病案工作制度和人員崗位職責(zé)(一)

1、病案科勞動制度病案管理工作制度病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序病案科回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施病案保護及信息安全制度病案庫房防護管理制度建立住院新病案制度病案收集制度病案整理規(guī)定病歷缺欠登記制度住院病案歸檔制度病案保存制度病案登記制度病案借閱歸還管理制度復(fù)印病歷制度復(fù)印病歷登記制度病歷質(zhì)量管理制度病歷書寫培訓(xùn)制度病歷質(zhì)量全程監(jiān)控、評價、反饋制度病歷質(zhì)量等級評定及獎罰辦法病案科工作人員職責(zé)總檢醫(yī)師職責(zé)病案管理人員職責(zé)病案編目人員職責(zé)病案科應(yīng)急預(yù)案及處置流程病案建立過程流程圖病案管理流程復(fù)印病歷流程病案科勞動制度一、病案科人員作息時間為上午8:00-11:30下午2:30-5:30凡出現(xiàn)下列情況者

2、給予處罰:不允許遲到早退；病、事假必須在上班前請假，否則按曠工對待，病假必須有假條;年休假、倒休假必須提前請示，事后請假一律按事假處埋。其他假，如婚、喪、產(chǎn)、探親假等按院內(nèi)規(guī)定執(zhí)行。上班以后不準(zhǔn)外出買早點、吃早點、吃零食、干私活（包括化裝、睡覺、修車、扎堆聊天）。在上班時會客盡量在走廊入口處，不要讓客人進入病案庫。每班杜絕出差錯事故。二、因公事離崗不要超半小時（指在本院）三、不準(zhǔn)在崗期間大聲喧嘩、打架、打逗影響他人工作。病案管理工作制度住院病案由病案科負(fù)責(zé)管理，必須嚴(yán)格按照病歷管理要求，有序地歸檔保存，保證病案的安全比以備醫(yī)務(wù)人員及患者使用。病案科于辦公時間內(nèi)辦理借閱手續(xù)，其他時間除為急診再住

3、院病人書寫病歷使用外，不辦埋借閱手續(xù)。未經(jīng)病案科許可不得從病案科拿走病案。嚴(yán)格院內(nèi)病歷借閱制度，除科研教學(xué)、病歷討論外，非直接為病人進行診療的人員不得借閱病歷。填寫未完成的病案記錄，均需在病案科進行，病案不得借出病案科。因工作需要必須借出病案科的病歷，要由科主任出具注明借閱原因及歸還時間并簽字的借條，在病案科登記后方可借出。如有特殊需要須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可調(diào)閱。患者因醫(yī)保、醫(yī)療、病退等需要要求復(fù)印病案的，需按醫(yī)院復(fù)印病歷制度執(zhí)行。病案原件必須由醫(yī)務(wù)人員攜帶并陪同家屬復(fù)印，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任妥善保管病案原件，不能交由病人或家屬自行復(fù)印。復(fù)印人員要認(rèn)真填寫復(fù)印登記，交納復(fù)印費用后，由病案科人員負(fù)責(zé)病案復(fù)

4、印。病案科人員要嚴(yán)格按照復(fù)印病歷制度，及時準(zhǔn)確為病人提供符合規(guī)范要求的服務(wù)。病案復(fù)印后，要在復(fù)印的病案資料上加蓋醫(yī)療機構(gòu)病案復(fù)印專用章，同時做好復(fù)印登記。使用病案應(yīng)小心愛護，保持整潔。病案內(nèi)的各種記錄、文件資料等不得私自涂改、拆散、偽造隱匿、銷毀或遺失，不得轉(zhuǎn)借他人。病人出院后醫(yī)護人員整理好病案，最后由護士交予病案收集人員，并做好交接雙簽字。新出院或死亡病人的病案需經(jīng)病案科整理裝訂后，方可借用。病案科內(nèi)各種卡片、索引、登記本及各種統(tǒng)計資料，需經(jīng)病案管理人員同意方可參閱，但不得借出病案室。病案作為醫(yī)療信息的寶貴資料，必須由院內(nèi)工作人員傳送，在任何情況下，不得把病案交給病人或利用病人及院外人員傳送

5、病案，保證病歷無丟失，無非法使用及處置病歷的情況。病案保存必須防火、防潮、防霉、防蟲咬，保持整潔、完整，保證安全。病案科應(yīng)每天通風(fēng)，室內(nèi)不得吸煙、晾洗衣物。病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例和醫(yī)療機構(gòu)病管理規(guī)定等法規(guī)，特制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。一、服務(wù)對象病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員。二、病案服務(wù)管理制度.依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機

6、關(guān)和醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。具體細(xì)則參照我院病案借閱復(fù)印制度。.制定回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。具體細(xì)則參照我院病案及信息安全管理制度。.病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。.嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。三、病案服務(wù)規(guī)范與程序（一）復(fù)印或復(fù)印病歷資料的申請：1、患者本人或其代理人2、死亡患者

7、的代理人或其近親屬3、保險機構(gòu)4、公安、司法機關(guān)（二）為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的具體操作程序：申請人提出申請一提供有關(guān)證明材料一病案科復(fù)印一申請人繳費-病案科蓋章（三）由病案科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡

8、患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；5、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。6、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。（四）受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。由病案科

9、工作人員在病案科，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。（五）復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，由病案科加蓋證明印記。（六）因教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)病案科同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得泄露患者隱私。（七）病案科復(fù)印病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費病案科回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施一、加強病案保護1、嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)制規(guī)定,復(fù)制病歷出示相關(guān)證明（身份證、戶口本）證明方可辦理。2、本院醫(yī)務(wù)人員進行科研教學(xué)一律在病案科閱讀不外借。3、病案管理人員不得擅自開放或擴大病案利用接觸范圍。4、未經(jīng)患者同意,病案不允許他人或組織閱讀。二、加強病案監(jiān)督1、加強病案管理,嚴(yán)

10、格按規(guī)定收集、整理、歸檔、防止病案丟失,造成患者隱私的泄露。同時對病案要進行分類管理。2、維護病案安全、真實、原始性，不允許任何組織、人篡改病案內(nèi)容和外形特征也不允許任何個人隨意“鑒別”病案。3、加強監(jiān)督管理,由專人負(fù)責(zé),明確監(jiān)督職責(zé),規(guī)范依法監(jiān)督的程序和方法,要定期進行檢查,對于違規(guī)行為,要采取及時糾正。三、提高職業(yè)道德修養(yǎng)病案管理者因工作關(guān)系對每份病案都要進行收集、整理、檢查、裝訂對病人的隱私了解的較多。因此,尊重患者的隱私權(quán)和保密權(quán)就成為對管理人員的職業(yè)道德要求。工作中對病人的隱私要嚴(yán)格保密、不得外泄、不得張揚,任意傳播更不能利用工作之便索取非法利益。病案保護及信息安全制度信息安全保障：

11、一、病案資料除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷（包括患者及家屬）。二、涉及醫(yī)療糾紛或案件，在未做出鑒定處理之前，應(yīng)由病案科妥善保管，任何個人未經(jīng)病案科批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印。三、住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印等需帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)有病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。四、醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對丟失或損毀病案者按情節(jié)輕重進行扣罰。五、住院病案一般不準(zhǔn)外借。如公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料時，必須由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效證件

12、后予以協(xié)助。六、病案科應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印病歷資料復(fù)印時參照病案管理規(guī)定，出具相應(yīng)證明。（1）患者本人或代理人（2）死亡患者近親屬（3）保險機構(gòu)（4）公安司法機關(guān)七、復(fù)印病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案科蓋章生效。八、病案管理保存期限為30年，留觀病例保存年限15年，遵守病案資料保密制度。病案安全保護：一、防火：病案科不準(zhǔn)明火、吸煙，下班前切斷電源，并配備消防器材，滅火器。二、防水、防潮：病案科密集架不得直接接地，以防病案與地面直接接觸。三、防塵：定期進行衛(wèi)生打掃，擦拭密集架等。四、防蟲：定期用殺蟲劑進行殺蟲處理。五、防光：配備遮陽設(shè)施。六、防有害氣體：保持空氣流通，無異味，空

13、氣清新。病案庫房防護管理制度維護病案的完整與安全，最大限度地延長病案的壽命，是整個病案工作中必須遵循的基本原則。病案庫房應(yīng)嚴(yán)格管埋。防火(1)病案庫房建筑防火，建筑構(gòu)件符合耐火要求。(2)病案庫房內(nèi)外防火，病案庫房內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃易爆物品:嚴(yán)禁吸煙、明火;電源、線路經(jīng)常檢查維修，離開庫房切斷電源;庫房內(nèi)外配備消防器材，處于良好狀態(tài)庫房內(nèi)安裝火警報警裝置，及時發(fā)現(xiàn)火情。防水、防潮(屋頂、門窗、外墻、地面)防塵庫房安裝密閉門窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。防蟲(1)改善庫房建筑條件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫。(2)控制庫房溫、濕度，不適于害蟲生長(濕度60%)。(3)保持入庫前檢查，對可能感

14、染害蟲的病案進行徹底消毒。(4)保持庫房內(nèi)外清潔衛(wèi)生，防治害蟲生長繁殖。(5)庫房內(nèi)放置防蟲劑。(6)害蟲的殺滅熏蒸及符合要求(環(huán)氧乙烷)。防光窗戶上加遮陽設(shè)施，庫房內(nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。建立住院新病案制度病人第一次住院時開始建立病案。病人在門、急診就診，經(jīng)醫(yī)師確定需住院治療者，向患者及家屬講明住院須知并簽字，持醫(yī)師所開具的住院證及身份證辦理住院手續(xù)。建立新病案必須收集病人的基本的和準(zhǔn)確的身份證明資料。住院處為病人建立住院病案并分派一個病案號碼。病房醫(yī)師要不斷地詳細(xì)記載病人的發(fā)病、治療、及最后結(jié)果的整個過程，及時完成完整醫(yī)療記錄。病人在出院處辦理出院手續(xù)后，其所有資料收回病案室。病案人

15、員按規(guī)定對病案資料進行整理裝訂登記歸檔形成住院病案并妥善保管。病案收集制度每日出院病人病歷由每科主班護士或護士長整理后，按出院登記保證病歷完整自行送到病案科，并簽字交接。病案科病歷收集人員，每天接收好臨床科室送交的出院病歷，并做好簽收記錄，避免病歷丟失。出院病案的收集要依據(jù)病房出院病人報表的登記情況進行收集。應(yīng)在病人出院2日之內(nèi)將所有出院病案全部收回，如有特殊情況不得超過3日。由于某種原因醫(yī)師未能及時完成病案記錄，導(dǎo)致病案不能全部收回，對未能按時收回的病案應(yīng)有記錄，并注意在3日內(nèi)再次收回。主管醫(yī)師注意收取出院后滯后的檢驗報告單，如病理報告等在出院7日內(nèi)取回報告，記錄病程中并粘貼報告，保證病歷資

16、料的完整性。病案整理規(guī)定.出院當(dāng)日主診醫(yī)師必須逐頁檢查完善出院病歷，包括病人姓名、病案號，病案書寫的字跡是否工整易認(rèn)，各種必要的檢驗回報是否齊全，各項記錄是否完整等，保證終末病案資料的準(zhǔn)確與完整。.出院病歷的排列順序1）住院病案首頁2）住院證3）住院志（4）病程記錄（首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)生查房記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、疑難病例討論記錄、會診病程記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、輸血記錄）（5）醫(yī)患溝通記錄6）術(shù)前討論記錄（7）授權(quán)委托書8）手術(shù)知情同意書9）麻醉知情同意書10)麻醉術(shù)前訪視單11)手術(shù)安全核查表12)手術(shù)清點記錄13)麻醉記錄(紅色)14)手術(shù)記錄麻醉術(shù)后訪視記錄(白色

17、)術(shù)后病程記錄出院記錄(死亡記錄)死亡病例討論記錄輸血同意書治療方案同意書特殊檢查(治療)知情同意書會診記錄單病危(病重)通知書病檢報告書常規(guī)檢查報告單特檢報告單體溫單長期醫(yī)囑(按日期先后順序排列)臨時醫(yī)囑(按日期先后順序排列)病危(病重)護理記錄、一般護理記錄住院須知首次護理評估單 TOC o 1-5 h z 體溫單(按日期先后順序倒排)長期醫(yī)囑(按日期先后順序倒排)臨時醫(yī)囑(按日期先后順序倒排)入院(再入院)記錄首次病程記錄病程記錄(包括轉(zhuǎn)出/接受記錄，排序接病程記錄)手術(shù)病歷:術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)志愿協(xié)議書、麻醉計劃、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護理記錄、麻醉后恢復(fù)室記錄、術(shù)

18、后病程記錄。疑難病例討論會診記錄授權(quán)委托書住院后72小時病情告知輸血協(xié)議特殊檢查(治療)知情同意書病危通知單輔助報告記錄(影像、心電圖、超聲心動圖等大報告單)病理報告或骨髓報告檢驗黏貼記錄:包括血單、非血單重癥護理記錄一般護理記錄住院證其他(住院協(xié)議、拒收紅包責(zé)任書)病歷缺欠登記制度認(rèn)真貫徹執(zhí)行各級醫(yī)院病案管理標(biāo)準(zhǔn)和病案書寫的基本規(guī)則和要求，負(fù)責(zé)檢查評定病案書寫質(zhì)量。執(zhí)行統(tǒng)一的病案書寫標(biāo)準(zhǔn)?？倷z醫(yī)師負(fù)責(zé)全院的終末病案質(zhì)檢工作，每份病案情況落實到人，并有記錄。對病案資料形成過程的有關(guān)的各科室、各環(huán)節(jié)的質(zhì)量進行評定，質(zhì)量監(jiān)督。登記內(nèi)容包括每份終末病歷住院號、患者姓名、病歷缺欠內(nèi)容、出現(xiàn)缺欠人員。總

19、檢醫(yī)師定期將缺欠情況反饋到科室。住院病案歸檔制度歸檔是一項重要工作，歸檔時要認(rèn)真細(xì)致，思想集中，看準(zhǔn)號碼。防止歸檔錯誤，如將號碼看顛倒，字形看錯，或?qū)㈦p份病案放入一個位置。歸檔工作要堅持核對制，采取歸檔留尾制，不要一次把病案全部插入，要留一小部分于架外，經(jīng)核對無誤后萬可將病案全部推入架內(nèi)。保持病案排放整齊，歸檔時應(yīng)隨手將架上的病案排齊。病案排放過緊，應(yīng)及時移動、調(diào)整，保持松緊適度，可防止病案袋破損，提高工作效率。對破損的病案袋或病案應(yīng)在歸檔前修補好。歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還、復(fù)印等病案。出院病歷歸檔在出院7日內(nèi)完成，借閱歸還、復(fù)印等病歷歸檔在24小時內(nèi)完成。病案保存制度病案是醫(yī)院管

20、理不可缺少的一部分，具有重要的法律作用，是公、檢、法、醫(yī)療保險的重要依據(jù)，是醫(yī)、教、研的重要信息，所以病案保存至關(guān)重要。1.住院病案以原始形態(tài)保存。病案保留30年。活動性病歷為3年內(nèi)病歷，在病案科上架保存。病案順序依病案編號從小到大、從左到右、從上到下保存。不活動病案為3年前病歷，儲存在庫房，做好標(biāo)識，按時間先后排放，易于查閱原始資料。注意病案保存的安全性，不得丟失。注意病案保護，不得毀壞。病案登記制度病案登記是掌握病案發(fā)展的明細(xì)表，能夠保證病案管埋系統(tǒng)的完整性，是進行系統(tǒng)編號的關(guān)鍵，可以作為分析整埋病案的基本資料，作為統(tǒng)計的原始數(shù)據(jù)和查找供應(yīng)病案的依據(jù)。住院病案登記醫(yī)院在病人入院時，建立該登

21、記，作為長久保存的資料。(1)登記形式:書本式登記。(2)按病人住院先后編號登記，即按病人住院日期進行登記。(3)項目:病案號、病人姓名、性別、年齡、入院日期、入院診斷、科別。出院病案登記是永久性的記錄。(1)登記形式:書本式登記。(2)按病人出院日期登記。(3)項目:病案號、病人姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、出院診斷、科別、手術(shù)名稱、切口愈合情況、治療結(jié)果、醫(yī)師姓名等。診斷符合情況登記(1)登記形式:表格形式。(2)項目：入院日期、出院日期、病案號、病人姓名、性別、年齡、出院診斷、醫(yī)師姓名等。登記工作應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)、不得出現(xiàn)漏登、錯登。病案借閱歸還管理制度借閱病案人員，必須是本院專業(yè)技術(shù)人員

22、，根據(jù)臨床、科研、論文、討論病歷需要方可借閱病歷，必須并經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，按規(guī)定辦理借閱手續(xù)。非本院人員、患者及家屬不得借閱病歷，必要時必須持有單位介紹信、工作證及有關(guān)證件經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可摘錄客觀病歷，復(fù)印病歷必須按復(fù)印病歷制度執(zhí)行，進修醫(yī)師查閱病案需經(jīng)科主任同意，但不得借出病案科。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后兩天內(nèi)歸還。對借閱病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，否則追究當(dāng)事者責(zé)任。下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還：尸體解剖、核對標(biāo)本、（經(jīng)院長批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料）。歸還病歷時病案科人員應(yīng)按上述要求認(rèn)真檢查病歷，確保無誤后歸檔。借閱病歷歸還率必須達(dá)100%。對不遵守本制度，造成不良后

23、果者，由病案管理委員會根據(jù)情節(jié)研究處理措施，提交院長審核處理。復(fù)印病歷制度根據(jù)國務(wù)院頒布醫(yī)療事故處理條例的有關(guān)規(guī)定，凡來我院復(fù)印病歷須按以下規(guī)定執(zhí)行:一、病歷復(fù)印申請人:患者本人或代理人、死亡患者近親屬或代理人、保險機構(gòu)、公安、司法機關(guān)。二、復(fù)印病案資料需提供的證明材料申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、患者書寫的委托書。申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡

24、患者及其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件及承辦人員有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員有效身份證明，死亡患者近親屬代理或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，即應(yīng)持相關(guān)介紹信、本人工作證及身份證，須兩人以上且已立案，并先到醫(yī)務(wù)科備案并辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)務(wù)科開具證明到病案科進行查閱或復(fù)印。三、復(fù)印病案資料包括:門（急）診病歷和住

25、院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。四、復(fù)印病歷按有關(guān)規(guī)定收取或交付工本費（復(fù)印費用元/雙面）。復(fù)印時應(yīng)有醫(yī)患雙方在場。五、按照病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號）和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號）的要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)制。六、復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)院雙方確認(rèn)無誤后，加

26、蓋“病案復(fù)印”印記，方可有效。復(fù)印病歷登記制度為嚴(yán)格化、規(guī)范化、制度化管理醫(yī)院病歷復(fù)印流程，充分保障病人隱私及醫(yī)院信息安全，現(xiàn)結(jié)合我院實際特制定此制度。嚴(yán)格遵守我院復(fù)印病歷須知中的各項規(guī)定，履行其權(quán)利與義務(wù)。按照醫(yī)院復(fù)印病歷流程進行復(fù)印，醫(yī)院病案科建立專用復(fù)印病歷登記本，并設(shè)立1名工作人員兼職登記，責(zé)任到人，登記做到準(zhǔn)確、無誤、無遺漏。復(fù)印病歷登記內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一。在進行復(fù)印病歷登記記錄時，留存復(fù)印病歷人員的全部資料、證件等復(fù)印件。對于未嚴(yán)格履行復(fù)印病歷登記制度的工作人員，視情節(jié)嚴(yán)重給予警告、通報批評、行政處罰等處理措施。病歷質(zhì)量管理制度病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，反映著疾病的全過程，是醫(yī)護人員進

27、行正確診斷，抉擇治療和護理的科學(xué)依據(jù)，它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，管埋水平和各級醫(yī)務(wù)人員的思維、業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)能力，病歷還在醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)院管理、醫(yī)療保健和法律等方面發(fā)揮更有力的作用，隨著社會醫(yī)保和商業(yè)保險的全面推廣實施，病歷還作為社會醫(yī)療保險、商業(yè)保險審核的憑證及法律依據(jù)，因此，全體醫(yī)護人員必須高度重視病歷的書寫質(zhì)量，從而保證醫(yī)療質(zhì)量的提高。一、病歷質(zhì)量管理組織、管埋結(jié)構(gòu)建設(shè)及作用由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科科長、各臨床科主任、總護士長，門診負(fù)責(zé)人，組成院級病歷質(zhì)量管理委員會。（有關(guān)規(guī)定詳見病歷質(zhì)量管埋委員會工作制度）我院的病歷管理實行病歷自控、科控、院控的三級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)。以科為單位成立病歷質(zhì)控小

28、組，定期檢查現(xiàn)崗病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正（有關(guān)規(guī)定詳見各科病歷質(zhì)控小組制度）。二、臨床各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)對住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量的要求:住院醫(yī)師要按照衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷書寫暫行規(guī)定及湖北省病案書寫和質(zhì)量管埋標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化書寫病歷，認(rèn)真如實地記錄每一項內(nèi)容（專科病歷、表格化病歷也要注意不要丟項）。及時完成病歷記錄，不得有遺漏或隨意涂改，不得遺失住院病歷內(nèi)的任何資料，要對病歷的完整性、及時性、可靠性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。對主治醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量的要求:主治醫(yī)師要堅持查房制度，查房要有內(nèi)容，避免只有指示，沒有分析及病程如流水帳現(xiàn)象。主治醫(yī)師應(yīng)了解住院醫(yī)師書寫病歷的水平，隨時檢查住院醫(yī)師書寫的病歷，包括病史的真實性，資

29、料的完整性，各項檢查、治療的及時性。指導(dǎo)住院醫(yī)師修正病歷，并及時簽字，切忌只簽字不審閱。主治醫(yī)師要對中間環(huán)節(jié)質(zhì)量（病房現(xiàn)崗病歷）負(fù)責(zé)，對病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量承擔(dān)責(zé)任。對科主任病歷書寫質(zhì)量的要求:科主任重點抓病歷形成過程申的內(nèi)涵質(zhì)量，堅持查房制度，指導(dǎo)臨床的診斷與治療。在查房時應(yīng)注意隨時檢查病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對住院醫(yī)師書寫的病歷進行簡要的分析和講評，指出優(yōu)缺點，達(dá)到講評一個，教育一片的目的。幫助臨床醫(yī)師提高診斷、分析的思維能力?？浦魅螌Ρ究撇v水平要心中有數(shù)。每個病人診斷、治療過程中出現(xiàn)的問題應(yīng)由科主任負(fù)責(zé)。三、病歷質(zhì)量的培訓(xùn)和教育醫(yī)務(wù)科配合辦公室對新分配臨床醫(yī)師進行崗前教育培訓(xùn)不少于5學(xué)時。安排聘

30、請外院病歷書寫有關(guān)專家或病案主任對醫(yī)院臨床醫(yī)師進行講課。四、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量監(jiān)控病歷書寫要嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行。對于缺陷病歷按病歷質(zhì)量等級評定及獎懲制度辦法處理。每月至少兩次診療組安排本組醫(yī)師完善病案科總檢后的缺陷病歷，超時病歷限期整改。病案科在每季度抽查各科現(xiàn)崗病歷10份，終末病歷10份，并將檢查結(jié)果反饋醫(yī)務(wù)科及各質(zhì)控小組。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每年舉辦一次全院各科病歷評比展覽活動，并進行獎優(yōu)罰劣?？倷z醫(yī)師對終末病歷的質(zhì)檢工作要及時、認(rèn)真、負(fù)責(zé)。總檢醫(yī)師要對病歷中存在的問題進行記錄，每月匯總上報醫(yī)務(wù)科。五、獎罰措施根據(jù)衛(wèi)計委病歷等級標(biāo)準(zhǔn)(1)甲級病歷90分以上，乙級病歷76-90分以

31、上，丙級病歷75分以下。(2)重要資料不全、診斷錯誤、治療重大缺陷均為丙級病歷。最后將質(zhì)檢后的病歷等級填寫在病歷首頁。對首次發(fā)現(xiàn)乙級病歷的診療組，發(fā)放整改通知書，責(zé)令其限期改正。對二次發(fā)現(xiàn)乙級病歷的診療組除責(zé)令其限期整改外，扣發(fā)獎金，每份50元。三次發(fā)現(xiàn)乙級病歷的診療組，給予全院通報批評，扣除當(dāng)月考核獎金的處罰。對于本年度查出5份以上乙級病歷的診療組為當(dāng)年考核不合格，扣除年終獎，取消下一年度的晉升資格并參加病案科組織的病歷書寫學(xué)習(xí)班，直至院病歷管理委員會認(rèn)定合格方可恢復(fù)原有待遇。病歷書寫培訓(xùn)制度為了進一步規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療護理文書，增強醫(yī)護人員對病歷書寫重要性的認(rèn)識，提高書寫病歷的能力，使病歷真正成

32、為醫(yī)護人員對患者實施診斷、治療、觀察與護理過程的客觀反映，也為更好的保護醫(yī)務(wù)人員的切身利益，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，現(xiàn)根據(jù)我院實際情況，特制定此培訓(xùn)制度。.臨床科室及護理部每季度至少進行2次科內(nèi)培訓(xùn)，病案科每年至少組織進行1次培訓(xùn)。由主治醫(yī)師以上人員主講和主持，各級醫(yī)師、護士必須參加，科主任、總護士長根據(jù)科室情況合理安排培訓(xùn)時間及內(nèi)容。.科內(nèi)病歷書寫定期培訓(xùn)，要以湖北省病歷書寫及質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院下發(fā)的各項病歷書寫規(guī)章制度為主要內(nèi)容，要求每個醫(yī)師、護士必須掌握。.科內(nèi)每次培訓(xùn)內(nèi)容要以討論、抽查或試卷形式進行考核，科主任、總護士長負(fù)責(zé)命題并對考核結(jié)果進行評判，各級醫(yī)師、護士考核成績科室記錄在案。.科

33、內(nèi)要指定人員做好培訓(xùn)及考核資料記錄及整理工作，所有資料留檔保存。.醫(yī)務(wù)科每年分別對各級醫(yī)師、護士的病歷書寫進行考核，考核結(jié)果記入個人檔案。.在科內(nèi)或醫(yī)院考核不達(dá)標(biāo)者，要強化培訓(xùn)，必要時脫產(chǎn)學(xué)習(xí)?？苾?nèi)或醫(yī)院考核結(jié)果余人和科室的考核掛鉤。病歷質(zhì)量全程監(jiān)控、評價，反饋制度、病案作為醫(yī)療信息的原始資料，是醫(yī)療質(zhì)量管理申的核心環(huán)節(jié)，在整個醫(yī)療過程申發(fā)揮重要的作用。2、病歷質(zhì)量在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全程監(jiān)控、評價、反饋。3、認(rèn)真貫徹落實病歷書寫基本規(guī)范（試行），醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定和醫(yī)療事故處理條例。4、臨床科室安排專門人員監(jiān)督檢查本科醫(yī)療文書的書寫。5、醫(yī)務(wù)科相關(guān)人員負(fù)責(zé)全部在院病人病歷的抽查

34、，按照上述規(guī)范、規(guī)定與條例內(nèi)容檢查。6、出院病人病歷由醫(yī)務(wù)科組織人員按相關(guān)規(guī)范、規(guī)定與條例內(nèi)容檢查，并進行評價。7、發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題及時與科主任聯(lián)系，及時反饋，提出整理和修改意見，并做好記錄。8、通過病案管理委員會對問題病歷進行處罰，落實整改措施。病歷質(zhì)量等級評定及獎罰辦法為了更好執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定和病歷書寫基本規(guī)范湖北省病歷格式及書寫規(guī)范加強病歷質(zhì)量管理，適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療市場，特制訂病歷缺陷管理規(guī)定。（一）病歷缺陷界定一般缺陷（現(xiàn)崗病歷） TOC o 1-5 h z 病歷一般項目（姓名、性別、年齡、住院號）填寫不全或錯誤;各種化驗、檢驗報告單醫(yī)生應(yīng)填寫的項目不全或錯誤;住院志末按要求

35、時間完成;新入院及手術(shù)后病人連續(xù)三天無病程記錄;主任醫(yī)師查房病程記錄無簽字;手術(shù)記錄未按規(guī)定時間完成，第一助手書寫手術(shù)記錄無手術(shù)者復(fù)核及簽字麻醉記錄單復(fù)寫頁不清晰和項目不全;病歷未按規(guī)定格式要求書寫、文字不工整字跡不清楚難以辨認(rèn);處理辦法:抽查現(xiàn)崗病歷發(fā)現(xiàn)以上情況立即通知相關(guān)人員整改。嚴(yán)重缺陷（現(xiàn)崗病歷）三級查房無病程記錄;院外會診在病程中無記錄;住院常規(guī)檢查項目缺項，病程記錄中末說明原因者;無手術(shù)、麻醉、輸血知情同意書及病人或家屬簽字;無手術(shù)前討論，死亡病例無討論;特殊檢查、自費藥物無向病人交代記錄及簽字。無手術(shù)記錄、刮宮記錄。無新生兒查體記錄。處理辦法：抽查現(xiàn)崗病歷發(fā)現(xiàn)以上情況，通知診療組

36、相關(guān)人員立即整改。 TOC o 1-5 h z 一般缺陷（終末病歷）病歷一般項目（姓名、性別、年齡、住院號）填寫不全或錯誤;各種化驗、檢驗報告單醫(yī)生應(yīng)填寫的項目不全或錯誤;住院志未按要求時間完成;新入院及手術(shù)后病人連續(xù)三天無病程記錄;科主任查房病程記錄無簽字;手術(shù)記錄末按規(guī)定時間完成，第一助手書寫手術(shù)記錄無手術(shù)者復(fù)核及簽字;麻醉記錄單復(fù)寫頁不清晰及項目不全;病歷未按規(guī)定格式要求書寫、文字不工整、字跡不清楚難以辨認(rèn);百頁空項;無出院當(dāng)日病程記錄;K.出院記錄治療經(jīng)過不具體 TOC o 1-5 h z 出院醫(yī)囑、帶藥記錄不詳;處理辦法:終末病歷總檢中發(fā)現(xiàn)以上情況，通知診療組相關(guān)人員立即補充。嚴(yán)重缺

37、陷（終末病歷）首頁空白;入院記錄24小時未完成，首次病程記錄8小時未完成;入院后48小時無主治醫(yī)師查房記錄;無麻醉記錄;無手術(shù)記錄;搶救記錄6小時內(nèi)未完成;無出院或死亡記錄;無新生兒記錄或新生兒的住院號、性別、腳印不相符;篡改或偽造病歷;無手術(shù)同意書;無麻醉前談話記錄。處理辦法:終末病歷總檢中發(fā)現(xiàn)以上情況，通知診療組相關(guān)人員立即整改。（二）其他處理辦法對醫(yī)技和輔助科室的檢查報告單，要做到文字清晰可辨，描述客觀科學(xué)，不缺項目，出現(xiàn)差錯者，參照上條進行處罰。病案科工作人員職責(zé)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院病案管埋的各項規(guī)章制度。負(fù)責(zé)全院病科資料的回收工作，并按規(guī)定及時完成整理排序、登記、裝訂、編碼、質(zhì)檢、審核及上架

38、等工作。準(zhǔn)確做好出院病歷疾病診斷ICD10編碼及手術(shù)操作編碼工作。負(fù)責(zé)檢查出院病例的系統(tǒng)性、完整性、病案書寫質(zhì)量，包括核查病案首頁各項目有無缺漏。對病案內(nèi)容缺陷者及時通知責(zé)任醫(yī)師進行修正。負(fù)責(zé)提供各科室出院或死亡病案討論使用的病案，以及臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研等萬面需要的病案，并保證按時收回。與醫(yī)院統(tǒng)計人員密切協(xié)作，做好有關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)各項統(tǒng)計資料的收集、整理、分析，供院領(lǐng)導(dǎo)制定計劃、檢查工作參考。認(rèn)真做好病案的保管工作，保持病案排架整齊及存放安全?？倷z醫(yī)師職責(zé)在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，總檢醫(yī)師負(fù)責(zé)全院的病案質(zhì)檢工作，負(fù)責(zé)檢查評定病案書寫質(zhì)量，并開展病種醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控。質(zhì)量管理和質(zhì)控要求:認(rèn)真貫徹執(zhí)行各級醫(yī)院

39、病案管理標(biāo)準(zhǔn)和病案書寫的基本規(guī)則和要求，按衛(wèi)計委醫(yī)務(wù)科要求統(tǒng)一使用表格，使用全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)病案首頁。執(zhí)行統(tǒng)一的病案書寫標(biāo)準(zhǔn)。有明確的病案資料形成過程的質(zhì)量保證，督促上級醫(yī)師查房時對病案書寫質(zhì)量的檢查，與病案形成和管理有關(guān)的各科室、各環(huán)節(jié)聯(lián)系密切，與各級人員經(jīng)常開會研究發(fā)生各種問題及時解決，以保證任務(wù)的完成和職責(zé)明確?？倷z醫(yī)師負(fù)責(zé)終末病歷的病案質(zhì)檢工作，每份病案情況落實到人，并有記錄。經(jīng)常性開展質(zhì)量教育，如講課座談、培訓(xùn)等，以加強病案書寫質(zhì)量，合理的獎懲制度，以保證病案質(zhì)量監(jiān)督，定期進行質(zhì)量反饋。病歷書寫符合住院甲級病案率，無丙級病歷，符合病案首頁填寫要求。病案管理人員職責(zé)在院長和醫(yī)務(wù)科科長的領(lǐng)導(dǎo)

40、下負(fù)責(zé)病案科的行政管理及技術(shù)性指導(dǎo)工作。負(fù)責(zé)病案的收集、整埋、回收、裝訂、檢查和保管工作，督辦病案及時歸檔。負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、目錄、國際疾病分類編碼的填寫工作。查找再次入院及復(fù)診病人的病案編號，保證病案的供應(yīng)辦理借閱病案的手續(xù)。提供科研、教學(xué)、臨床經(jīng)驗總結(jié)等使用的病案。經(jīng)常檢查各種病案書寫情況，做好質(zhì)量監(jiān)控，提出改進意見。組織本室人員進行醫(yī)療質(zhì)量和成本效益分忻及慢性非傳染性疾病的登記、檢測工作。做好病案的管埋工作，保持清潔整潔、通風(fēng)、防潮、防止病案霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)。負(fù)責(zé)安全防火防盜及監(jiān)督工作。做好醫(yī)院要求各項統(tǒng)計報表工作。滿足院內(nèi)外社會需求提供信息服務(wù)。負(fù)責(zé)病案管理人員的專業(yè)培訓(xùn)，不斷

41、提高人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。負(fù)責(zé)醫(yī)療使用的各種醫(yī)療記錄表格的管理、審定，嚴(yán)格掌握新表格制定的審核，保障醫(yī)療工作順利進行，避免表格的重復(fù)印刷和資源浪費。發(fā)生醫(yī)療糾紛時，主管科室負(fù)責(zé)人要立即上報醫(yī)務(wù)科，并立即封存病歷。病案編目人員職責(zé)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)對出院收回病案科的所有病歷進行疾病及手術(shù)操作的編碼工作。要有高度的事業(yè)心和強烈的工作責(zé)任感，對工作極端負(fù)責(zé)，工作認(rèn)真、詳細(xì)周到、一絲不茍。嚴(yán)格按照國際疾病分類ICD-l0對疾病分類。手術(shù)操作按照ICD-9-CM-3的編碼進行編碼工作，在手術(shù)分類編碼同時并注重其他學(xué)科如內(nèi)科疾病分類，使病歷疾病編碼全面準(zhǔn)確。對病案進行分類，為臨床科研、教學(xué)提供準(zhǔn)確快捷的檢索服務(wù)。努力學(xué)習(xí)鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高能力水平。每年參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)達(dá)標(biāo)。病案科應(yīng)急預(yù)案及處置流程為保障病案科在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，各項救援工作迅速、高效、有序地進行，最大限度地減少人員傷亡、財產(chǎn)損失和對社會的不良影響，切實提高病案科工作人員預(yù)防和處置突發(fā)事件的能力，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合科室工