(nèi)毒素 增加外周血管血流量、改善微循環(huán)、減輕DIC 鎮(zhèn)靜、強心分 類 清營泄熱

13、：清營湯 涼血散血：犀角地黃湯 氣營（血）兩清：加減玉女煎、化斑湯、清瘟敗毒飲等 1.清營泄熱 代表方:清營湯 治療邪已傳入營分，但尚未入血動血 用藥特點為“透熱轉(zhuǎn)氣” 不可一味投用清涼及滋膩之品 2.涼血散血 用于治療血分證。 代表方：犀角地黃湯 清血熱的同時，不可忽視“散血” 注意配合活血化瘀之品，如赤芍、丹參、桃仁等 3.氣營（血）兩清 代表方:加減玉女煎 用于氣熱熾盛而營血分邪熱亦甚 氣營兩清及氣血兩清異同 同：在清氣分邪熱用藥上大致相同 異：氣營兩清法與清營泄熱法同用 氣血兩清法與涼血散血法同用要點小結 不可早用 營、血分病變有濕邪者，應慎用 常與養(yǎng)陰開竅、熄風等法配合 7.開竅息風

14、法開竅法是開通機竅促使神志蘇醒之法邪入心包或痰濁內(nèi)蒙機竅所引起的神志異常證熄風法是通過平息肝風而制止痙厥之法熱甚動風或陰虛風動證作 用 開竅法：清泄心包邪熱、芳香透絡利竅、清化濕熱痰濁等 熄風法：涼泄肝經(jīng)邪熱、滋養(yǎng)肝腎陰液，以控制抽搐現(xiàn)代研究 解熱 減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓 糾正體內(nèi)電解質(zhì)平衡紊亂 鎮(zhèn)靜、強心分 類 清心開竅：安宮牛黃丸，或至寶丹、紫雪丹 豁痰開竅：菖蒲郁金湯 涼肝息風：羚角鉤藤湯 滋陰息風：大定風珠 1.清心開竅法：涼開“三寶” 主治:熱邪陷入心包而神志異常者 組方：開竅、清熱解毒等 安宮牛黃丸：清心熱作用最強 紫雪丹：清熱解毒、熄風、通下 至寶丹：安神鎮(zhèn)痙力較強組 方 犀角、

15、麝香（三方均有） 雄黃、朱砂、冰片、牛黃（至寶丹、安宮牛黃丸） 羚羊角（紫雪丹） 紫雪丹四石（石膏、寒水石、磁石、滑石）、三香（青木香、沉香、丁香）、玄參、樸硝 至寶丹玳瑁、琥珀 安宮牛黃丸梔子、黃連、黃芩 2.豁痰開竅 代表方：菖蒲郁金湯 主治：濕熱郁蒸，釀生痰濁，蒙蔽機竅者 辨明痰濕與邪熱之偏重 清心開竅與豁痰開竅兩法比較 清心開竅主治：溫病熱邪陷入心包癥見：身熱，神昏譫語，或昏憒不語，舌謇肢厥，舌質(zhì)紅絳，或純絳鮮澤，脈細數(shù)等。 豁痰開竅主治：濕熱郁蒸，釀生痰濁，蒙蔽機竅 癥見：發(fā)熱，神識昏蒙，時清時昧，時有譫語，舌質(zhì)紅，苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)等。 清心開竅 作用：清解心熱、透絡開竅 代表方

16、：安宮牛黃丸，或至寶丹、紫雪丹 豁痰開竅 作用：清化濕熱、滌痰開竅 代表方：菖蒲郁金湯運用體會 改革劑型 分清涼開與溫開 及早應用控制病勢 配合他法 亡陰亡陽忌用 3.涼肝熄風 代表方劑羚角鉤藤湯 主治：溫病極期邪熱內(nèi)熾，引動肝風注意配合祛痰和通絡之品祛痰藥如竹瀝、猴棗散等合用宣通經(jīng)絡之品，尤常用蟲類藥，如全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等。 4.滋陰熄風 代表方：大定風珠 主治：溫病后期因真陰虧損而致肝木失涵，虛風內(nèi)動者 用藥特點：“血肉有情之品”填補真陰；介石重鎮(zhèn)，味厚滋膩運用要點 對實風和虛風應辨證無疑 治療實風時，應顧護陰液 治療虛風，配合重鎮(zhèn)熄風之品 用蟲藥防劫液，用滋陰藥防戀邪 小兒患者應注

17、意辨察 8.滋陰生津法 “始終以救陰精為主” “留得一分津液，便有一分生機” “救陰不在血，而在津與汗”（一）臨床意義 溫病的病因病機 溫病的發(fā)病 溫病的病邪傳變 病情轉(zhuǎn)歸 預后溫病的病因病機決定了養(yǎng)陰在溫病治療中的重要作用 病因：屬溫邪、熱邪、陽邪 病機：化熱、化火、化燥，傷津耗氣，進而傷血、竭精陰液的存在密切影響著溫病的發(fā)展與預后發(fā)?。翰赜诰?，春不病溫，冬不藏精，春必病溫內(nèi)經(jīng)疾病演變：溫病熱最速，若發(fā)散風寒（發(fā)汗），消食，劫傷津液，變證尤速葉天士三時伏氣外感篇預后良好：陰盛，轉(zhuǎn)危為安 預后不好：亡陰，進而亡陽 （二）顧護陰液的作用 實其陰以補其不足 沃焦救焚 養(yǎng)陰托邪 增水行舟 斂陽救脫

18、（三）內(nèi)涵 概念：滋養(yǎng)陰液來補充人體陰液耗傷的一種治法。 適應證：溫病后期臟腑（肺胃大腸肝腎）陰液大傷者。 作用：滋補陰液、潤燥制火等。（四）現(xiàn)代研究直接補充電解質(zhì)及多種營養(yǎng)素抑制病原微生物，中和毒素調(diào)節(jié)機體的反應能力和免疫功能防治DIC促進胃腸蠕動強心、調(diào)整血壓 （五）分類及應用 滋養(yǎng)肺胃：沙參麥冬湯、益胃湯 增液潤腸：增液湯 填補真陰：加減復脈湯 1.滋養(yǎng)肺胃法 方藥：沙參麥冬湯 主治：肺胃陰液耗傷較著而邪熱已基本消退者 用藥主以清潤，滋而不膩 適當配合清肺胃之品及調(diào)暢氣機之品 肺陰傷與胃陰傷每并,應分清重點。 2.增液潤腸 代表方：增液湯 主治：溫病后期津枯腸燥者 每與通下法合用 用藥劑

19、量應大 3.填補真陰 代表方：加減復脈湯 主治：溫病后期肝腎真陰虧虛者 用藥多味厚質(zhì)重，性滋膩 其中多用咸寒藥，所以又稱為“咸寒滋腎”法 但也多用甘寒加酸寒藥（六）要點小結 邪正盛衰須權衡 清養(yǎng)主次宜分清 濕溫粘膩病難解 養(yǎng)陰之法更慎宜 傷陰傷陽常并見 養(yǎng)陰勿忘益其氣 9.固脫救逆法 概念：通過大補元陰、元陽以固斂氣陰或陽氣，救治氣陰欲脫或陽氣外脫的一類治法。 適應證：氣陰外脫或亡陽厥脫之危急證候。 作用：益氣斂陰和回陽固脫。 現(xiàn)代研究：強心、抗休克。 固脫救逆法分類 益氣斂陰：生脈散 回陽固脫：參附龍牡湯 1.益氣斂陰法代表方：生脈散主治：氣陰大傷而正氣欲脫者 津氣受傷較甚者，可用西洋參所用

20、的麥冬和五味子可酸甘化陰，并能斂津，陰津得斂，則陽氣自能得固。 2.回陽固脫 代表方：參附龍牡湯 主治：陽氣暴脫者 多配合龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)收斂之品要點小結 陰津與陽氣俱脫 兩法配合運用 內(nèi)閉與外脫并見 固脫與開竅并用 用藥必須快速及時 隨時根據(jù)病情變化作相應調(diào)整 注意有無火復熾、陰欲竭 10.外治法 洗浴法： 灌腸法： 敷藥法： 搐鼻法： 吹喉法：（三）溫病兼挾證的治療 1、兼痰飲 1）燥溫化痰理氣：配合化痰燥濕行氣藥物，或配合溫膽湯之類。 2）清熱化痰開結：以清化痰熱為主，代表方劑如小陷胸湯、雪羹湯。 （三）溫病兼挾證的治療 2、兼食滯 消食和胃：保和丸 導滯通腑：枳實導滯丸（三）溫病兼挾證

21、的治療 3、兼氣郁癥見胸脅滿悶或脹痛，時時嘆息或噯氣，泛惡，不思飲食等癥治療應在主治方中加入理氣解郁、疏肝理脾之品，代表方如四逆散（三）溫病兼挾證的治療 4、兼血瘀 1）清營血，化宿血：加入活血散瘀之品，如桃仁、紅花、赤芍、丹參、歸尾、延胡、山楂等。 2）清化血室瘀熱：小柴胡湯加延胡、歸尾、桃仁等。（四）溫病瘥后調(diào)理 1、體虛未復 補益氣液：薛氏參麥湯、三才湯。 滋養(yǎng)胃腸：益胃湯、增液湯。 補養(yǎng)氣血：代表方劑如集靈膏。（四）溫病瘥后調(diào)理2、余邪未盡清解余熱，益氣養(yǎng)陰：竹葉石膏湯 芳化濕邪，醒胃和中：薛氏五葉蘆根湯理氣化濕，健脾和中：參苓白術散 化濕利水，溫補腎陽：真武湯（四）溫病瘥后調(diào)理 3.

22、復證治法 勞復證： 食復證： 感復證：二.溫病的預防(一)中醫(yī)學對溫病的預防素問四氣調(diào)神大論“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？” “正氣存內(nèi)，邪不可干”（二）在預防溫病方面的成就 1.重視環(huán)境衛(wèi)生 2.注意個人衛(wèi)生 3.保持飲食衛(wèi)生 4.除害滅蟲 5.避邪隔患 6.藥物預防 7.接種免疫（三）溫病的預防方法 1、培固正氣，強壯體質(zhì)： 鍛煉身體，增強體質(zhì)。 順應四時，調(diào)適寒溫。 保護陰精，固守正氣。 注意環(huán)境、搞好衛(wèi)生。 2、及時診治，控制傳播 早期診治 及時隔離 控制傳播 3、預施藥物，防止染病 熏蒸預防法 滴噴

23、預防法 中藥預防法 食物預防法復習思考題 1肺胃陰傷證治宜何種滋陰法，為什么? 2怎樣掌握涼血散血法的臨床應用? 3熄風法為什么有涼肝熄風和滋陰熄風之分?其作用各有何特點?臨床怎樣區(qū)別運用? 復習思考題 4溫病在應用泄衛(wèi)解表法時應注意哪些問題? 5填補真陰法的作用有何特點?臨床怎樣掌握運用? 6.溫病泄衛(wèi)透表法主要有哪幾種?各自的適應證主要是什么? 復習思考題7益氣斂陰和回陽固脫法的作用有何不同?怎樣區(qū)別運用?8清心開竅與豁痰開竅作用有何不同?怎樣掌握運用? 9葉天士是怎樣論述衛(wèi)氣營血治則的?試述其含義。病案分析 用溫病理論辨治 嗜酸性粒細胞增多癥 周圍血液中嗜酸性粒細胞絕對數(shù)(EOS)大于300/3時稱