重癥患者的急性肝損傷和急性肝衰竭治療原則和相關(guān)技術(shù)

1、重癥患者的急性肝損傷和急性肝衰竭治療原則和相關(guān)技術(shù)(AHI/AHF)1知識(shí)點(diǎn)掌握重癥患者AHI/AHF的定義與常見(jiàn)病因掌握重癥患者AHI/AHF的診斷掌握重癥患者AHI/AHF的治療原則熟悉重癥患者AHI/AHF的相關(guān)技術(shù)肝臟功能監(jiān)測(cè)方法人工肝支持系統(tǒng)2一、肝臟的解剖與生理特征4雙重血液供應(yīng)肝動(dòng)脈（2530 ）供氧門(mén)靜脈（70 ）營(yíng)養(yǎng)雙重輸出管道肝靜脈代謝降解物下腔靜脈膽道系統(tǒng)將脂溶性物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物排入腸道一、肝臟的解剖與生理特征5物質(zhì)代謝糖、脂、蛋白、維生素等生物轉(zhuǎn)化 藥物、毒物、激素等分泌和排泄膽汁（包括膽鹽和膽紅素）凝血和抗凝血合成凝血因子、凝血抑制物質(zhì)和纖維溶解物質(zhì) 免疫防御產(chǎn)生Ig

2、和補(bǔ)體；處理抗原、抗體；枯否細(xì)胞一、肝臟的解剖與生理特征6病例報(bào)告女性，46歲。誤食野外蘑菇后4天,出現(xiàn)乏力、黃膽、皮膚瘀斑和神志改變?；颊哂?天前食用常熟虞山公園內(nèi)新鮮蘑菇后出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予洗胃和對(duì)癥治療，患者出現(xiàn)進(jìn)行性黃膽，口鼻腔粘膜出血，皮膚大片瘀斑，以及嗜睡等,為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入本院ICU既往無(wú)肝病史 77轉(zhuǎn)入時(shí)查體T 37.5，P 90次/分，BP 116/70mmHgR 18次/分，SPO2 97% 意識(shí)模糊，不能配合體檢皮膚與鞏膜重度黃染，雙上肢及下肢皮膚針眼處可見(jiàn)大片瘀斑頸靜脈無(wú)怒張雙肺未聞及濕性啰音及哮鳴音HR 90次/分，心律齊，心音有力，未聞及奔

3、馬律及病理性雜音病例報(bào)告入院當(dāng)天相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)血常規(guī)： WBC11.3109/L，Hb11.3g/L，HCT 0.38 PLT 163109/L尿常規(guī)正常血肌酐 55 umol/L總膽紅素 220.4umol/L，直接膽紅素112.3umol/L 間接膽紅素108.1 umol/L；ALT 860U/L；白蛋白 35g/L前白蛋白 143 mg/L病例報(bào)告11主要問(wèn)題腦肝凝血AHI/AHF ?病例報(bào)告12AHF是一組臨床綜合征而非獨(dú)立的疾病，臨床特征為突然出現(xiàn)明顯的肝細(xì)胞損害并迅速惡化，導(dǎo)致肝性腦病和凝血功能障礙，病死率極高多年來(lái)，各國(guó)學(xué)者對(duì)肝衰竭的定義、分類(lèi)、診斷和治療等問(wèn)題不斷進(jìn)行

4、探索，但迄今尚無(wú)一致意見(jiàn)AHI為AHF的早期表現(xiàn)，兩者是一個(gè)連續(xù)漸進(jìn)的病理生理過(guò)程二、AHI/AHF的定義13根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度被分為四類(lèi)急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢加急性(亞急性)肝衰竭慢性肝衰竭二、肝衰竭的定義與分類(lèi)起病急，損肝因素（如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、藥物與毒物等）直接或間接作用于原無(wú)肝病或雖有肝病但已長(zhǎng)期無(wú)癥狀者，發(fā)病 2周內(nèi)出現(xiàn)級(jí)肝性腦病 起病較急，發(fā)病15d26w 內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群 在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門(mén)靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償 14三、AHI/AHF的病因、發(fā)病機(jī)

5、制與病理病因缺血缺氧（休克、心衰、呼衰、肝血管閉塞等）膿毒癥創(chuàng)傷與手術(shù)打擊藥物與有毒物質(zhì)中毒急性妊娠脂肪肝（AFLP）肝移植及部分肝葉切除其他:高熱、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝臟重度幼稚細(xì)胞浸潤(rùn)15損肝因素繼發(fā)性損害（細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)對(duì)肝臟的間接損傷效應(yīng)）原發(fā)性損害（損肝因素對(duì)肝臟的直接損傷效應(yīng)）AHI/AHF肝細(xì)胞凋亡和/或壞死肝細(xì)胞再生發(fā)病機(jī)制16三、AHI/AHF的病因、發(fā)病機(jī)制與病理組織病理學(xué)特征肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積肝實(shí)質(zhì)的2/3亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷肝細(xì)胞廣泛脂肪浸潤(rùn)17三、AHI/AHF的病因、發(fā)病機(jī)制與病理四、

6、AHI/AHF的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥全身癥狀消化道癥狀：黃疸 出血肝臭凝血機(jī)制異常肝性腦病（HE）肝-腎綜合征腦水腫循環(huán)功能障礙肺損傷與低氧血癥電解質(zhì)與酸堿代謝失衡低血糖胰腺損傷感染MODS重癥患者的AHI/AHF既可以引發(fā)MODS，也可以是MODS的表現(xiàn)之一。臨床癥狀與體征復(fù)雜多樣18肝性腦?。℉E）期（前驅(qū)期）：以性格改變和行為異常為主，睡眠時(shí)間顛倒，撲翼樣震顫+，肌張力、反射及腦電圖正常，相當(dāng)于級(jí)HE期（昏迷前期）：以精神錯(cuò)亂，睡眠障礙，行為異常為主，有定向和定時(shí)障礙，可有幻覺(jué)、恐懼、狂躁等，撲翼樣震顫+，肌張力增強(qiáng)、反射亢進(jìn)，腦電圖異常，相當(dāng)于級(jí)HE期（昏睡期）：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主。昏睡

7、，能喚醒，但常有神志不清和幻覺(jué)、躁動(dòng)，撲翼樣震顫+，肌張力增強(qiáng)、反射亢進(jìn)，腦電圖異常，相當(dāng)于級(jí)HE期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒，撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷相于有級(jí)HE；深昏迷相當(dāng)于級(jí)HE，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、抽搐，可出現(xiàn)腦波變慢、變平，直至平坦等肝性腦病（HE）的臨床表現(xiàn)與分期關(guān)于肝性腦?。℉E）的描述，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A根據(jù)臨床表現(xiàn)和腦電圖特征，可以將HE分為四期BHE期以性格改變和行為異常為主，撲翼震顫(-/+)，腦電圖正常CHE期以精神錯(cuò)亂，睡眠障礙，行為異常為主，撲翼震顫(+)，腦電圖異常DHE 期(昏睡期)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，撲翼震顫

8、(+)，腦電圖異常EHE 期(昏迷期)：神志完全喪失，不能喚醒，撲翼震顫(+)，腦電圖異常19肝-腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)行性肝功能衰竭伴門(mén)靜脈高壓;腎小球?yàn)V過(guò)率降低,血尿素氮和肌酐升高;排除低容量性休克,感染和腎小球腎炎等所至的腎衰竭;停用利尿劑和容量復(fù)蘇后腎功能無(wú)顯著改善; 超聲檢查無(wú)尿路梗阻和腎實(shí)質(zhì)病變次要標(biāo)準(zhǔn):尿量500ml/d, 尿鈉 10mmol/L 尿滲透壓血漿滲透壓; 尿紅細(xì)胞50個(gè)/H;尿蛋白500mg/24h; 血鈉 130mmol/L 18五、肝臟功能監(jiān)測(cè) 癥狀與體征物理學(xué)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查化學(xué)監(jiān)測(cè)（常規(guī)監(jiān)測(cè)）影像學(xué)檢查形態(tài)學(xué)監(jiān)測(cè)活組織檢查病理學(xué)監(jiān)測(cè)血流量測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)

9、測(cè)廣義20五、肝臟功能監(jiān)測(cè) 肝細(xì)胞損傷監(jiān)測(cè) 血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、同工酶 合成功能監(jiān)測(cè) 血清蛋白質(zhì)、凝血因子、脂質(zhì)和脂蛋白代謝監(jiān)測(cè) 、 血清膽堿酯酶 、血氨 排泄功能監(jiān)測(cè) 血清膽紅素 、血清膽汁酸 、吲哚氰綠 膽汁代謝監(jiān)測(cè) 血清堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 肝免疫防御功能監(jiān)測(cè) 血清球蛋白、免疫球蛋白 狹義（常規(guī)監(jiān)測(cè)）201、肝細(xì)胞損傷監(jiān)測(cè)血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）及其同工酶 乳酸脫氫酶（ LDH ）及其同工酶 脫氨酶（ADA）及其同工酶 血清谷胱甘肽-s-芳香基轉(zhuǎn)移酶（GST）谷氨酸脫氫酶（GDH） 21關(guān)于血清轉(zhuǎn)氨酶檢測(cè)的臨床意義，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A是反映肝細(xì)胞破壞程度的敏感監(jiān)測(cè)指標(biāo)B肝外

10、疾病不會(huì)導(dǎo)致ALT活力升高C酶活性水平與病理改變之間不一定相關(guān)D酒精性肝病時(shí)ALT無(wú)明顯升高E急性膽道梗阻早期酶活性可異常升高，但不論梗阻有無(wú)消除，2472小時(shí)內(nèi)均可降至正?；蚪咏Ｋ?、肝細(xì)胞損傷監(jiān)測(cè)222、肝臟合成功能監(jiān)測(cè) 血清蛋白質(zhì)凝血因子和有關(guān)凝血試驗(yàn)脂質(zhì)和脂蛋白代謝產(chǎn)物蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物血氨生理情況下體內(nèi)氨主要在肝內(nèi)經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)合成尿素，再由小便排出體外卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶膽堿酯酶23關(guān)于血清白蛋白，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A肝臟是合成白蛋白的唯一場(chǎng)所B血清白蛋白下降肯定反映肝細(xì)胞對(duì)其合成減少C白蛋白體內(nèi)半壽期接近 3 周, 即使合成完全停止，1 周后白蛋白也僅減少約 25D成人體內(nèi)可交

11、換性白蛋白約40分布于血管內(nèi)，60分布于各器官組織和組織液中E膿毒癥明顯增加白蛋白分解代謝2、肝臟合成功能監(jiān)測(cè) 24導(dǎo)致血清白蛋白水平降的非肝源性因素血管外池?cái)U(kuò)充：成人體內(nèi)可交換性白蛋白約為50，其中40分布于血管內(nèi)，60分布于各器官組織和組織液中（血管外池）合成白蛋白的原料氨基酸供應(yīng)不足：攝取過(guò)少或消化吸收障礙白蛋白降解代謝增加：膿毒癥時(shí)尤為明顯異常途徑丟失：某些疾病導(dǎo)致白蛋白從腎臟、胃腸道、皮膚及漿膜腔丟失增加高- 球蛋白血癥：增加血漿總滲透壓而抑制白蛋白合成其他：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、甲狀腺素、糖皮質(zhì)激素和血漿膠體滲透壓等2、肝臟合成功能監(jiān)測(cè) 25凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT

12、）試驗(yàn)反映凝血因子I、V、X的活性而不受因子、和血小板的影響三種表達(dá)方法PT延長(zhǎng)的秒數(shù)，同時(shí)檢查正常對(duì)照值正常PT為1216秒，比對(duì)照延長(zhǎng)或縮短3秒為異常國(guó)際正?；戎担╥nternational normalized ratio，INR）通過(guò)一定的校正系數(shù)計(jì)算病人PT與正常對(duì)照者PT的比值，為異常。AHF者凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin activity，PTA）按下式計(jì)算PTA（正常對(duì)照PT秒數(shù)8.7)(病人實(shí)測(cè)PT秒數(shù)）100%正常情況下PTA值為80100；AHF者PTA402、肝臟合成功能監(jiān)測(cè) 263、肝臟排泄功能監(jiān)測(cè)血清膽紅素測(cè)定血清膽紅素并非肝功能的敏感試驗(yàn)，血清水平取決

13、于生成和清除兩種因素膽紅素每日生成量略低于50mg，而正常肝臟處理膽紅素的儲(chǔ)備能力很大，每天能處理膽紅素1500mg膽紅素升高的原因：溶血、肝膽疾患、肝外因素（如劇烈運(yùn)動(dòng)、飲酒、妊娠、口服避孕藥和苯巴比妥等）AHF患者總膽紅素34.2umol/L（2mg/dl）血清膽汁酸測(cè)定吲哚氰綠廓清試驗(yàn) 274、膽汁淤積的標(biāo)記試驗(yàn)?zāi)懠t素膽汁酸膽固醇 堿性磷酸酶（ALP）谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT） 或谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GT）血清亮氨酸氨基肽酶（LAP） 285、肝臟免疫防御功能監(jiān)測(cè)血清球蛋白免疫球蛋白補(bǔ)體 鱟試驗(yàn)（LLT） 29評(píng)價(jià)肝功能監(jiān)測(cè)結(jié)果時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題 每一種肝功能試驗(yàn)僅反映某一種肝臟功能，同時(shí)測(cè)定幾個(gè)肝功

14、能試驗(yàn)意義較大肝功能試驗(yàn)大都是非特異的，非肝臟疾病或妊娠等生理因素影響亦可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果肝臟儲(chǔ)備功能和代償能力強(qiáng)，輕度或局限病變時(shí)，肝功能試驗(yàn)可以正常肝功能試驗(yàn)結(jié)果可受眾多因素的影響，必須結(jié)合臨床解釋30六、AHI/AHF的診斷與鑒別診斷原無(wú)肝病或雖有肝病但已長(zhǎng)期無(wú)癥狀的急性缺血缺氧、嚴(yán)重感染、急性藥物與有毒物質(zhì)中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷與手術(shù)打擊以及急性妊娠脂肪肝等急性原發(fā)疾病患者于病程 2 周內(nèi)出現(xiàn) 級(jí)HE并有以下表現(xiàn)且能排除其他原因，即可診斷AHF：極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，總膽紅素34.2umol/L（2mg/dl）凝血功能障礙，出血傾向明顯，IN

15、R1.5，PTA40%AST2倍正常值肝臟進(jìn)行性縮小如果出現(xiàn)上述相關(guān)表現(xiàn)但沒(méi)有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)HE者，則可診斷為AHI31鑒別診斷急性黃疸型肝炎急性化膿性膽管炎急性溶血性黃疸32六、AHI/AHF的診斷與鑒別診斷七、重癥患者AHI/AHF的治療現(xiàn)狀肝移植是目前公認(rèn)的有效治療方法，但因病情的迅速進(jìn)展及肝源的短缺，限制了肝移植的臨床應(yīng)用生物型人工肝支持治療現(xiàn)在仍然是一種無(wú)法實(shí)現(xiàn)的夢(mèng)想內(nèi)科治療缺乏特效藥物和手段原則：強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療, 針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施, 并積極防治各種并發(fā)癥關(guān)鍵環(huán)節(jié)：嚴(yán)密的肝功能監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期肝細(xì)胞基本功能改變及肝細(xì)胞損傷盡早祛除損肝因素盡快阻斷

16、肝細(xì)胞壞死和促進(jìn)肝細(xì)胞再生以保持正常的肝細(xì)胞功能33重癥監(jiān)護(hù)與一般治療針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療針對(duì)并發(fā)癥的治療人工肝支持治療肝移植七、重癥患者AHI/AHF的治療措施341、重癥監(jiān)護(hù)與一般治療嚴(yán)密病情監(jiān)護(hù)減輕肝臟負(fù)擔(dān):臥床休息，減少體力消耗加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持糾正凝血功能障礙維持體液代謝平衡：防治醫(yī)院內(nèi)感染優(yōu)先使用EN；EN不足者聯(lián)合PN使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，避免使用限制蛋白質(zhì)入量的營(yíng)養(yǎng)制劑支鏈氨基酸僅用于腸道內(nèi)抗生素和乳果糖治療無(wú)效的腦病患者補(bǔ)充維生素352、針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療缺血缺氧、創(chuàng)傷與手術(shù)打擊器官支持，維持呼吸、循環(huán)、內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定感染抗生素、病灶引流中毒醋氨酚中毒所致的AHF：首選N-乙

17、酰半胱氨酸(NAC)。應(yīng)盡可能早期給予，但在攝入醋氨酚48小時(shí)或以上仍可能有效非醋氨酚中毒所致的AHF毒蕈中毒：青霉素G和水飛薊素藥物中毒：立即停用所有的可疑藥物并進(jìn)行必要的支持和對(duì)癥治療妊娠期急性脂肪肝：盡快終止妊娠36免疫調(diào)節(jié)治療糖皮質(zhì)激素自身免疫性肝病性AHI/AHF急性乙醇中毒性AHI/AHF其他原因所致的AHI/AHF若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者胸腺素1調(diào)節(jié)AHI/AHF患者機(jī)體免疫功能，減少感染等并發(fā)癥2、針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療37促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1脂質(zhì)體減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)其他治療腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克

18、替醇減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑NAC 、還原型谷胱甘肽2、針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療383、防治并發(fā)癥肝性腦病去除誘因：如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等適當(dāng)限制蛋白入量酸化腸道：應(yīng)用乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸，可促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收降氨藥物：視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥(niǎo)氨酸-門(mén)冬氨酸等糾正氨基酸失衡：使用支鏈氨基酸人工肝支持治療393、防治并發(fā)癥腦水腫有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用人工肝支持治療40液體復(fù)蘇：維持血管內(nèi)血容量連續(xù)性腎替代治療：伴 ARF者如需要透析支持，建議采用持續(xù)性而不是

19、間斷性血液透析血管活性藥物：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)考慮采用肺動(dòng)脈導(dǎo)管插入術(shù)以保證適當(dāng)補(bǔ)充血容量。如果補(bǔ)充液體不能維持平均動(dòng)脈壓在5060mmHg，應(yīng)使用全身血管收縮劑如腎上腺素或去甲腎上腺素和多巴胺人工肝支持治療3、防治并發(fā)癥肝-腎綜合征413、防治并發(fā)癥感染常見(jiàn)原因是機(jī)體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡常見(jiàn)感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和血流感染感染的常見(jiàn)病原體為大腸埃希桿菌、葡萄球菌、厭氧菌、白色念珠菌一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合用藥，同時(shí)加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時(shí)進(jìn)行病原體檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥注意防治二重感染423、防治并發(fā)癥出血彌漫性血管內(nèi)凝血門(mén)靜脈高

20、壓性出血補(bǔ)充替代治療：給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板抗凝：小劑量普通肝素或低分子肝素抗纖溶藥物：有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等降低門(mén)靜脈壓力：首選生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物, 也可使用垂體后葉素( 或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物) 三腔管壓迫止血內(nèi)窺鏡下止血：硬化劑注射或套扎治療急診手術(shù)：內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)434、人工肝支持治療非生物型人工肝血漿置換血液灌流血漿膽紅素吸附血液濾過(guò)血液透析白蛋白透析血漿濾過(guò)透析持續(xù)性血液凈化療法生物型人工肝組合型人工肝44原理不同, 具體選擇伴有腦水腫或腎衰竭時(shí), 可選用血漿置換聯(lián)合持續(xù)性血液濾過(guò)或血液濾過(guò)透析伴有高膽紅素血癥時(shí), 可選用血漿膽紅素吸附或血漿置換伴有水電解質(zhì)紊亂時(shí), 可選用血液透析或白蛋白透析非生物人工肝支持系統(tǒng)適應(yīng)證各種原因引起的AHI/AHF，PTA 在20%40%之間和PLT50109/L肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期相對(duì)禁忌證 嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚(yú)精蛋白等高度過(guò)敏者循環(huán)功能衰竭者心腦梗塞非穩(wěn)定期者妊娠晚期465、肝移植適應(yīng)證各種原因所致的中晚