第九講 氣胸病人的護(hù)理-PPT課件

1、假設(shè)現(xiàn)在時(shí)刻是下午五點(diǎn)十分，你正在和朋友們?cè)诖蚧@球！突然！你感到左胸有一股劇痛，並且出現(xiàn)胸悶和氣急 你非常緊張和感覺(jué)不舒服 可能是什么病氣胸氣胸患者的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理 楊宇華氣胸的定義胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔，稱(chēng)為氣胸。此時(shí)胸膜腔內(nèi)壓力升高，甚至負(fù)壓變成正壓，使肺臟壓縮，靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生不同程度的肺、心功能障礙。由胸外傷、針刺治療等所引起的氣胸，稱(chēng)為外傷性氣胸。最常見(jiàn)的氣胸是因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡自行破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔，稱(chēng)為自發(fā)性氣胸。概述 氣胸原因分類(lèi)：1、自發(fā)性

2、。以繼發(fā)于慢性阻塞性肺病和肺結(jié)核最為常見(jiàn)。2、外傷性。3、醫(yī)源性。 （一）病因與發(fā)病機(jī)制1、原發(fā)性自發(fā)性氣胸，肺無(wú)明顯病變由胸膜大泡破裂形成，多見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型的男性青壯年 ；常規(guī)x線(xiàn)檢查可見(jiàn)胸膜下大泡?？赡芘c吸煙，身高，小氣道炎癥，非特異性炎癥瘢痕密或彈性纖維 先天性發(fā)育不良有關(guān)。2、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸，多在有基 礎(chǔ)肺疾病的患者身上發(fā)生，由于肺 部疾患導(dǎo)致支氣管不完全阻塞，形 成肺大泡破裂，從而引發(fā)氣胸，如 肺結(jié)核，COPD，肺癌，塵肺，肺 膿腫等。按病理生理變化分類(lèi)閉合性(單純性)氣胸開(kāi)放性(交通性)氣胸張力性(高壓性)氣胸1、閉合性（單純性）氣胸 空氣進(jìn)入胸膜腔后，裂口隨即關(guān)閉，胸膜腔與外界不

3、再溝通2、交通性（開(kāi)放性）氣胸胸膜腔與外界持續(xù)相通，空氣自由進(jìn)出胸腔3、張力性（高壓性）氣胸 由于裂孔呈單向活瓣作用，吸氣時(shí)，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)，空氣滯積于胸膜腔內(nèi)，胸內(nèi)壓急劇上升。閉合性：交通性：張力性：閉合 開(kāi)放單向活瓣輕度升高抽氣后負(fù)壓接近大氣壓抽氣后不能維持負(fù)壓顯著升高抽氣候后壓力很快回升 輕重，可呼衰嚴(yán)重，呼衰、循環(huán)衰竭 裂口特點(diǎn) 胸腔壓力 臨床表現(xiàn)按輕重程度的分類(lèi)小量氣胸肺萎陷30%以?xún)?nèi)中量氣胸肺萎陷30%-50%大量氣胸肺萎陷50%以上 氣胸的誘因抬舉重物咳嗽、噴嚏、屏氣、高聲大笑高壓狀態(tài)進(jìn)入低壓狀態(tài)呼吸機(jī)（持續(xù)正壓人工呼吸）臨床表現(xiàn)1、癥狀（1）突發(fā)胸痛：為氣胸的首發(fā)癥狀，

4、可為誘發(fā)（持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)），呈刀割樣或針刺樣疼痛。吸氣時(shí)加重，多在前胸或腋下。（2）呼吸困難：是典型癥狀。呼吸困難程度與氣胸類(lèi)型、積氣多少及肺功能有關(guān)，機(jī)械通氣的患者表現(xiàn)為癥狀急劇惡化和缺氧或吸氣壓上升， 進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者紫紺甚至休克。（3） 刺激性干咳：氣體刺激胸膜所致。臨床表現(xiàn)2 、體征 胸腔積氣陽(yáng)性體征和肺心受壓表現(xiàn): 大量氣胸時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診鼓音，語(yǔ)顫及呼吸音均減低或消失，氣管 移向健側(cè)，皮下氣腫時(shí)有握雪感。 右側(cè)氣胸時(shí)，肝濁音界下移甚至消失，左側(cè)少量氣胸或伴發(fā)縱膈氣腫時(shí)，可有Hamman征，即在左心緣聽(tīng)到與心跳一致的氣泡破裂音。并發(fā)癥膿氣胸，血?dú)庑?，皮?/p>

5、氣腫，縱膈氣腫，呼吸衰竭。輔助檢查胸部X線(xiàn)檢查是診斷氣胸、判斷療效的最可靠的重要方法。術(shù)前術(shù)后氣胸 必須迅速診斷和正確處理否則肺臟萎縮和縱隔受壓移位急性進(jìn)行性呼吸、循環(huán)功能衰竭死亡診斷要點(diǎn)1.突然發(fā)生胸痛，呼吸困難和刺激性干咳。2.出現(xiàn)氣胸體征。3.X線(xiàn)胸片檢查或CT顯示胸腔積氣和肺萎縮。治療原則：盡早排氣，使肺復(fù)張！一保守治療 氣胸量小于20，且為閉合、癥狀輕者。 臥床休息，吸入較高濃度的氧。 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，給予抗生素預(yù)防感染。二排氣療法1.閉合性氣胸：肺壓縮大于20或癥狀較重者選用胸腔穿刺抽氣加速?gòu)?fù)張，每次不超過(guò)1L。 如抽氣后，癥狀一度減輕但不久又加重，應(yīng)行胸腔閉式引流。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染

6、。2.張力性氣胸：病情危重，應(yīng)盡快排氣，緩解呼吸困難。在傷側(cè)第二肋間鎖骨中線(xiàn)處插管作胸腔閉式引流。在現(xiàn)場(chǎng)搶救，可用粗針頭從傷側(cè)第二肋間鎖骨中線(xiàn)處（肋骨上緣）刺入胸腔，使氣體排出，用消毒橡皮管連接水封瓶使 其持續(xù)排氣。但這粗針頭應(yīng)及時(shí)更換 成胸腔引流管引流，以防肺膨脹后損傷肺臟。3.交通性氣胸：應(yīng)選用胸腔閉式引 流。有的胸腔破口可以自行封閉， 轉(zhuǎn)為閉合性氣胸。自發(fā)性氣胸急救配合 將手指或橡膠手套緊縛在穿刺針頭上，在絞套尾端剪一弓形裂口，吸氣時(shí)，胸腔里負(fù)壓，裂口閉合，膠套萎陷，胸腔外空氣不得進(jìn)入。呼氣時(shí)，胸腔呈正壓，膠套膨脹，弓形口裂開(kāi)，胸腔內(nèi)空氣得已排出。自發(fā)性氣胸急救配合協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行胸腔閉式引

7、流術(shù)術(shù)前術(shù)后 為確保有效的持續(xù)排氣，張力性氣胸、交通性氣胸應(yīng)盡早行胸腔閉式引流。閉式水封瓶吸引裝置負(fù)壓吸引閉式引流管拔管指征： 生命體征穩(wěn)定。 引流瓶?jī)?nèi)無(wú)氣體溢出。 引流液體很少。聽(tīng)診余肺呼吸音清晰，水封瓶中不再有氣泡逸出，且玻璃管中液面不再波動(dòng)，引流量明顯減少且顏色變淡， 24h引流液小于50ml，膿液小于10ML，X線(xiàn)胸片示 肺膨脹良好、無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難即可拔管。 拔管后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察病人有無(wú)胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等；觀察局部有無(wú)滲血滲液，如有變化，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。 方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。

8、冬季拔管要注意給病人保暖，拔管前囑病人深吸氣，然后摒住以免拔管時(shí)管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立即用無(wú)菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進(jìn)入胸腔。為防止氣胸復(fù)發(fā)，拔管前胸腔內(nèi)注射50%葡萄糖40 ml加四環(huán)素0.5g，誘發(fā)胸腔 內(nèi)無(wú)菌性炎癥使胸膜滲出，臟、壁層粘連， 此時(shí)病人有不同程度的胸痛、發(fā)熱，給予對(duì)癥處理，同時(shí)鼓勵(lì)病人不斷更換體位。 若閉式引流一周以上仍有氣泡逸出，說(shuō)明破口未愈合，應(yīng)加用負(fù)壓吸引，以利肺復(fù)張。 三胸膜粘連術(shù) 反復(fù)多次發(fā)生氣胸，可用滅菌滑石粉、四環(huán)素等注入胸腔。通過(guò)無(wú)菌性炎癥，使兩層的胸膜粘連，胸膜腔閉鎖。四手術(shù)治療 持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的氣胸 張力性氣胸引流失敗 大量血?dú)庑刈o(hù)理診斷1、

9、低效性呼吸形態(tài)：與肺擴(kuò)張能力下降、疼痛、缺氧、焦慮有關(guān)；2、疼痛（胸痛）：與氣體刺激胸膜、引流管置入有關(guān)；3、有感染的危險(xiǎn)：與胸腔氣道相通及胸腔置管有關(guān)；4、活動(dòng)無(wú)耐力：與疼痛、活動(dòng)受限有關(guān)。一般護(hù)理： 1給予高蛋白，適量進(jìn)粗纖維飲食。 2半臥位，給予吸氧，氧流量一般在 3L/mim以上。 3臥床休息。 4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、褥瘡護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。 5.疼痛較甚者，分別應(yīng)用止痛劑，如去痛片、安定、強(qiáng)痛定，無(wú)堵管現(xiàn)象。若傷口感染化膿，拔管后用甲硝唑換藥1周，多數(shù)傷口可愈合。 常規(guī)護(hù)理： 1觀察患者胸痛、咳嗽、呼吸困難的程度，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系采取相應(yīng)措施。 2根據(jù)病情準(zhǔn)備胸腔穿

10、刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)的物品及藥物，并及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行有 關(guān)處理。 3觀察患者呼吸、脈搏、血壓及面色變化。 4胸腔閉式引流術(shù)后應(yīng)觀察創(chuàng)口有無(wú)出血、 漏氣、皮下氣腫及胸痛情況。 5盡量避免咳嗽，必要時(shí)給止咳劑。 6減少活動(dòng)，保持大便通暢，避免用力屏氣，必要時(shí)采取相應(yīng)的通便措施。 7胸痛劇烈患者，可給予相應(yīng)的止痛劑。 8胸腔閉式引流時(shí)按胸腔引流護(hù)理常規(guī)。 胸腔閉式引流的護(hù)理：1、保持管道的密閉和無(wú)菌使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周?chē)?，用油紗布包蓋嚴(yán)密。 2、體位胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。 3

11、、維持引流通暢閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm.任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時(shí)擠壓引流管，30-60mim1次，以免管口被血凝塊堵塞。 4、妥善固定運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶?jī)?nèi)液體倒流，導(dǎo)致感染,對(duì)有氣體逸出的病人，需始終保持引流管通暢，絕不可隨意夾管,下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。 胸腔閉式引流的護(hù)理： 5、經(jīng)常巡視病房，觀察記錄觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml/h，開(kāi)始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血

12、。若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。每日更換水封瓶。作好標(biāo)記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無(wú)需每日更換。 6、脫管處理若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口 處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做 進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無(wú)菌操作更換整個(gè)裝置。 7.觀察術(shù)后并發(fā)癥如胸腔內(nèi)出血、乳糜胸，其乳糜胸發(fā)生原因是胸導(dǎo)管或其某分支破裂所致，胸導(dǎo)管的損傷多發(fā)生于有胸部外科手術(shù)后，從損傷到出現(xiàn)明顯的乳糜胸表現(xiàn)約有210天的潛伏期。胸腔閉式引流的特殊護(hù)理： 選擇合適的體位，病人的體位以斜坡（床頭抬高45-60度，床尾抬

13、高10度）臥位為宜，病人血壓平穩(wěn)后即可取斜坡臥位，以利于胸腔內(nèi)積液流出，同時(shí)也利于呼吸及循環(huán)功能，還起到減輕切口張力的作用。避免引流管受壓，經(jīng)常擠壓引流管，以免纖維素性物質(zhì)沉著于引流管口內(nèi)引起堵塞。如體位不當(dāng)，部分積液殘存于胸腔內(nèi)時(shí)間一長(zhǎng)，易造成粘連性胸膜炎，甚至造成包裹性積液而影響呼吸功能。臨床上出現(xiàn)的引流不暢，多與體位不當(dāng)有關(guān)，特別是膿胸病人采取有效的體位是至關(guān)重要的?？人暂^劇時(shí)，給予鎮(zhèn)咳劑，痰稠時(shí)口服化痰藥或霧化吸入及靜脈給藥。并囑患者或陪伴者一定要按住胸壁插管部位，否則引流管易脫落到皮下，導(dǎo)致皮下氣腫。全麻術(shù)后完全清醒的病人，術(shù)后第1日晨協(xié)助病人坐起，搖高床頭，背后墊一薄枕，使病人舒適

14、。由于坐起活動(dòng)，病人有時(shí)疼痛而不愿合作。術(shù)后早期活動(dòng)不僅可以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，有利機(jī)體康復(fù)，而且有利于引流，早期拔管，減輕痛苦。 更換引流袋護(hù)理： 更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止感染。 如果引流管脫落，必須先雙重夾閉引流管（無(wú)血管鉗時(shí)，可用手反折引流管），防止空氣進(jìn)入胸膜腔。更換引流袋的擠壓方法： 擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開(kāi)止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上 下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)病人深呼吸或咳嗽 時(shí)觀察。水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的

15、大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小。正常水柱上下波動(dòng)4-6cm.如水柱無(wú)波動(dòng)，病人出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。指導(dǎo)有效咳嗽的護(hù)理： 咳嗽有利引流鼓勵(lì)病人咳嗽，以盡早排出肺內(nèi)痰液和陳舊性血塊，使肺復(fù)張，肺復(fù)張有利于胸腔內(nèi)積氣和積液的排出。對(duì)無(wú)力咳嗽的病人，護(hù)士一手按壓切口，另一手的中指按壓胸骨上窩處，刺激總氣管，以引起咳嗽反射有利咳痰。手 術(shù)和胸腔置管均可使肋間肌和膈肌運(yùn)動(dòng)受限， 呼吸功能受到影響，使肺組織的彈性回縮減弱，肺泡和支氣管內(nèi)易積聚分泌物，并逐漸變粘稠，且不易被咳出。在術(shù)后第1日晨給病人做超

16、聲霧化吸入，并要求每個(gè)護(hù)士能熟練作肺部聽(tīng)診，如痰鳴音明顯，立即給予霧化、拍背、協(xié)助排痰，直至肺部呼吸音清晰。 心理護(hù)理： 氣胸病人多數(shù)急診人院，尤其初患由于疾病的折磨及知識(shí)的缺乏，常常是惶恐不安，易加重病情。因此病人人院時(shí)要熱情接待，態(tài)度和藹，語(yǔ)言親切，適當(dāng)時(shí)機(jī)給予必要的解釋及對(duì)疾病知識(shí)的宣教，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病，并舉出類(lèi)似搶救成功的病例，使病人從緊張狀態(tài)中安靜下來(lái)，以利于恢復(fù)健康。 注意事項(xiàng)： 1.插管部位，或切開(kāi)部位，一定要準(zhǔn)確無(wú)誤。 2.局麻時(shí)必須使胸膜得到充分浸潤(rùn)，不但可減輕疼痛，而且可避免胸膜休克。 3.插管前，必須以注射針穿刺抽吸，證明氣腔或液腔的存在。 4.插管深度要事先標(biāo)記好。

17、5.插管后，引流管立即與水封瓶連接，并證實(shí)引流管通暢無(wú)阻。否則應(yīng)調(diào)整引流管位置或深度。 6.引流液體時(shí)，一次不應(yīng)超過(guò)1000ml，以免肺復(fù)張后肺水腫。 7.引流管必須與皮膚垂直固定，以免皮膚壓迫壞死。 8.引流瓶?jī)?nèi)消毒水，每天更換一次。更換引流瓶時(shí)，必須用二把血管鉗夾住胸腔引流管，方可開(kāi)啟引流瓶蓋。 9.每天記錄引流量及性質(zhì)。 10.使用負(fù)壓吸引裝置時(shí)，吸引器不可開(kāi)得過(guò)大，只要調(diào)節(jié)管有氣泡溢出即可。健康指導(dǎo)： 1飲食護(hù)理，多進(jìn)高蛋白飲食，不挑食，不偏食，適當(dāng)進(jìn)粗纖維素食物。 2氣胸痊愈后，1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免抬、舉重物，避免屏氣。 3保持大便通暢，2d以上未解大便應(yīng)采取有效措施。 4預(yù)防

18、上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。 護(hù)理要點(diǎn)1、保持管道的密閉和無(wú)菌 使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周?chē)?，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止感染。2、體位 胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。護(hù)理要點(diǎn)3、維持引流通暢 閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆入胸膜腔造成感染。定時(shí)擠壓引流管，以免管口被血凝塊堵塞。觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)。護(hù)理要點(diǎn)4、妥善固定 運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。5、觀察記錄 觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄。每日更換水封瓶。作好標(biāo)記，記錄引流量。 6、脫管處理 若引流管從胸腔滑脫，立即 用手捏