第二十一章 護(hù)理相關(guān)文件記錄-PPT課件

1、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 貴州省人民醫(yī)院護(hù)士學(xué)校 毛紅云護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)人民衛(wèi)生出版社 第二十一章 護(hù)理相關(guān)文件記錄學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握醫(yī)囑的概念、體溫單繪制、護(hù)理記錄 單及護(hù)理病歷的書寫。2.熟悉病案的排列順序、病室報(bào)告的書寫。3.了解病案記錄的原則及意義。工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景： 病人李伯伯，65歲，肝硬化10年。1天前吃飯時(shí)出現(xiàn)嘔血、鮮紅色、量約300ml，伴有頭暈、心悸、出冷汗等，續(xù)而出現(xiàn)睡眠障礙，并出現(xiàn)幻聽和言語不清，以“肝性腦病”急診收治入院。遵醫(yī)囑給予輸血、補(bǔ)液和應(yīng)用止血藥物治療后，病情好轉(zhuǎn)，血壓和心率恢復(fù)正常。工作任務(wù)： 1.正確繪制體溫單、處理醫(yī)囑。 2.正確書寫護(hù)理記錄單及護(hù)理病歷。 3.正確排列

2、住院病歷順序。重點(diǎn)難點(diǎn)本章內(nèi)容第一節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的概述一、護(hù)理相關(guān)文件的基本概念 護(hù)理相關(guān)文件記錄著病人在住院期間各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理措施的執(zhí)行情況，是醫(yī)院和病人的重要檔案資料。二、護(hù)理相關(guān)文件記錄的意義三、護(hù)理相關(guān)文件記錄的原則四、護(hù)理相關(guān)文件的管理要求四、護(hù)理相關(guān)文件的管理要求五、病歷排列順序住院病歷出院（轉(zhuǎn)院、死亡）病歷1.體溫單（按日期先后倒排）1.住院病歷首頁(yè)2.醫(yī)囑單（按日期先后倒排）2.入院證、死亡病人增加死亡報(bào)告單3.入院記錄3.出院記錄或死亡記錄。4.病史及體格檢查4.入院記錄。5.病程記錄（查房記錄、病程記錄、手術(shù)、分娩記錄等）5.病史及體格檢查6.會(huì)診記錄6.病程記錄7.各項(xiàng)

3、檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單7.會(huì)診記錄8.知情同意書9.特別護(hù)理記錄單10.住院病歷首頁(yè)11.入院證12.門診病歷8.各項(xiàng)檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單9.知情同意書10.特別護(hù)理記錄單10.醫(yī)囑單(按時(shí)間先后順序排)11.體溫單(按時(shí)間先后順序排)12. 門診病歷交還患者或家屬保管電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)臨床應(yīng)用 電子病歷系統(tǒng)支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問及在線幫助，可以創(chuàng)建住院病歷各個(gè)組成部分，根據(jù)住院期間電子病歷記錄，自動(dòng)生成病案首頁(yè)中住院天數(shù)、確診日期、出院診斷、手術(shù)及操作、費(fèi)用信息、護(hù)理等信息。 醫(yī)生可以在電子病歷里開出各類醫(yī)囑，書寫病程記錄等，當(dāng)醫(yī)生下達(dá)、停止或取消醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)可以通過屏幕提示或聲音提醒護(hù)士

4、進(jìn)行相應(yīng)處理。護(hù)士也可以記錄病人的生命體征、手術(shù)護(hù)理記錄、危重護(hù)理記錄等?？刹殚喕颊叩碾娮硬v相關(guān)信息。第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的書寫一、體溫單（一）體溫單的內(nèi)容 體溫單包括：病人的姓名、科別、病室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)；體溫、脈搏、呼吸、血壓；出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間；病人出入量、體重、藥物過敏及其他情況等。（二）體溫單的填寫方法1.眉欄（1）用藍(lán)(黑)筆填寫姓名、科別、病室、床號(hào)、入院日期和住院號(hào)等項(xiàng)目。（2）“入院日期”欄：每頁(yè)第1天填寫年、月、日，中間用短線隔開如“2004-1-13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的年度或月份開始時(shí)，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。（3）“住院

5、日數(shù)”欄：以阿拉伯?dāng)?shù)字自入院日起連續(xù)寫至出院日。 （4）“術(shù)后日數(shù)”欄：用紅筆填寫手術(shù)（或分娩）日期，以手術(shù)（或分娩）的次日為術(shù)后（或分娩后）第1日，用阿拉伯?dāng)?shù)字依次填寫至第14日止；如在14天內(nèi)再次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，于第二次手術(shù)當(dāng)日記錄為II-0，連續(xù)填寫至14天為止。2.在4042之間（1）填寫內(nèi)容：用紅筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院和死亡的時(shí)間。（2）填寫方法：縱行填寫，如“手術(shù)九時(shí)十分”（表21-2），其中破折號(hào)占兩小格；如果時(shí)間與體溫單上的整點(diǎn)時(shí)間不一致時(shí)，填寫在靠近側(cè)的時(shí)間欄內(nèi)。（3）手術(shù)不寫具體手術(shù)名稱。（二）體溫單的填寫方法3.體溫、脈搏、呼吸曲線

6、（1）體溫曲線 1）體溫單從3542每一大格為1，每一小格為0.2，在37處應(yīng)用紅橫線明顯標(biāo)識(shí)。 2）體溫用藍(lán)鉛筆繪制，口溫符號(hào)為“”、腋溫為“”、肛溫為“”，相鄰兩次符號(hào)之間應(yīng)用藍(lán)線相連。 3）藥物或物理降溫30分鐘后所測(cè)溫度，用紅圈“”表示，繪在降溫前體溫符號(hào)的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下次所測(cè)體溫符號(hào)與降溫前的體溫符號(hào)用藍(lán)線相連。（二）體溫單的填寫方法（2）脈搏曲線 1）脈率從20次/分鐘至180次/分鐘，每一大格為20次/分鐘，每一小格為4次/分鐘，在80次/分鐘處用紅橫線明顯標(biāo)識(shí)。 2）脈搏用紅鉛筆繪制，脈率符號(hào)為紅實(shí)點(diǎn)“”，心率符號(hào)用紅圈“”。相鄰的脈率或心率用紅線相

7、連。 3）絀脈時(shí)，相鄰心率用紅線相連，在脈率和心率之間用紅筆劃線填滿。如體溫與脈搏在同一點(diǎn)上，先繪制藍(lán)色體溫符號(hào)，外劃紅圈以表示脈搏。（3）呼吸曲線 呼吸從10次/分鐘至40次/分鐘，每一大格為10次/分鐘，每一小格為2次/分鐘，用藍(lán)鉛筆繪制，符號(hào)為“”，相鄰的呼吸符號(hào)用藍(lán)線相連。（二）體溫單的填寫方法4.底欄（1）入量：用藍(lán)（黑）筆記錄，只需填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。 （2）大便次數(shù)：每日記錄一次，用藍(lán)（黑）筆記前一日的大便次數(shù)，未排大便記“0”，大便失禁以“”表示，灌腸以“E”表示。灌腸后排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次。 （3）尿量：用藍(lán)（黑）筆記前一日24

8、小時(shí)的總量，導(dǎo)尿（持續(xù)導(dǎo)尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示導(dǎo)尿病人排尿1800ml。（二）體溫單的填寫方法 （5）血壓：用藍(lán)（黑）筆以分?jǐn)?shù)式記錄于體溫單的血壓欄內(nèi)。 （6）體重：以kg為單位，用藍(lán)（黑）筆填寫，新入院病人所測(cè)體重記于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，住院病人每周應(yīng)測(cè)量體重一次。 （7）藥物過敏：用藍(lán)（黑）筆填寫皮內(nèi)過敏試驗(yàn)陽(yáng)性藥物或發(fā)生過敏反應(yīng)藥物的名稱，用紅筆在括號(hào)中標(biāo)注陽(yáng)性反應(yīng)“（+）”，每次添加體溫單時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)抄。（二）體溫單的填寫方法（三）電子體溫單 隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院信息化的普及，部分醫(yī)院陸續(xù)開始使用電子體溫單。 護(hù)士憑個(gè)人賬號(hào)和密碼登錄臨床信息系統(tǒng)(clinical

9、 information system，CIS)中的護(hù)士工作站系統(tǒng)，然后進(jìn)入生命體征錄入界面，將病人生命體征分項(xiàng)目錄入后保存，則系統(tǒng)自動(dòng)生成體溫單。 電子體溫單版面完整、清晰、美觀，繪制準(zhǔn)確規(guī)范，而且具有預(yù)警系統(tǒng)。避免了手繪體溫單出現(xiàn)的畫圖不準(zhǔn)確、字跡潦草、錯(cuò)填、漏填、涂改、信息不符、續(xù)頁(yè)時(shí)間序號(hào)錯(cuò)誤等問題。 醫(yī)生和護(hù)士可從CIS系統(tǒng)中的工作站系統(tǒng)查閱病人體溫單，也可以根據(jù)需要打印體溫單。 符號(hào)標(biāo)志同手工繪制法。（三）電子體溫單二、醫(yī)囑單 醫(yī)囑（physicians order）是由醫(yī)生根據(jù)病人病情需要，擬定的有關(guān)治療及護(hù)理的書面囑咐，是醫(yī)護(hù)人員共同實(shí)施治療和護(hù)理的重要依據(jù)。 醫(yī)囑單是護(hù)士執(zhí)行

10、醫(yī)囑、完成治療的核查依據(jù)，可分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。二、醫(yī)囑單（一）醫(yī)囑的內(nèi)容（二）醫(yī)囑的種類（二）醫(yī)囑的種類（二）醫(yī)囑的種類（三）醫(yī)囑的處理方法1.紙質(zhì)醫(yī)囑的處理: （1）長(zhǎng)期醫(yī)囑1.紙質(zhì)醫(yī)囑的處理: （2）臨時(shí)醫(yī)囑（三）醫(yī)囑的處理方法1.紙質(zhì)醫(yī)囑的處理: （3）備用醫(yī)囑（三）醫(yī)囑的處理方法1.紙質(zhì)醫(yī)囑的處理: （4）停止醫(yī)囑（三）醫(yī)囑的處理方法2.CIS醫(yī)囑的處理 目前，很多醫(yī)院在臨床上CIS對(duì)病人的診療和護(hù)理信息進(jìn)行管理。 醫(yī)生憑個(gè)人賬號(hào)和密碼登錄醫(yī)生工作站系統(tǒng)，可將醫(yī)囑按照長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、化驗(yàn)、輔助檢查等各項(xiàng)分類錄入系統(tǒng)，由護(hù)士憑個(gè)人賬號(hào)和密碼登錄護(hù)士工作站系統(tǒng)進(jìn)行處理。（三）

11、醫(yī)囑的處理方法 使用CIS處理醫(yī)囑，不僅避免了紙質(zhì)醫(yī)囑處理時(shí)，手工轉(zhuǎn)抄各種執(zhí)行單、查對(duì)轉(zhuǎn)抄的造成的失誤，以及填寫各種醫(yī)囑報(bào)表等繁瑣工作。 通過規(guī)范化錄入界面、格式化數(shù)據(jù)形式、系統(tǒng)內(nèi)部的質(zhì)量控制，保證了醫(yī)囑錄入的正確性、完整性，醫(yī)囑處理的及時(shí)性，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，可設(shè)置錯(cuò)誤提示警告，有效杜絕了差錯(cuò)事故的發(fā)生。（三）醫(yī)囑的處理方法（四）重整醫(yī)囑 1.長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過3頁(yè)或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)，需要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，在醫(yī)囑的最后一行下面用紅筆劃一橫線，并在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”四字，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按時(shí)間排列順序，抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上，重整后的醫(yī)囑需經(jīng)兩人核對(duì)無誤后，抄寫者

12、及核對(duì)者簽名。 2.手術(shù)或分娩后、轉(zhuǎn)科也要重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑作廢，并在紅線下面用紅筆寫上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”，然后重新開寫醫(yī)囑，核對(duì)后簽名。（四）重整醫(yī)囑（五）醫(yī)囑的處理原則和注意事項(xiàng)三、護(hù)理記錄單（一）一般病人護(hù)理記錄（二）危重病人護(hù)理記錄四、病室報(bào)告 病室報(bào)告是由值班護(hù)士書寫的書面交班記錄通過閱讀，可了解病室工作動(dòng)態(tài)，使下一班護(hù)士能做到心中有數(shù)，護(hù)理工作能夠有計(jì)劃地連續(xù)進(jìn)行。四、病室報(bào)告四、病室報(bào)告（三）交班內(nèi)容 1.出院病人記錄離去時(shí)間；轉(zhuǎn)出病人記錄離去時(shí)間及轉(zhuǎn)往何院、何科；死亡病人記錄搶救過程及死亡時(shí)間。 2.新入院或轉(zhuǎn)入的

13、病人應(yīng)記錄入科時(shí)間、病情，給予的治療、護(hù)理措施、效果，需要重點(diǎn)觀察項(xiàng)目及注意事項(xiàng)等。 3.危重病人應(yīng)記錄病人的生命體征、瞳孔、神志、病情動(dòng)態(tài)、搶救治療、護(hù)理措施和效果以及注意事項(xiàng)等，對(duì)危重病人的病情變化要詳細(xì)準(zhǔn)確記錄。四、病室報(bào)告 （三）交班內(nèi)容 4.手術(shù)后病人應(yīng)記錄實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過、清醒時(shí)間、回病室的情況、生命體征、切口敷料有無滲血、是否已排氣、排尿、各種引流管是否通暢、輸液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用、需要重點(diǎn)觀察的項(xiàng)目及注意事項(xiàng)等。 5.準(zhǔn)備手術(shù)、檢查和行特殊治療的病人應(yīng)記錄將要進(jìn)行的治療或檢查項(xiàng)目，術(shù)前用藥和準(zhǔn)備情況及應(yīng)注意事項(xiàng)等。四、病室報(bào)告 （三）交班內(nèi)容 6.產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)報(bào)

14、告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后應(yīng)報(bào)告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、嬰兒情況、出血量、會(huì)陰切口、排尿及惡露情況等。 7.老年、小兒和生活不能自理的病人應(yīng)記錄生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、飲食護(hù)理及壓瘡護(hù)理等。 8.病情突然有變化的病人應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化情況，采取的治療和護(hù)理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)。四、病室報(bào)告五、護(hù)理病歷（一）入院評(píng)估單主要內(nèi)容：（二）護(hù)理計(jì)劃單（三）PIO護(hù)理記錄單 PIO護(hù)理記錄單是護(hù)理人員解決病人健康問題的記錄，也是護(hù)理人員應(yīng)用護(hù)理程序進(jìn)行具體工作的體現(xiàn)，記載著病人的護(hù)理診斷、護(hù)理人員針對(duì)健康問題的護(hù)理措施及對(duì)預(yù)期目標(biāo)的評(píng)價(jià)。 如果病人的健康問題沒有得到解決，需要及時(shí)分析原因，以便及時(shí)調(diào)整修改措施。書寫時(shí)采用PIO護(hù)理記錄格式。（四）出院護(hù)理評(píng)估單課后小結(jié)1.護(hù)理相關(guān)文件記錄有何意義？2.在書寫和保管上有哪些要求？3.舉例說明醫(yī)囑的種類并比較其異同。 4.簡(jiǎn)述醫(yī)囑的處理原則。 5.闡述護(hù)理記錄單、病室報(bào)告的書寫內(nèi)容及要求。 思考題 1.病人李大爺，住外科一病區(qū)，17床，住院號(hào)5412918，入院日期2014年2月8日，入院時(shí)間上午8時(shí)25分，入院時(shí)腋溫38.