胸部創(chuàng)傷概述和分類講解外科學系

1、胸部創(chuàng)傷概述和分類講解外科學系講授內容概述胸壁損傷氣胸、血胸創(chuàng)傷性窒息肺爆震傷概述胸部損傷的分類胸部損傷對人體病理生理的影 響胸部損傷的早期癥狀及診斷胸部損傷的一般經過和處理治療原則胸部損傷的分類按致傷原因鈍性傷急劇減速擠壓碰擊穿透性傷刃器傷槍彈傷彈片傷根據(jù)創(chuàng)傷是否損傷全層胸壁（包括胸膜），造成胸膜腔與外界相通，分為：開放性傷多因利器、火器、彈片穿破胸壁所造成閉合性傷多因暴力擠壓、鈍器碰擊所致胸壁損傷胸腹聯(lián)合傷無論是閉合性損傷、開放性損傷，無論有無膈肌破裂，同時有腹腔臟器損傷。胸部損傷對人體病理生理的主要影 響疼痛 傷處疼痛明顯，且在深呼吸和咳嗽時加劇。氣胸（開放和閉合性）血胸呼吸功能障礙循環(huán)

2、功能障礙胸部損傷的早期癥狀及診斷疼痛胸部損傷主要癥狀。傷處疼痛明顯，且在深呼吸和咳嗽時加劇。休克胸腔內大量出血、心包腔內出血、開放性和張力性氣胸致回心血量減少。呼吸困難胸痛限制呼吸、呼吸道分泌物、氣胸、肺損傷咯血肺與支氣管損傷，肺爆震傷多咯泡沫樣血痰皮下氣腫肺/支氣管損傷，空氣由裂口進胸壁皮下組織。胸部損傷的一般經過及處理胸部外傷的經過和處理，一般分為三個階段早期：(通常指一周內)早期的主要問題是及時糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂。中期：(1周3月)中期的主要問題是防治感染性并發(fā)癥，如膿胸、肺炎、膿毒血癥、心包炎等。晚期：(3個月以后)主要問題是處理并發(fā)癥和后遺癥，如慢性膿胸、支氣管異物、支氣管瘺等。

3、治療原則無論是在創(chuàng)傷的現(xiàn)場還是在醫(yī)院的急救中心，胸部損傷與其它創(chuàng)傷和危重病人一樣，要求外科醫(yī)生迅速地檢查傷情，對創(chuàng)傷引起的生理功能紊亂作出判斷；立即采取措施搶救病人的生命。氣管插管、胸腔閉式引流、迅速地開胸探查、緊急輸血等是重癥胸部外傷的常用搶救措施。胸壁損傷胸壁軟組織損傷肋骨骨折(Rib fraction)單純性肋骨骨折單根單處骨折單根多處骨折多發(fā)性肋骨骨折 多根單處肋骨骨折多根多處肋骨骨折（連枷胸，亦稱胸壁浮動傷) 正常胸廓示意圖直接暴力引起的肋骨骨折間接暴力引起的肋骨骨折多根多處肋骨骨折示意圖臨床表現(xiàn)疼痛骨摩擦感反常呼吸運動多根多處肋骨骨折肋骨骨折斷端刺破胸膜，肺，肋間血管，可出現(xiàn)皮下氣

4、腫，氣胸，血胸等相應體癥。胸部X線檢查是肋骨骨折重要的檢查方法，不僅可以明確診斷，同時可以明確有無氣胸，血胸。肋軟骨骨折X線檢查不顯示征象，應靠臨床體癥。反常呼吸運動時的吸氣相反常呼吸運動時的呼氣相治療（一）閉合性單根肋骨骨折：治療重點是鎮(zhèn)痛，固定胸壁，防治肺部并發(fā)癥。1.止痛劑：口服或肌注鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)痛藥物。2.肋間神經阻滯或骨折處封閉：3.膠布固定胸壁法：肋間神經封閉示意圖半環(huán)膠布固定示意圖1半環(huán)膠布固定示意圖2（二）閉合性多根多處肋骨骨折：治療重點為充分鎮(zhèn)痛，保證呼吸道通暢，處理胸壁軟化，消除反常呼吸運動，改善呼吸與循環(huán)功能。處理胸壁軟化的方法有：1.包扎固定法：2.牽引固定法：3.內固定法

5、：布巾鉗牽引法示意圖胸壁外固定法示意圖胸壁外固定架示意圖胸壁外固定法示意圖（三）開放性肋骨骨折：單根肋骨骨折應盡早行清創(chuàng)術，去除骨折碎片，修整骨折斷端后逐層縫合胸壁。多根多處肋骨骨折清創(chuàng)后應行肋骨內固定術。如胸膜已破損，同時有氣胸，血胸，需做胸膜腔閉式引流術。如合并胸內臟器損傷則需行剖胸探查術，予以妥善處理。術后需用抗生素以預防感染。肋骨骨折內固定示意圖肋骨骨折內固定示意圖鋼絲牽引法示意圖氣胸(Pneumothorax)氣胸的發(fā)病率僅次于肋骨骨折，氣胸的形成多由于肺組織、支氣管破裂，空氣逸入胸膜腔；或胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界相通，空氣進入胸膜腔所致。一般分為:閉合性(Close pneu

6、mothorax)開放性(Open pneumothorax)張力性氣胸(High pression pneumothorax, or tension pneumothorax)閉合性氣胸 根據(jù)胸膜腔積氣量及肺萎陷程度可將氣胸分為少量、中量和大量氣胸。少量氣胸指肺萎陷在30%以下，病人可無明顯呼吸與循環(huán)功能紊亂。中量氣胸肺萎陷在30%50%而大量氣胸肺萎陷在50%以上，均可出現(xiàn)胸悶、氣急等低氧血癥的表現(xiàn)。左側大量血氣胸、縱隔右移，肺壓縮95%診 斷詢問病史、臨床癥狀、聽診和X線胸片是診斷閉合性氣胸的基本方法治 療少量閉合性氣胸可自行吸收，不需特別處理，但應注意觀察其發(fā)展變化。中、大量氣胸可先行

7、胸腔穿刺，病情無明顯改善應放置胸腔閉式引流，促使肺及早膨脹；同時應用抗生素預防感染。開放性氣胸 多由高速槍彈傷、大的彈片或銳器傷引起。 呼吸生理的復習呼吸功能的維持依賴于呼吸中樞的調節(jié)呼吸肌（包括膈?。┻\動的支持胸腔內負壓肺彈性回縮力肺的牽張反射一側開放性氣胸的病理生理表現(xiàn)傷側胸膜腔內負壓消失?？v隔擺動(或稱撲動)。(吸氣向健、呼氣向患) 。肺萎陷。擺動氣或殘氣對流。胸膜肺休克: 縱隔擺動刺激縱隔及肺門神經叢，引起休克。靜脈回心血流受阻，心排出量減少。體液喪失等。開放性氣胸的縱膈擺動（吸氣相）開放性氣胸的縱膈擺動（呼氣相）臨床表現(xiàn)傷情多較嚴重，病人有明顯氣促，煩躁不安，呼吸困難，重者有紫紺，或

8、休克表現(xiàn)。查體時，胸壁可見傷口與胸膜腔相通，并能聽到隨呼吸氣體進出胸膜腔的響聲，氣管，心臟明顯向健側移位。傷側胸部扣診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。胸部X線檢查顯示傷側肺明顯受壓萎陷，胸膜腔積氣或積血，氣管與縱隔向健側移位。治療開放性氣胸需緊急處理。首先用無菌敷料如多層大塊凡士林紗布，加厚層紗布，或棉墊，迅速封閉胸壁傷口，后用膠布或繃帶加壓包扎固定，使開放性氣胸變成閉合性氣胸。送至醫(yī)院后，按閉合性氣胸給予系統(tǒng)治療。如吸氧，輸血補液，糾正休克，清創(chuàng)縫合傷口，胸膜腔穿刺或行閉式引流術。如疑有胸腔臟器嚴重損傷，應剖胸探查，修復損傷，或清除異物。術后需用抗生素，以控制感染。閉式胸腔引流示意圖張力性氣胸

9、 常見于較大肺氣泡破裂、較大較深的肺裂傷和支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。吸氣時活瓣開放，空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣不能從胸膜腔排出，隨著呼吸，傷側胸膜腔內壓力不斷增高，形成張力性氣胸。 張力性氣胸形成示意圖臨床表現(xiàn)與診斷病人可有端坐呼吸，紫紺，煩躁不安，表現(xiàn)嚴重呼吸困難，并進行性加重，嚴重者可出現(xiàn)休克。胸膜腔內持續(xù)高壓，缺氧嚴重，如搶救不及時可危及生命。查體：見傷側胸廓飽滿，呼吸運動減弱，皮下氣腫明顯且范圍廣泛。肋間隙增寬，氣管明顯移向健側?？墼\呈高度鼓音，聽診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示傷側胸膜腔大量積氣，肺受壓全部萎陷，氣管，縱隔向健側移位。張力性氣胸所致皮下氣

10、腫治療原則是緊急搶救，立即排氣，迅速減低胸膜腔內壓力。緊急處理張力性氣胸緊急排氣法胸膜腔閉式引流術，待肺全部膨脹，胸膜腔停止漏氣24小時后，胸部X線檢查證實，可拔除引流管。開胸探查術：胸膜腔閉式引流術后，漏氣仍然嚴重，呼吸困難不見緩解，多提示肺與支氣管有嚴重損傷，應盡早手術，修復損傷或切除損毀的肺段或肺葉。血胸(Hemothorax) 創(chuàng)傷性血胸的發(fā)生率在鈍性胸部傷中約占25%75%，在穿透性胸部傷中約占60%80%。 出血的來源肋骨骨折斷端出血肺破裂或裂傷出血。肺循環(huán)的壓力僅為體循環(huán)的1/51/6，一般出血緩慢，加之損傷局部的肺泡萎陷以及血胸(或血氣胸)引起的肺受壓，可使肺裂口變小和通過肺血

11、管的循環(huán)血量較工常減少，故出血可自行停止，盡管較大的肺裂傷出血量可較多。肋間動脈和胸廓內動脈的出血。心臟或大血管及其分支的出血。血胸的來源根據(jù)出血量的大小分為少量血胸指胸腔積血量在300500mI以下，病人可無明顯癥狀和體征。中量血胸積血量5001500ml，病人可有內出血的癥狀，如面色蒼白、呼吸困難、脈細而弱、血壓下降等。大量血胸積血量在1500ml以上，病人表現(xiàn)有較嚴重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細數(shù)和血壓下降等。血胸分類非進行性血胸少量血胸多能自行吸收，但要連續(xù)觀察積血有否增多的趨勢。 中量血胸可行胸腔穿刺或胸腔閉式引流術。大量血胸多需

12、胸腔閉式引流或手術探查進行性血胸補足血容量，防止低血容量性休克，及時剖胸探查。凝固性血胸出血停止后數(shù)日內剖胸，清除積血和血塊。有下列情況應考慮為進行性血胸經輸血、補液等措施治療休克不見好轉，或暫時好轉后不久又復惡化，胸腔閉式引流或胸腔穿刺出來的血液很快凝固胸腔穿刺抽出胸內積血后，很快又見積血增長紅細胞和血紅蛋白進行性下降，胸腔閉式引流每小時引流量超過200ml，持續(xù)3小時以上，無效胸腔閉式引流，病情不斷惡化，肺與縱隔受壓情況逐漸嚴重，連續(xù)X線檢查胸部陰影逐漸擴大。創(chuàng)傷性窒息 創(chuàng)傷性窒息是閉合性胸部傷中一種較為少見的綜合病征，其發(fā)生率約占胸部傷的2%8%。常見的致傷原因有坑道塌方、房屋倒塌和擠壓

13、等。 病理生理 胸部和上腹部受強力擠壓瞬間，傷者聲門突然緊閉，氣管及肺內空氣不能外溢，兩種因素同時作用的結果，引起胸內壓驟然升高，壓迫心臟及大靜脈。由于上腔靜脈系統(tǒng)缺乏靜脈瓣，這一突然高壓使右心血液逆流而引起靜脈過度充盈和血液淤滯，并導致廣泛的毛細血管破裂和點狀出血，甚至小靜脈破裂出血臨床表現(xiàn)頭、頸、胸及上肢范圍的皮膚、皮下組織、口腔粘膜及眼結膜出血性淤點或淤斑，嚴重時皮膚和眼結膜呈紫紅色并浮腫，又稱為“外傷性紫紺”或“擠壓傷紫紺綜合征。約25%病人有視網膜出血、視乳頭水腫和視力障礙甚至失明。顱內輕微的點狀出血和腦水腫產生缺氧，可引起一過性意識障礙、頭昏、頭脹、煩躁不安、興奮多語或手足亂舞，少數(shù)有四肢抽搐、肌張力增高和健反射亢迸或暫時性下肢麻痹等現(xiàn)象，瞳孔可擴大或縮小。若發(fā)生顱內血腫則引起偏癱和昏迷。伴有胸內或腹內臟器損傷及脊柱和四肢損傷時可發(fā)生呼吸困難或休克。創(chuàng)傷性窒息面部及胸部上部發(fā)紺，結膜下皮下出血性紫癜治療呼吸困難者給氧皮下組織淤斑、出血多能自行恢復，不需治療。腦水腫時，脫水治療。窒息者，CPR(心臟擠壓、機械通氣)。胸部其它損傷。肺爆震傷 爆炸產生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸部時可使胸壁撞擊肺組織，緊隨高壓后負壓波使肺碰撞胸壁，致肺挫傷，肺毛細血管出血，小支氣管破裂，肺組織廣泛性滲出而產生肺水腫。嚴重者并有肺裂傷，可引血胸和氣胸。氣體可進入肺血循環(huán)引起氣栓。大量氣栓，可致死