內(nèi)科醫(yī)療糾紛的防范

1、 內(nèi)科醫(yī)療糾紛的防范醫(yī)了安全管理辦公室 11內(nèi)科醫(yī)療糾紛常發(fā)生的原因。2醫(yī)療意外及并發(fā)癥。3醫(yī)療糾紛的防范。2近幾年來，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛數(shù)量劇增、性質(zhì)惡化、索賠額暴漲。社會多元成分的參與，黑社會成分的介入，患者家屬糾集許多人到醫(yī)院亂吵亂鬧、謾罵、圍攻和毆打醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，限制人身自由，3醫(yī)務(wù)人員的尊嚴(yán)受到嚴(yán)重侵害, 在醫(yī)院的公眾場合擺花圈、燒紙、設(shè)靈堂、停尸等，甚至殺害醫(yī)務(wù)人員的惡性事件，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常工作秩序，威脅醫(yī)護(hù)人員生命財(cái)產(chǎn)安全，造成了極為惡劣的影響。 4567 2008年深圳一民營醫(yī)院戴鋼盔上班892008 年河北廊坊有一醫(yī)院，患者因疑多收費(fèi)將一女醫(yī)生的左手砍掉，同

2、時(shí)將其右眼打失明。102008 年武漢有一醫(yī)院，患者因腦血栓死亡，其子為向醫(yī)院索賠，劫持一名護(hù)士為人質(zhì)。111213142006年5月23日， 因醫(yī)患糾紛，患者家屬糾集60多人，在臨沂市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院尋釁滋事，30余人圍追并群毆一名醫(yī)院行政辦公人員，圍堵醫(yī)院辦公樓，砸碎窗玻璃。2006年5月24日凌晨，臨沂市公安局蘭山分局金雀山派出所在抓獲的尋釁滋事者中，刑拘了4人，治安拘留了22人。15161718192009年06月21日,福建南平第一醫(yī)院醫(yī)鬧事件：“腎積水并尿毒癥”患者在做完腎經(jīng)皮穿刺引流術(shù)后10小時(shí)余，突然出現(xiàn)呼吸功能衰竭，心臟驟停，經(jīng)搶救無效死亡。家屬拒絕尸體運(yùn)送太平間，20家屬糾

3、集涉黑勢力100多號人,手持木棍及匕首沖至醫(yī)院住院部門前并封鎖門診，擺滿花圈，并焚燒紙錢，見醫(yī)務(wù)人員即打出手，其中有名醫(yī)生身中6刀，住進(jìn)醫(yī)院搶救，其余10余名醫(yī)生全部有不同程度砍傷， 21222324一、概述：內(nèi)科是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，所包括的范圍相當(dāng)廣泛。內(nèi)科醫(yī)療糾紛反映在診斷上的特點(diǎn)是初診時(shí)容易誤診、漏診。這是因?yàn)閮?nèi)科范圍廣，病種繁雜疑難，25不僅包括人體臟腹、內(nèi)分泌等內(nèi)科疾病，也常常涉及外科、五官科、婦科等疾病；此外內(nèi)科診斷多 以物理檢查或非 介入性檢查為主，26診斷思路有一定難度，因此漏診、誤診容易發(fā)生。這就給以后的治療以錯(cuò)誤的導(dǎo)向，如果發(fā)現(xiàn)或糾正不及時(shí)，常常釀成重大糾紛。內(nèi)科糾紛也常發(fā)生

4、在對治療認(rèn)識上的分歧。多發(fā)生在急危重病人和疑難復(fù)雜病人治療過程中。這類病人給治療帶來的困難是時(shí)間緊迫，難以抓住搶救時(shí)機(jī)；27有時(shí)為了抓緊搶救，來不及做更多的檢查，靠癥狀、體征和少量化驗(yàn)結(jié)果推測判斷，這時(shí)很可能有考慮不周甚至是錯(cuò)誤的地方。事后病人或其家屬可難 會對搶救治療中的細(xì)節(jié) 提出異議加以追究。28在治療上的另一個(gè)方面是治療方式多樣復(fù)雜，見效慢，矛盾多。例如為控制復(fù)雜感染用抗菌素可能引發(fā)二重感染；許多病人要用激素卻可能誘發(fā)結(jié)核、潰瘍??；肝硬化不用蛋白周身水腫，用蛋白又誘發(fā)昏迷；肝素可溶栓但又會引發(fā)出血等等。29治療中醫(yī)生當(dāng)然會權(quán)衡利弊，但如果病人對醫(yī)療后果沒有心理準(zhǔn)備，不能理解醫(yī)藥正副作用的

5、矛盾，就會以自己以思維推測去追究醫(yī)生的責(zé)任。避免這類糾紛是要經(jīng)常耐心地向病人解釋，把治療方案和用藥的利弊關(guān)系、可能出現(xiàn)的不良后果交待清楚，使病人能給予充分的理解和配合。30 內(nèi)科下列情形，可認(rèn)定為醫(yī)療事故。1、以營利為目的，濫用藥物、進(jìn)口藥，或小病大治，過度檢查，給病人造成不良后果的； 2、拒絕診治或拖延治療，以及故意推諉或不負(fù)責(zé)任地轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，導(dǎo)致病情惡化，造成不良后果的；313、工作不負(fù)責(zé)任，在診療中不認(rèn)真聽取患者主訴，查體不全面，過分依賴實(shí)驗(yàn)室檢查而造成誤診、漏診的；4、擅離職守，或不認(rèn)真交接班，以致患者發(fā)生意外或病變突變時(shí)不能立即搶救，造成不良后果的；325、對疑難重癥病情觀察不仔細(xì)，

6、有困難不請示上級醫(yī)師，主觀臆斷、自作主張，或上級醫(yī)師不親自檢查病人，輕信匯報(bào)而作出錯(cuò)誤診斷的；6、業(yè)務(wù)水平差，對某些常見的早期癥狀認(rèn)識不清延誤了診斷，造成病人死亡或其他嚴(yán)重不良后果的；337、業(yè)務(wù)水平差，誤用禁忌藥物，或藥物的用法、用量錯(cuò)誤，導(dǎo)致不良后果的；8、業(yè)務(wù)水平差，不能正確閱讀和理解輔助科室的診斷報(bào)告，導(dǎo)致誤診、誤治，給病人帶來嚴(yán)重不良后果的。34二、內(nèi)科醫(yī)療糾紛常發(fā)生的原因 （一）醫(yī)方原因1以人為本的服務(wù)意識差。2法律意識淡薄。3業(yè)務(wù)技術(shù)水平的局限。4違反規(guī)章制度和診療常規(guī)。355醫(yī)療文書記錄不完善、不及時(shí)。6醫(yī)患缺乏溝通。7對危重和疑難患者預(yù)期過高。36（一）醫(yī)方原因 以人為本的服

7、務(wù)意識差?；颊咴絹碓街匾曌陨砭歪t(yī)的權(quán)利，而醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念、技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量的進(jìn)步相對滯后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從觀念到行為還不能適應(yīng)這種變化，提供的服務(wù)不到位，37有些醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差，語言生硬，甚至出言不遜，亂發(fā)議論，缺乏耐心、細(xì)心和熱心，患者產(chǎn)生不信任感，因此，當(dāng)患者的醫(yī)療費(fèi)過高，治療效果不佳或發(fā)生正常的并發(fā)癥，便會成為糾紛的誘因。 3839 法律意識淡薄。醫(yī)務(wù)人員違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。對診療過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，準(zhǔn)備不充分。擅離崗位，不按規(guī)定 交接班而發(fā)生糾紛。40診療、護(hù)理技術(shù)操作失誤。輔助科室檢查報(bào)告錯(cuò)誤，導(dǎo)致誤診、誤治。受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，

8、濫用藥物、過度輔助檢查，甚至開大處方，執(zhí)業(yè)范圍外行醫(yī)。個(gè)別的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德低劣，唯利是圖，以醫(yī)謀私。41案例1、（擅離職守)某醫(yī)院婦產(chǎn)科，夜間安排一名醫(yī)生、一名進(jìn)修醫(yī)生和一名護(hù)士值班 ，夜里，進(jìn)修醫(yī)生突然腹痛，對癥治療不能緩解，而且逐漸加重，將進(jìn)修醫(yī)生送往急診室診治。 其間，一產(chǎn)褥感染難以控制的產(chǎn)婦，因高熱而出現(xiàn)抽搐，家屬急找醫(yī)生護(hù)士未找到，42 等了20多分鐘，醫(yī)生和護(hù)士才回來，此時(shí)病人已出現(xiàn)危象，雖奮力搶救，但為時(shí)已晚，病人死于感染性休克。 本例值班醫(yī)生和護(hù)士違反了值班制度，全體離崗長達(dá)25分鐘，因失去了搶救機(jī)會而造成病人死亡，已構(gòu)成醫(yī)療過失。43444546 業(yè)務(wù)技術(shù)水平的局限有些醫(yī)務(wù)人員

9、業(yè)務(wù)技術(shù)水平不熟練，盲目蠻干，不重視藥理、藥物知識的學(xué)習(xí)，錯(cuò)用、誤用藥物。醫(yī)學(xué)信息不靈，資料短缺，技術(shù)落后，誤診誤治。4748案例2、（心肌梗死延誤治療）某患者，男，38歲。因“飲酒后嘔吐、胸痛”于23時(shí)到某三級醫(yī)院急診科就診。醫(yī)生行心臟聽診、攝胸片檢查均無異常后，按急性胃腸炎處理，給予度冷丁75 mg肌內(nèi)注射。次日凌晨，49因再次胸痛，心電圖檢查示：急性廣泛前壁心肌梗死。給予阿司匹林0.3口服，肝素50mg靜脈滴注，尿激酶140萬U溶栓，持續(xù)應(yīng)用硝酸甘油，心電監(jiān)護(hù)、吸氧?；颊哂?：00左右轉(zhuǎn)入該市另一家三級醫(yī)院住院診治，行急診介入治療（PCI），20天后行心肌干細(xì)胞移植術(shù)，40天后出院。 5

10、0出院診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，PCI及心肌干細(xì)胞移植術(shù)后，心功能級。后患者在北京某三級醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查，結(jié)果示：左室擴(kuò)大，心尖部室壁瘤形成，左室節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，左心功能不良。診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性廣泛前壁心肌梗死，心臟擴(kuò)大，心尖部室壁瘤形成，心功能級。51一年后在某二級醫(yī)院行彩超檢查示：左房前后徑47 mm，左室前后徑 70 mm，射血分?jǐn)?shù)30 %。彩超結(jié)論：左室前壁、前間壁、心尖部陳舊性心肌梗死，左室心尖部室壁瘤，主動脈瓣退變，二尖瓣反流（少量），心功能不全。52患方認(rèn)為：首診醫(yī)生誤診誤治，使用杜冷丁錯(cuò)誤，延誤診斷，喪失了最佳救治時(shí)間，存在過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)負(fù)全

11、部責(zé)任。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，專家分析認(rèn)為：首診醫(yī)院接診醫(yī)師為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，無獨(dú)立診治資格；未及時(shí)行心電圖檢查，延誤診斷與治療，存在醫(yī)療過失，53與患者目前的病況有一定的因果關(guān)系。結(jié)論：本病例屬于二級乙等醫(yī)療事故，首診醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。省醫(yī)學(xué)會再次鑒定,結(jié)論：本病例屬于二級乙等醫(yī)療事故，首診醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。54案例3、（ 慶大霉素致耳聾）患兒，5歲，因上呼吸道感染在某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療，給予慶大霉素4萬U加5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日2次，連續(xù)3日（使用前未向家屬告知可能發(fā)生的副作用）。55563日后患兒自覺耳鳴，10日后家人發(fā)現(xiàn)患兒聽力減退，去某縣醫(yī)院耳鼻喉科就診，診斷為: 慶

12、大霉素所致聽力障礙，1個(gè)月后又到三級醫(yī)院耳鼻喉科就診，診斷為：藥物性耳聾?；挤秸J(rèn)為：患兒的耳聾是醫(yī)方使用慶大霉素所致。57中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司（1999年）編印的常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范.明確規(guī)定6歲以下兒童禁用，醫(yī)方應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，不屬于醫(yī)療事故。58經(jīng)省醫(yī)學(xué)會再次鑒定, 醫(yī)方使用慶大霉素未向家屬交代可能發(fā)生的副作用，違反常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范的要求，存在醫(yī)療過失，結(jié)論：本病例屬于二級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。 59案例4、（使用過期藥 致患兒死亡）某患兒因腹痛，于2006年11月30日21時(shí)到某村衛(wèi)生室就診，醫(yī)方給予羅通定15mg、維生素K13

13、mg混合肌肉注射。注射5分鐘后，患兒出現(xiàn)休克、嘔吐黃水、處于昏迷狀態(tài)，60給予針刺人中穴、十指尖，效果不佳，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。23時(shí)10分入縣醫(yī)院救治，入院診斷：“呼吸、循環(huán)衰竭?！苯?jīng)搶救無效，于2006年12月1日0時(shí)10分死亡。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，專家分析認(rèn)為：醫(yī)方使用過期藥品羅通定，違反了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第五十九條的規(guī)定，存在醫(yī)療過失行為。61患兒的死亡主要是疾病本身所致，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為起次要作用，結(jié)論：本病例屬一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。 經(jīng)省醫(yī)學(xué)會再次鑒定，結(jié)論：屬一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。 法院判決：醫(yī)生2年6個(gè)月有期徒刑，賠償死者家屬5.8萬元。6

14、263 不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和診療常規(guī)。對診療過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，準(zhǔn)備不充分。 隨意更改上級醫(yī)師醫(yī)囑，不執(zhí)行會診意見， 我行我素。上級醫(yī)師不關(guān)心下級醫(yī)師，64對下級醫(yī)師不指導(dǎo)，不帶教，不管不問，技術(shù)壟斷，以“權(quán)威”自居，一意孤行。各個(gè)醫(yī)生之間“同行是冤家”，互相拆臺，勾心斗角。在醫(yī)療過程中失誤而引發(fā)糾紛。強(qiáng)調(diào)患者的特殊性，強(qiáng)調(diào)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件，忽視和違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。65案例 5、（治療措施不當(dāng)）患者因發(fā)熱3天，于2004年8月28日5時(shí)50分入醫(yī)方急診科就診，約5分鐘后嘔血1次，量約50ml，色鮮紅。查體見T：38，P：90次/分，R：21次/分，BP：90/60mmH

15、g，神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率90次/分，66律齊，腹軟，上腹部輕壓痛，巴氏征陰性。門診以“發(fā)熱原因待查、上消化道出血”，收入消化內(nèi)科病房治療，入院診斷： 1、急性左心衰；2、心肌炎？3、急性肺水腫。 醫(yī)方首先給予706代血漿（患方所述黃色液體）500ml靜滴，行心電圖檢查示：廣泛ST-T改變，T波倒置。67查血生化及心肌酶譜。7時(shí)30分患者病情迅速加重，出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，咳吐粉紅色泡沫樣痰，面色蒼白，口唇紫紺，周身皮膚花斑，雙肺呼吸音粗，布滿濕羅音，心率147次/分，病情危重，急給予可拉明、洛貝林等藥物搶救，癥狀無明顯改善，給予強(qiáng)心劑藥物，改善心肺及微循環(huán)。681

16、0時(shí)30分患者突然出現(xiàn)呼吸心跳驟停，搶救30分鐘無效，于11時(shí)死亡。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，專家分析認(rèn)為：醫(yī)方早期治療措施不當(dāng)，使病情進(jìn)一步加重，存在醫(yī)療過失行為。根據(jù)尸檢病理報(bào)告結(jié)合臨床，患者死亡原因：急性左心功能不全、心源性休克致呼吸循環(huán)功能衰竭。69其死亡與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為有一定的因果關(guān)系?；颊叩乃劳鲋饕羌膊”旧硪蛩厮?，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為起次要作用，結(jié)論：本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。70案例 6、（搶救措施不當(dāng)）患者感覺有點(diǎn)不舒服，于2006年12月19日4時(shí)15分到某衛(wèi)生室就診，醫(yī)方未做任何檢查，即給輸液。醫(yī)方陳述：患者因2006年12月18日下午酒后惡心、

17、嘔吐、腹疼、腹瀉于12月19日4時(shí)15分來診，71查體：T：37，P：76次/分，R：18次/分，BP：未測。按胃腸炎給予輸液治療（第一組液體：5%GNS500ml，小諾霉素24萬u，西米替叮0.8，第二組液體：5%GS250ml，維生素C2.0，維生素B60.2）。72第一組液體輸完后，換上第二組液體，于8時(shí)20分患者突然意識喪失，呼吸心跳驟停。73即行針刺人中穴，皮下注射腎上腺素0.5mg，靜脈注射地塞米松5mg，并撥打臨沂市礦務(wù)局醫(yī)院“120”求救，大夫到達(dá)后對患者實(shí)施緊急搶救（心臟按壓）。于當(dāng)日8時(shí)40分患者死亡。74經(jīng)市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，專家分析認(rèn)為：醫(yī)方接診時(shí)未詳細(xì)查體，治療

18、過程中觀察不細(xì)，搶救措施不當(dāng)，違反診療規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過失行為?；颊咚劳鲈颍汗谛牟　⑿脑葱遭?、呼吸循環(huán)衰竭。其死亡與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為有一定的因果關(guān)系。75患者的死亡主要是由疾病本身因素所致，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為起次要作用。醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。結(jié)論：本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。76案例7（高血壓、冠心病診治引發(fā)的爭議）某患者，男，70歲。因“心絞痛2小時(shí)而急診入住某三級醫(yī)院，查體：神志清楚，痛苦面容，血壓192 / 116 mmHg, 心律齊，心率88次 / 分，肝脾未捫及。既往有高血壓病史20余年，合并冠心病3年，曾多次住院治療，但服用降壓藥不規(guī)律，有頭痛、血壓高時(shí)方服

19、用（絡(luò)活喜）。77入院后心電圖示：左前分支傳導(dǎo)阻滯，左心供血不足。心肌酶正常，立即給予速效救心丸10粒口服，（拜新同）1片口服。1小時(shí)后患者仍感心前區(qū)絞痛，并向左肩放射，又給予（消心痛）20 mg頓服，測血壓 186 /110 mmHg, 78又加服（壽比山）2.5 mg ；又過了1小時(shí)患者仍絞痛不止，大汗淋漓，又給予硝酸甘油片0.5 mg舌下含化，20分鐘后疼痛緩解；1小時(shí)后絞痛再起，且逐漸加重，又給予硝酸甘油片0.5 mg舌下含化。約25分鐘后緩解，測血壓180 /110 mmHg, 又給予（倍他洛克）50 mg口服。79約2個(gè)小時(shí)后，患者神志不清，尿失禁，立即測血壓60 /20 mmHg

20、,呼吸、脈搏微弱，不能應(yīng)答，立即告知病危，給予心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)靜脈滴注5%葡萄糖多巴胺，約30分鐘后患者呼吸、心跳停止，從入院到死亡共10小時(shí)。 患方認(rèn)為：醫(yī)方治療措施不當(dāng)造成病情惡化而致患者死亡，構(gòu)成醫(yī)療事故。80經(jīng)市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論：本病例不屬于醫(yī)療事故。省醫(yī)學(xué)會再次鑒定，專家分析認(rèn)為：醫(yī)方診斷明確，但患者入院后合計(jì)用了降壓藥3種，控制心絞痛藥4種，特別是硝酸甘油連續(xù)2次含化，與患者血壓下降、神志不清、尿失禁有一定的因果關(guān)系，結(jié)論：本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。81主要教訓(xùn)：該病例的醫(yī)療過程中明顯存在無計(jì)劃過度用藥的缺陷，10個(gè)小時(shí)內(nèi)使用了3種降壓藥、4種冠狀動脈

21、擴(kuò)張劑，致使患者血壓降至60 /20 mmHg。心絞痛反復(fù)發(fā)作，應(yīng)及早考慮冠狀動脈造影，根據(jù)造影結(jié)果選擇治療方案。82案例8（安裝心臟起搏器感染引發(fā)的爭議）某患者，男，68歲。因冠心病伴度房室傳導(dǎo)阻滯而到某二級醫(yī)院心內(nèi)科住院治療?；颊呒韧?型糖尿病史10余年，入院時(shí)胸悶、憋氣，尤以夜晚明顯，曾多次發(fā)生暈厥。入院后心電圖檢查：度房室傳導(dǎo)阻滯，心率45次 / 分，血壓 148 / 90 mmHg。 83經(jīng)科內(nèi)討論認(rèn)為必須安裝起搏器，考慮空腹血糖在1112 mmol /L,先給予（達(dá)美康）治療，當(dāng)血糖降至6.5 mmol /L時(shí)，立即給予安裝永久性起搏器，心率調(diào)至70次 / 分，并主注意監(jiān)測起搏和

22、感知功能。24小時(shí)后患者自覺胸悶、憋氣改善，但第5日出現(xiàn)體溫上升，（39.5）全身不適。84血常規(guī)示：白細(xì)胞12.5109/ L中性粒細(xì)胞88%，淋巴細(xì)胞12%；彩超顯示：右心室擴(kuò)大，心包積液；心包抽取液細(xì)菌培養(yǎng)：綠膿桿菌陽性。 立即給予抗感染治療，1周后體溫正常，心包積液消失，2周后停藥，病情逐漸穩(wěn)定，遂出院。85患方認(rèn)為：安裝起搏器感染給患者增加了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)方應(yīng)負(fù)全責(zé)。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，專家分析認(rèn)為：安裝起搏器后發(fā)生感染為常見并發(fā)癥，不屬于醫(yī)療事故。省醫(yī)學(xué)會再次鑒定，專家分析認(rèn)為：對一個(gè)具有10余年病史的老年糖尿病患者，預(yù)防性選用抗生素非常重要，但本例安裝起搏器前后未能使

23、用抗生素，這是引起感染的主要原因之一。結(jié)論：本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。86 醫(yī)療文書記錄不完善、不及時(shí)。缺少必要的常規(guī)檢查，缺項(xiàng)、漏項(xiàng),診斷依據(jù)不足，病史采集不全面，各種特殊檢查和特殊治療缺少知情同意書。醫(yī)療文書涂改、偽造、或丟失。87案例9、 （病歷丟失）病歷丟失醫(yī)院賠償近10萬元（其中精神撫慰金達(dá)2萬元）。患者因老年癡呆在北京某醫(yī)院住院治療，因病情不斷加重，最終搶救無效死亡。當(dāng)時(shí)醫(yī)院沒有建議進(jìn)行尸檢。當(dāng)家屬要求復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)方卻說部分病歷丟失。88家屬認(rèn)為由于醫(yī)方的錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡，將醫(yī)方告上法庭。要求醫(yī)方賠償17萬元人民幣。法院認(rèn)為，當(dāng)事人遺失、涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶

24、奪病歷，或以其他不正當(dāng)手段改變病歷資料的內(nèi)容導(dǎo)致醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系不明或 有無過錯(cuò)無法認(rèn)定的，應(yīng)承擔(dān)不利的訴訟后果。89 醫(yī)院對患者的病歷保管不力，導(dǎo)致該病歷丟失，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)患者自身疾病的狀況，判決醫(yī)方承擔(dān)全部經(jīng)濟(jì)損失的70%（ 10萬元）。90案例10、（病歷改動要賠償）某醫(yī)院收治了一位肝癌患者，住院一周后，由于病情惡化，經(jīng)搶救無效死亡。死者家屬認(rèn)為患者的死亡是醫(yī)方的過錯(cuò)造成的，于是將醫(yī)方告上法庭。要求索賠各種費(fèi)用3萬元，精神損害撫慰金8.8萬元。法庭委托市醫(yī)學(xué)會鑒定，結(jié)論：不屬于醫(yī)療事故。91但是，病歷存在日期多處修改以及對使用藥物前后的病情未予詳細(xì)記錄等不規(guī)范之處

25、，這些不規(guī)范未影響診療過程，與患者的死亡無因果關(guān)系。法院認(rèn)為：醫(yī)方在診療護(hù)理過程沒有違法行為，患者的死亡與醫(yī)方的診療行為與無因果關(guān)系，因此，醫(yī)方對患者的死亡不承擔(dān)法律責(zé)任。92但醫(yī)方對患者病歷書寫多處不規(guī)范，使患者未得到優(yōu)質(zhì)規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，也使患方對醫(yī)方的信任感并產(chǎn)生合理的懷疑，給患方精神上帶來一定的傷害。法院判決被告賠償原告精神損害撫慰金2萬元，律師費(fèi)8000元。9394案例11、（缺少證據(jù)）某患者， 女，33歲，因“咳嗽4天”到某村衛(wèi)生室就診，診斷：氣管炎合并感染。醫(yī)方先做青霉素皮試（）后，而給予靜滴10%GS250ml、青霉素800萬單位、地塞米松10mg、撲爾敏10mg、維生素K130

26、mg，滴約3-5分鐘，95患者突然出現(xiàn)呼吸困難、心慌氣短，立即停藥，靜注付腎素0.5mg、地塞米松10mg、洛貝林3mg、654-2 10mg，行人工呼吸、胸外心臟按壓，撥打附近醫(yī)院120電話，急救車趕到后，患者呼吸心跳停止，轉(zhuǎn)到醫(yī)院后搶救40分鐘無效死亡。96尸檢報(bào)告：1、喉粘膜下急性炎細(xì)胞浸潤、支氣管粘膜水腫伴出血淤血；2、急性肺水腫伴重度肺出血、肺淤血。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，專家分析認(rèn)為：1、醫(yī)方將青霉素、撲爾敏、維生素K1、地塞米松混合靜滴，藥物配伍使用不當(dāng)，違反操作常規(guī)；97經(jīng)市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，專家分析認(rèn)為：1、醫(yī)方將青霉素、撲爾敏、維生素K1、地塞米松混合靜滴，藥物配

27、伍使用不當(dāng)，違反操作常規(guī)；982、患者死亡原因：青霉素過敏；結(jié)論：一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。省級鑒定結(jié)論：一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。（醫(yī)方無證據(jù)證明在搶救過程中使用付腎素）。99案例12、（未提供有效證據(jù)）患方陳述：患者女，60歲，因感冒、發(fā)燒、咳嗽，于2006年9月16日去鄰村衛(wèi)生室，大夫給輸了一次青霉素。次日，患者拿著鄰村衛(wèi)生室的處方去本村衛(wèi)生室要求輸液治療。100本村醫(yī)生沒做青霉素皮試，就給予輸注青霉素。當(dāng)液體還剩下四分之一時(shí)，患者突然倒在床上，當(dāng)時(shí)就停止呼吸、死亡。醫(yī)方陳述，患者于9月17日上午8時(shí)40分，當(dāng)時(shí)查體：T：37，P：92次/分，R：23次/分，BP：1

28、10/80mmHg。101青霉素皮試陰性后，10時(shí)配藥輸液，詢問患者有心臟病史，輸液速度調(diào)的很慢，輸液到下午1點(diǎn)左右，患者突發(fā)心跳驟停，即給予肌肉注射西地蘭1支，搶救無效死亡。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，專家分析認(rèn)為：醫(yī)方搶救用藥不當(dāng)，未提供青霉素皮試的有效證據(jù)。存在醫(yī)療過失行為。102因未做尸檢，根據(jù)雙方提交的材料和陳述分析，患者的死亡原因：符合心臟性猝死，與常見的青霉素過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)不相符。其死亡與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為有一定的因果關(guān)系，絕大部分是由疾病本身因素所致，103患者的死亡原因：符合心臟性猝死，與常見的青霉素過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)不相符。其死亡與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為有一定的因果關(guān)系，絕

29、大部分是由疾病本身因素所致，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為起輕微作用，結(jié)論：本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任。104案例13、（心肌炎死亡引爭議）某患者，男，33歲。因“頭昏、惡心嘔吐2次”到某中心衛(wèi)生院門診就診，擬診：嘔吐待查（急性酒精中毒？急性胃腸炎？）。門診醫(yī)生給予保護(hù)胃粘膜等對癥支持治療，療效不佳，于次日下午收住院治療。105查體：血壓 75 / 60 mmHg，脈搏 100次 / 分，神志清楚，面色蒼白，口唇發(fā)紺，心音低弱，心率 88 次/ 分，心律齊，未聞及雜音，呼吸音清。入院診斷：頭暈原因待查（酒精中毒？急性胃粘膜病變？低血容量休克？甲醇中毒？感染性休克？）。106給予輸液治療，

30、青霉素皮試后數(shù)分鐘，患者突然發(fā)生呼吸困難，隨之呼吸、心跳驟停，給予心肺復(fù)蘇，經(jīng)搶救恢復(fù)自主呼吸、心跳后急轉(zhuǎn)該市人民醫(yī)院，最終搶救無效死亡。 尸檢鑒定結(jié)論：IgE 18.4 IU / L,可排除藥物過敏死亡；病理診斷為心肌炎、左冠狀動脈粥樣硬化、右心室心肌脂肪浸潤等，符合心肌炎死亡表現(xiàn)。107患方認(rèn)為：由于醫(yī)方的醫(yī)療行為違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，直接導(dǎo)致患者的死亡，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，專家分析認(rèn)為：醫(yī)方對患者2次門診未做常規(guī)檢查，如測血壓、心電圖檢查等。青霉素皮試過敏發(fā)生后，未采取特殊搶救措施。108經(jīng)市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，專家分析認(rèn)為：醫(yī)方對患者2次門診未做常規(guī)檢查

31、，如測血壓、心電圖檢查等。青霉素皮試過敏發(fā)生后，未采取特殊搶救措施。在病情危重時(shí)應(yīng)就地?fù)尵?，轉(zhuǎn)院不妥。醫(yī)方的醫(yī)療行為與患者的死亡有一定的因果關(guān)系。109由于患者存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，結(jié)論：本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。省醫(yī)學(xué)會再次鑒定，專家分析認(rèn)為：該患者屬于重癥心肌炎，又突發(fā)心搏驟停，死亡率極高，是患者死亡的直接原因；患者早期癥狀不典型，被酒后胃腸癥狀掩蓋，易造成漏診；110醫(yī)方警惕不足，未作必要的心電圖檢查，延誤搶救時(shí)機(jī)，與患者的死亡有一定的因果關(guān)系；青霉素過敏缺乏足夠的證據(jù)。結(jié)論: 本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。111 醫(yī)患缺乏溝通一些醫(yī)務(wù)人員缺乏與患者溝通

32、，對檢查、診斷、用藥、治療或術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，病情變化及病危未盡告知義務(wù)，忽視了病人的知情權(quán)、同意權(quán)?；挤讲焕斫舛l(fā)糾紛。 112113 對危重和疑難患者預(yù)期過高。對病情觀察不細(xì)，心理準(zhǔn)備不足。疾病的特殊性、患者體質(zhì)的特異性給診斷、治療帶來困難。出現(xiàn)異常變化發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，對疾病本質(zhì)判斷錯(cuò)誤。114（二）患方因素由于患方缺乏基本的醫(yī)療知識，患者或其家屬因種種理由不配合手術(shù)治療，如不簽手術(shù)知情同意書，隱瞞病情，偽造病史，拒絕手術(shù)，對手術(shù)提出違背科學(xué)或無法滿足的要求，不執(zhí)行醫(yī)囑，不配合必要的檢查和治療等，造成不良后果。1152007年11月21日，一名湖南籍男子肖志軍因?yàn)榫芙^簽字做剖腹產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致22

33、歲的妻兒雙亡，在全社會引起巨大反響。丈夫拒不簽字剖腹產(chǎn)， 孕婦缺氧3小時(shí)死亡。 116117 （三）其他因素新技術(shù)、新產(chǎn)品、新藥物的開發(fā)和使用，因受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，由于不熟悉其性能、副作用等，造成人身損害。我國每年死于藥品不良反應(yīng)近20萬人，有雙目失明的、耳聾的、致殘或死亡的，醫(yī)療儀器檢查因漏電觸電死亡的。118某些藥品及醫(yī)療藥品器械質(zhì)量無保證，導(dǎo)致患者病情加重、致殘，甚至死亡，或輸血輸液時(shí)感染上別的病菌引起糾紛。條例擴(kuò)大了醫(yī)療事故范圍，把原來的醫(yī)療差錯(cuò)納入醫(yī)療事故之中，條例還對經(jīng)濟(jì)賠償?shù)捻?xiàng)目及數(shù)額比原來增加，有些患者及其家屬為追求金錢而無理取鬧。119醫(yī)療意外及并發(fā)癥1、內(nèi)科最常見的醫(yī)療意外

34、是注射各種藥物所引進(jìn)的過敏反應(yīng)。有些藥物的注射，雖按操作規(guī)程進(jìn)行皮膚過敏反應(yīng)試驗(yàn)，陰性者注射后仍會造成一些過敏反應(yīng)。120還有某些藥物在藥典中并未規(guī)定作皮膚過敏試驗(yàn)反應(yīng)，或由于病人的特異性體質(zhì)而發(fā)生過敏反應(yīng)，造成死亡等嚴(yán)重不良后果的，均屬醫(yī)療意外及并發(fā)癥。1212某些內(nèi)科疾病的診斷、治療技術(shù)操作，常伴有不同程度的危險(xiǎn)性。如在心臟插管、心臟直搏或是電轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可造成心律失常、心跳停止、心力衰竭、靜脈血栓形成、感染等。122經(jīng)認(rèn)真選擇，適宜作運(yùn)動試驗(yàn)的患者，在試驗(yàn)過程中，雖嚴(yán)格按技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行，仍可發(fā)生心律失常、心跳驟停及心力衰竭等，這些均屬內(nèi)科治療方面的醫(yī)療意外及并發(fā)癥。1233某些內(nèi)科危重疾病

35、，雖診斷明確、治療及時(shí)，但仍可出現(xiàn)意外的病情變化，造成死亡或其它嚴(yán)重不良后果，這也屬內(nèi)科醫(yī)療意外及并發(fā)癥。124 醫(yī)療糾紛的防范1251醫(yī)務(wù)人員具有良好的職業(yè)道德。2提高執(zhí)業(yè)技術(shù)水平。 3嚴(yán)格病歷書寫與管理。 4重視醫(yī)院文化建設(shè)、提高服務(wù)質(zhì)量。 5加強(qiáng)法律知識學(xué)習(xí)，提高法律意識 。 6加強(qiáng)醫(yī)患溝通,提高服務(wù)質(zhì)量。 126 內(nèi)科是以非手術(shù)方法診斷、治療疾病的科室。診斷措施不具備創(chuàng)傷性或有微創(chuàng)性。 內(nèi)科是臨床各科的基礎(chǔ)，內(nèi)科病種繁多，病情復(fù)雜，內(nèi)科疾病既有發(fā)展規(guī)律的普遍性，又有特殊性，既有潛在性也有突發(fā)性。127內(nèi)科以藥物治療為主，近代又逐漸對部分疾病開展介入性治療。內(nèi)科門診量大，初診患者不僅為本

36、科各系統(tǒng)病種，還常常有其他科病種。病情輕、重、緩、急、險(xiǎn)、難參差不齊。 128129130心內(nèi)科介入治療 介入前介入后131內(nèi)科疾病存在因疾病本身的原因和醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等多方面原因發(fā)生診斷困難、誤診、漏診。相當(dāng)多內(nèi)科疾病，目前無有效措施遏制或逆轉(zhuǎn)其發(fā)展，某些診斷、治療的必須操作的絕對安全性無法保證，這些情況是當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展水平尚不能解決的問題。132不同地域、不同級別的醫(yī)院之間醫(yī)療水平的差異、不同醫(yī)生之間醫(yī)療水平的差距逐漸擴(kuò)大。對內(nèi)科存在的實(shí)際問題，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者深入調(diào)查研究，運(yùn)用質(zhì)量管理的新觀念，133針對內(nèi)科實(shí)際情況建立內(nèi)科質(zhì)量管理的組織系統(tǒng)、管理目標(biāo)、控制措施，持續(xù)提高內(nèi)科的醫(yī)

37、療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平，防范醫(yī)療事故爭議的發(fā)生。134（一）醫(yī)務(wù)人員具有良好的職業(yè)道德。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法總則第三條：“醫(yī)師應(yīng)具備道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)”。第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十二條：“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中履行下列義務(wù)：135 遵守法律、法規(guī)、遵守技術(shù)操作規(guī)范； 樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)； 關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私；136 努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平； 宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進(jìn)行健康教育。1371988年12月15日衛(wèi)生部又發(fā)布了醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范及實(shí)施辦法。手術(shù)科室工作人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和道德規(guī)范，以病人為中心，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)，規(guī)范個(gè)人醫(yī)療行為，做一名醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛的醫(yī)務(wù)工作者。138（二）提高執(zhí)業(yè)技術(shù)水平 加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，熟練掌握疾病診療常規(guī)、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，奮發(fā)進(jìn)取，不斷更新知識，學(xué)習(xí)先進(jìn)理論和技術(shù)，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，對技術(shù)精益求精。139140（三）嚴(yán)格病歷書寫與管理 嚴(yán)格按照病案書寫基本規(guī)范書寫病歷，病歷書寫后，經(jīng)治醫(yī)生首先進(jìn)行自查自糾，主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)檢查指導(dǎo)下級醫(yī)師病案質(zhì)量要仔細(xì)，帶教老師對實(shí)習(xí)、進(jìn)修生的病歷一定要認(rèn)真把關(guān)并簽字，141負(fù)責(zé)對本科的每一份病歷進(jìn)行監(jiān)控，科主任在病案出