危重癥病人的營養(yǎng)支持和特點(diǎn)

1、危重癥病人的營養(yǎng)支持和特點(diǎn)營養(yǎng)支持的重要性 營養(yǎng)支持、機(jī)械通氣和持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治危重癥和MODS的三大法寶，在治療中起著舉足輕重的作用，臨床營養(yǎng)支持的理論和實(shí)踐都日趨完善，已被稱為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一。 一、危重病人代謝的特點(diǎn)高能量代謝能量消耗和需求均增高，為正常靜息的倍神經(jīng)內(nèi)分泌激素增加應(yīng)激時血液中兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及甲狀腺激素分泌增加 血糖增高，但糖氧化直接供能卻減少，糖無效循環(huán)增加，組織對糖的利用也發(fā)生障礙 危重病人代謝的特點(diǎn)糖代謝改變糖元異生增加，血糖濃度升高，但糖的直接供能卻減少，糖的無效循環(huán)增加。糖無效循環(huán)途徑葡萄糖6-磷酸

2、葡萄糖葡萄糖；6-磷酸果糖二磷酸果糖6-磷酸果糖。危重病人代謝的特點(diǎn)這些循環(huán)不產(chǎn)生能量卻消耗ATP，因而被稱作為無效循環(huán)或能量浪費(fèi)。這些循環(huán)也可能有其有利的一面，即增加應(yīng)激時熱的產(chǎn)生。組織對糖的利用障礙是應(yīng)激狀態(tài)下糖代謝的另一特點(diǎn)，雖然胰島素的分泌量正常甚至增加，但是因胰島素受體受到抑制，糖的氧化代謝發(fā)生異常，糖利用障礙。產(chǎn)生胰島素抵抗危重病人代謝的特點(diǎn)高分解代謝蛋白質(zhì)代謝改變：表現(xiàn)為高尿素和負(fù)氮平衡應(yīng)激時蛋白質(zhì)分解代謝較正常增加40%50%，尤其是骨骼肌分解可增加70%110%。危重病人代謝的特點(diǎn)脂代謝改變脂代謝改變的特點(diǎn)為脂肪動員增加、脂肪氧化加速、血液中極低密度脂蛋白、甘油三脂及游離脂肪

3、酸增加并形成酮酸血癥。同時游離的脂肪酸在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變成甘油三酯。如果甘油三脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，則可形成脂肪肝。危重病人代謝的特點(diǎn)電解質(zhì)及微量元素改變臨床觀察發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染、多器官功能障礙綜合征患者，極易出現(xiàn)低血鉀、低血鎂、低血磷、低血鋅及電解質(zhì)紊亂。危重病人機(jī)體代謝的特點(diǎn)電解質(zhì)及微量元素改變的發(fā)生原因鉀、鈉、鎂、鋅等電解質(zhì)攝入減少、排除增加；鉀由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移； Autocannibalism （自噬現(xiàn)象） 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)促分解代謝激素上升 胰島素分泌下降 胰島素抵抗機(jī)體蛋白分解 葡萄糖利用障礙 不能被外源性營養(yǎng)糾正二、營養(yǎng)狀態(tài)的評定:人體測量1. 體重 (body weight ，BW):注意影

4、響因素實(shí)際體重占理想體重的百分比: 10%體重改變:近3周體重減輕5%; 近3月減輕10%, 提示負(fù)氮平衡體重指數(shù)(body mass index, BMI): BMI=體重/身高2 ，正常值1825, BMI35 28 34 21 27 排出量負(fù)氮平衡:氮的攝入量3營養(yǎng)狀態(tài)的評定: 免疫功能評定(1) 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) TLC 正常 20108/L, 5mm為正常營養(yǎng)狀態(tài)的評定臨床檢查: 病史采集及體格檢查綜合營養(yǎng)評定三、營養(yǎng)支持的原則（1）計(jì)算需要的能量病人能量的總需要量為2535kcal/（）計(jì)算每天所需基礎(chǔ)熱量消耗（BEE）Harris-Benedict公式男子：基礎(chǔ)能量代謝女子：基礎(chǔ)能

5、量代謝W：體重（kg）；H：身高（cm）A：年齡（歲）。計(jì)算每天所需基礎(chǔ)熱量消耗（BEE）簡單估計(jì)法：體重（kg） 熱量(kcal/d) 50 1300 60 1500 70 1700 80 1900計(jì)算每天靜息熱量（REE） AEE= BEEAFIFTF 應(yīng)激原因 應(yīng)激系數(shù)(IF)無并發(fā)癥的大手術(shù) 中等創(chuàng)傷、中等腹膜炎 嚴(yán)重?fù)p傷/感染/器官衰竭 燒傷面積體表面積的AF為活動系數(shù),TF體溫系數(shù)計(jì)算每天熱量總需求BEE（活動、發(fā)熱等因子）肌肉做功活動（如下床、行走、煩躁）熱量增加10%25%；體溫每增高10C，熱量增加5%10%其他計(jì)算方法體表面積（BSA）能量計(jì)算公式能量需要=850BSA血液

6、流變學(xué)能量計(jì)算公式能量需要=心輸出量（L/min）血紅蛋白（g/dl）（動脈血氧飽和度一靜脈血氧飽和度） （二）確定各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給量1.非蛋白質(zhì)供能糖：可占50-75%（危重期葡萄糖最大用量可達(dá)400500g/d，或者最大輸注速度）脂肪：占20-40%為宜，危重期可達(dá)40%50%。糖1g產(chǎn)能 4 kcal，脂肪1g產(chǎn)能9kcal。糖與脂肪熱量比1-3：1確定各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給量2. 蛋白質(zhì)供給（1g氮蛋白質(zhì)）正常人蛋白質(zhì)需要量；存在以上多種應(yīng)激因素時，乘上系數(shù)，最大值為，燒傷時或有大創(chuàng)面?zhèn)跁r，蛋白質(zhì)需要量可達(dá)。蛋白質(zhì)供能:15-20% 估算電解質(zhì) 按血漿值補(bǔ)充調(diào)節(jié)。鈉：給予1.56.5g

7、/d,（通常45g/d）；鉀：給予212g/d,（通常34g/d）；氯：丟失多時多補(bǔ)；代酸時，除擴(kuò)容補(bǔ)液外，適量補(bǔ)碳酸氫鈉等；鈣：補(bǔ)葡萄糖酸鈣515mmol/d；鎂：820mmol/d；磷：1224mmol/d；(四)營養(yǎng)支持方法腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN)PN與EN先后或同時進(jìn)行營養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換TPN PN+EN EN 口服臨床營養(yǎng)支持方法臨床營養(yǎng)支持的方法可分為兩大類即腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)，選擇的依據(jù)是:1、是否能使用腸道。腸道炎性疾病、膽道感染時，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。2、胃腸道

8、的供給量是否可以滿足病人的需要。臨床營養(yǎng)支持方法3、病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食，但腹腔外疾患（如感染）也常因敗血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，至使病人不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或是進(jìn)食量很少。4、病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥。如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。營養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則1、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營養(yǎng)。3、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)。4、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)。5、營養(yǎng)支持時間較長時應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。四、營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥營養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、重度感染，7天

9、內(nèi)無法進(jìn)食者：重度的系統(tǒng)炎癥反應(yīng)胃腸功能障礙腫瘤手術(shù)、放療、化療不能進(jìn)食急性壞死性胰腺炎營養(yǎng)不良圍手術(shù)期輕度肝腎功能衰竭腸外營養(yǎng)（PN）（一）腸外營養(yǎng)液的配制配制環(huán)境和設(shè)備要求：配制室、超凈工作臺、配制室監(jiān)控 腸外營養(yǎng)制劑 1 葡萄糖：腸外營養(yǎng)的主要來源，4Kcal/g 。 優(yōu)點(diǎn)： 來源豐富，價格低 監(jiān)測方便 缺點(diǎn)： 高濃度的葡萄糖，滲透壓高對靜脈壁刺激大， 機(jī)體利用能為5mg(kg/min)，過量、過快輸入可 導(dǎo)致高血糖、糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷 多余的糖轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在器官內(nèi)臟、脂肪腸外營養(yǎng)（PN）：營養(yǎng)液配制方法2. 脂肪乳劑 10%脂肪乳劑 1kCal/ml 是PN的另一重要能源，它

10、以大豆或紅花油為原料 磷脂為乳化劑制成的。其理化穩(wěn)定性，微粒直徑 與天然乳糜微粒相當(dāng)，分長鏈和中鏈甘油三脂 (LCT和MCT。 優(yōu)點(diǎn)： 10%為等滲可經(jīng)周邊靜脈輸入， 安全、無毒性， 可應(yīng)用于肝功能不良等特殊病人 (LCT:MCT = 1:1)3. 復(fù)方氨基酸溶液 分平衡型、特殊型兩類。 1)平衡型：含EAA8種，NEAA8-12種，適用于大 多數(shù)病人。 2 ) 特殊型：按不同疾病配方而成 肝?。褐苿┲泻ф湴被岫啵枷惆被嵘?腎?。褐苿┲饕?種EAA，含少量NEAA 危重?。褐苿┖嘀ф湴被峄蚬劝滨０?二肽 (甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。4 電解質(zhì) 5 維生素 水溶性和

11、脂溶性 6 微量元素 如鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等 PN的成份及需要量一個需要PN支持的普通外科病人60kg體重，所需非蛋白熱卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，PN的合理分配如下：TPN的成份及需要量50% Glucose 500ml（1000kcal）20% 脂肪乳劑 500ml（1000kcal） 或30%脂肪乳劑 250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g)15%綠化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%綠化鈉60-90ml胰島素24-32單位安達(dá)美1支水樂維他1支維他利匹特1支肝素10-20mg營養(yǎng)液的輸入方式Y(jié)

12、型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡單費(fèi)用低營養(yǎng)液的輸入方式三升袋的輸入:配制: 在潔凈臺中完成順序: 微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液 磷酸鹽加入葡萄糖輸液 脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋全營養(yǎng)混合液(total nutrient admixture, TNA)： 將各種營養(yǎng)素在體外混合在3L塑料袋內(nèi)。 優(yōu)點(diǎn)： 1 各種營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi)，有利于合成代謝; 2 混合后高濃度葡萄糖可被稀釋，滲透壓降低 可經(jīng)周邊靜脈輸注; 3 混合液輸注，使單位時間內(nèi)輸注的各種營養(yǎng) 素均勻，減少副反應(yīng); 4 減少污染機(jī)會;全營養(yǎng)混合液的基

13、本組成（60kg) 全量配方 ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖1000 4180（1000） 20%脂肪乳 250 2090（500） 10%葡萄糖 500 836（200） 5%糖鹽水 500 418（100） 復(fù)方氨基酸1000 9.4 3250 7524（1800）配制TNA液時注意現(xiàn)配現(xiàn)用鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)稀釋,以免發(fā)生磷酸鈣沉淀加入3L袋溶液應(yīng)超過配好的TNA應(yīng)注明床號、姓名及配制時間注意配伍禁忌：不在TNA中加藥物；輸入TNA前后需要用生理鹽水沖洗管道（二） 腸外營養(yǎng)輸注途徑1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補(bǔ)充。但外周靜脈輸注TPN

14、液,常受到液體濃度,酸堿度及滲透壓的影響,易發(fā)生靜脈炎, 靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化.常不能滿足需要.適用滲透壓不高，用量小2、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制保證機(jī)體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要. 腔靜脈置管途徑: a.經(jīng)頸內(nèi)靜脈 b.經(jīng)鎖骨下靜脈 c.經(jīng)股靜脈 d.經(jīng)頭靜脈 e.經(jīng)貴要靜脈TPN治療中的并發(fā)癥 1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理: 空氣栓塞 動脈損傷 血?dú)庑?胸腔積水 鎖骨下靜脈撕裂 中心靜脈及心臟穿孔 神經(jīng)損傷 心律紊亂,心臟驟停TPN治療中的并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥及處理導(dǎo)管入口部蜂窩織炎導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成 導(dǎo)管敗血癥 T

15、PN治療中的并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥:糖代謝紊亂 a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC) 或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC) b.低血糖 由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長所致(反跳性低血糖)TPN治療中的并發(fā)癥 脂肪代謝紊亂高脂血癥輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少, 溶血或自身免疫性貧血,白細(xì)胞減少及肝脾腫大等,稱為脂肪超負(fù)荷綜合癥. TPN治療中的并發(fā)癥蛋白質(zhì)代謝異常 a.高血氨癥 由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,應(yīng)加用精氨酸治療. b.腎前性氮質(zhì)血癥 輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適

16、宜,可使機(jī)體來不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.TPN治療中的并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒微量元素缺乏 TPN治療中的并發(fā)癥4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機(jī)制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化，b.膽石癥是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN 6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性. 處

17、理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.TPN治療中的并發(fā)癥5、腸道屏障受損:腸道是一個大的免疫器官，60%的淋巴細(xì)胞存在腸道。同時腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract腔內(nèi)屏障：化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機(jī)械因素：如運(yùn)動和粘液細(xì)菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物免疫屏障：IgA,生物屏障：正常菌群腸道粘膜上皮屏障 腸粘膜本身的包括粘膜上皮細(xì)胞

18、、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，結(jié)構(gòu)破壞是細(xì)菌移位的基本原因腸粘膜屏障功能障礙腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位 外來侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等） 全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS） 多器官功能障礙綜合征（MODS）腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract腸道屏障受損長期禁食病人會導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平,腸壁變薄使, 腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損。對于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治,目前認(rèn)為有兩個辦法,一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食,或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分熱量;二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺. 腸粘膜通透性通透性試驗(yàn)： 甘露醇和乳果糖為雙糖， 正常時不被吸收如果它

19、們出現(xiàn)在尿中，說明它們透過腸粘膜屏障腸粘膜通透性增加傳統(tǒng)TPN會增加腸粘膜通透性?。ㄋ模?腸外營養(yǎng)的監(jiān)測 1 全身情況：有無脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸; 2 電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治? 開始每天測定，3 天后穩(wěn)定，視情況每周測1-2次; 3 肝功能能測定: 1次/1-2周; 4 營養(yǎng)指標(biāo)：體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白 、轉(zhuǎn)鐵蛋白，每1-2周1次。氮平衡測定;5 導(dǎo)管的監(jiān)護(hù)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) （enteral nutrition， EN）經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施凡胃腸功能正常或存在部分功能者首選

20、腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)： 符合生理； 有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能； 食物中的某些營養(yǎng)素(谷氨酰胺)，可直接被粘膜利用； 無嚴(yán)重并發(fā)癥；（一） 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類要素飲食（elemental diet）是指人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，適用于腸道功能正常的病人，有自制勻漿膳、商品勻漿膳(安素、能全力)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類混合奶:是由多種自然食物混合制成半液體狀態(tài)的飲食,有普通混合奶、高熱能高蛋白混合奶組件型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：為特殊病人制備的營養(yǎng)液（二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的制備要素制劑的配制勻漿膳的配制要求： 防止污染； 配制24小時的量，04冷藏，24小時未用完要廢棄（三）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價與選擇1. 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價參數(shù)主要參數(shù) （1） 熱量密度（2） 蛋白質(zhì)含量（3） 蛋白質(zhì)來源（4） 投給途徑2. 次要參數(shù)（1） 滲透壓（2） 脂肪含量（3） 脂肪來源（4） 膳食纖維含量（5） 糖類含量（特別是乳糖含量）（6） 電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量（7） 劑型（8） 臨床驗(yàn)證（9） 價格腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價與選擇3. 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇標(biāo)準(zhǔn)（1）病人年齡；（2）臨床診斷及治療（包括藥物與營養(yǎng)素關(guān)系，配伍禁忌等