淋證醫(yī)學課件

1、淋證2021/4/2611、了解淋證的發(fā)病原理和辨病知識。2、掌握淋病的辨證要點和治療原則，各 種淋證的證治及相關(guān)聯(lián)系。目的要求：2021/4/262一、概述證名 淋證是指小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹的病證。2021/4/263歷史沿革1淋證的概念和癥狀 概念首見于內(nèi)經(jīng)，素問六元正紀大論云：“陽明司天之政，初之氣，小便黃赤，甚則淋?！?（1）內(nèi)經(jīng)“淋”、“癃”假借互通 素問 宣明五氣：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！?素問 奇病論：“有癃者，一日數(shù)十溲，此不足也?！?研經(jīng)言釋淋：“靈樞本草有五癃。癃閉之名，而仲景以下諸書并無之，考楊上善太素注：癃，淋也。因此淋癃乃一聲之

2、轉(zhuǎn)?！?三因極一病證方論淋閉敘論：“淋，古謂之癃，名稱不同也。癃者，罷也；淋者，滴也?！?021/4/264 （2）后世少數(shù)醫(yī)家仍稱“淋”為“癃”，或互用 醫(yī)宗金鑒 小便閉癃遺尿不盡總括：“膀胱熱結(jié)為癃閉，寒虛遺尿與不禁。閉即尿閉無滴出，少腹脹滿痛難忍。癃即淋瀝點滴出，莖中澀痛數(shù)而勤。” 醫(yī)宗必讀 淋證：“淋證，即癃證也，小便不通謂之閉，小便淋瀝謂之癃?！?021/4/265 （3）多數(shù)醫(yī)家認為“淋”與“癃”是兩個不同的病證 醫(yī)階辨證：“癃，少腹?jié)M，小便閉而不痛。淋，小便淋瀝，莖中痛?！?021/4/266癥狀描述金匱要略消渴小便利淋病脈證對淋證的癥狀有詳細的描述：“淋之為病，小便如粟狀，小腹

3、弦急，痛引臍中?！弊C治要訣淋閉：“小便澀痛，常急欲溺，及去點滴，莖中痛不可忍者，此五淋病?！鳖櫴厢t(yī)鏡 癥方發(fā)明 淋：“淋者，欲尿而不能出，脹急痛甚，不欲尿而點滴淋瀝?！毙釉飞?諸淋：“淋者，小水淋澀作痛；瀝者，淋瀝不斷之狀?！贬t(yī)學津梁 淋閉：“淋證小便淋瀝，欲去不去，不去又來，痛不可忍，甚者閉塞，令人悶絕?！?021/4/2672.淋證的分類（1）按照臨床表現(xiàn)分華氏中藏經(jīng)論諸淋及小便不利：“諸淋狀候變異，名亦不同，則有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實之八種耳?！贬t(yī)方類聚食醫(yī)心鑒論七種淋食療諸方：“七淋者，石、氣、膏、勞、熱、血、冷等，名為七淋也?！?021/4/268醫(yī)學心悟熱淋：“淋有六種，

4、一曰石淋二曰膏淋三曰氣淋四曰血淋五曰勞淋六曰冷淋?！蓖馀_秘要五淋方：“集驗論五淋者，石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋也?！北静菥V目百病主治藥癃淋：“五淋者，熱淋、氣淋、虛淋、膏淋、沙石淋也?！?021/4/269（2）按照生理特點、病因、起病情況分沈氏女科輯要 子淋：“妊娠淋曰子淋?！迸飘a(chǎn)后編 患淋：“由產(chǎn)后虛弱，熱客于脬中，內(nèi)虛頻數(shù)，熱則小便淋澀作痛，曰淋?！惫P花醫(yī)鏡 膀胱部：“老淋者，老人思色，精不出而內(nèi)敗，大小便牽痛如淋。”普濟方 小便淋秘門：“夫卒淋者，緣下焦有熱，傳于膀胱。其候卒然小腹急痛，小便淋瀝數(shù)澀痛，故謂之卒淋?！?021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2

5、022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:57:48 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15

6、 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/153淋證的病因病機 （1）與熱有關(guān)：金匱要略五臟風寒積聚病脈證并治云：“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”。說明熱邪是淋證發(fā)生的原因。（2）與全身性疾病有關(guān)：華佗中藏經(jīng)論諸淋及小便不利：“諸淋者，冒

7、熱飲酒，過醉入房，渴散精神，勞傷血氣?！边€提出“思慮未寧”亦是其病因。（3）腎虛膀胱熱：巢元方在諸病源候論淋病諸候一節(jié)中指出腎虛膀胱熱是淋證的病因病機，“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！辈⒅赋瞿I虛、膀胱熱所致的癥狀表現(xiàn)：“腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀，數(shù)而且澀則淋瀝不宣，故謂之淋。”2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:57:48 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/15202

8、2/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/15202

9、2/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/154 .淋證的鑒別（1）與癃閉、遺溺鑒別丹溪心法 淋：“不通為癃，不約為遺，小便滴瀝澀痛者謂之淋，小便急滿不通者謂之閉?！保?）與小便多鑒別證治要訣 小便多：“若小便常急，遍數(shù)雖多，而所出常少，放之復急，不澀痛，卻非淋證。亦有小便畢，少頃忽再出些少者，多因自忍溺，或忍尿行房事而然?！保?）與轉(zhuǎn)胞鑒別沈氏女科輯要 子淋轉(zhuǎn)胞：“妊娠淋曰子淋，小便不出曰轉(zhuǎn)胞。子淋小便頻數(shù)，點滴而痛。轉(zhuǎn)胞頻數(shù)，而溲少不痛。淋屬肝經(jīng)陰虧火熾，轉(zhuǎn)胞因膀胱被胎壓住?！?021

10、/4/2614（4）與胞痹鑒別醫(yī)階辨證 氣淋胞痹辨：“氣淋，濁有余瀝，少腹?jié)M而痛，臍下妨悶；胞痹，小便不通，少腹?jié)M而痛?！保?）與濁證鑒別證治準繩 赤白濁：“濁者，雖便時莖中如刀割火灼，而溺自清，惟竅斷時有穢物，如瘡膿、目眵，淋漓不斷?！贬t(yī)階辨證 膏淋白濁辨：“膏淋，敗精凝結(jié)而為痛，溺竅塞，出不快，故痛。白濁，敗精流溢而不痛，腎氣虛脫，故不痛。”（6）與溺血鑒別類證治裁濁淋：“溺血癥，其原由于腎虛，非如血淋因乎濕熱。但以痛不痛為辨，痛者為血淋，不痛為溺血也?！?021/4/26154治療 因淋證的病因認為與熱有關(guān)，故諸多醫(yī)家多從熱治淋。但隨著經(jīng)驗的積累，逐漸認識到對不同的淋證應采用不同的方法。

11、尤怡金匱翼諸淋認為：“散熱利小便，只能治熱淋、血淋而已。其膏、石、沙淋，必須開郁行氣，破血滋陰可也?！?021/4/2616證治準繩淋：“初起之熱邪不一，其因皆得傳于膀胱而成淋，若先治其所起之本，只從未流胞中之熱施治，未為善也?！本霸廊珪軡幔骸爸瘟苤?，凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者宜溫補命門，”脈因癥治淋：“有氣虛則不行，血虛則氣不升，痰多則氣塞則氣不運。治法：氣虛補氣，血虛補血，痰多導痰?！?021/4/2617淋證治禁金匱要略消渴小便（不）利淋病脈證并治： “淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗則必便血?！钡は姆?淋：淋證“最不可用補氣之藥，氣得補而愈脹，血得補而愈澀，熱得補

12、而愈盛，水竇不利，加之谷道閉遏，未見其有能生者也?！贬t(yī)衡 淋病證治：“血分之病，不可偏宜人參白術(shù)，補劑之中加以木通、梔子之屬?！?021/4/26185轉(zhuǎn)歸 （1）本病有反復發(fā)作的特點：諸病源候論淋病諸候中指出：“宿病淋，今得熱而發(fā)者。”（2）淋證之間可以相互轉(zhuǎn)化：尤怡金匱翼諸淋中指出諸淋之分并非絕對，它們之間可能相互轉(zhuǎn)化：“初則熱淋血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏如沙如石也?！?021/4/2619二、病因病機膀胱濕熱脾腎虧虛肝郁氣滯膀胱氣化失司水道不利淋證2021/4/2620甘肥酒熱 下陰不潔勞心過度 惱怒傷肝 氣火郁于膀胱 穢濁之邪侵入下焦 心火亢盛移于小腸肝郁氣滯氣郁化火濕熱蘊結(jié)膀胱氣化

13、失司淋證熱博于腎流入于胞溺熱痛熱淋熱灼陰絡迫血妄行濕熱煎熬煉液成石脂不循常道石淋膏淋血淋氣淋脾失運化積濕生熱濕熱阻絡2021/4/2621久淋不愈 稟賦不足年老久病 勞欲過度濕熱耗傷 正氣不足 脾 腎 虧 虛中氣下陷氣淋勞倦傷脾縱欲傷腎體質(zhì)虛弱脾腎不足不能統(tǒng)血 陰虛火旺絡損血溢腎虛勞淋脾虛血淋腎氣虛衰下元不固膏淋遇勞即發(fā)2021/4/2622病位：腎、膀胱，與肝脾有關(guān)病理：腎虛，濕熱蘊結(jié)膀胱，氣化不利病性：實證濕熱、氣滯 虛證脾腎不足 虛實夾雜 *久病，熱傷陰，濕遏陽正虛邪戀 *正虛易感外邪2021/4/2623病機轉(zhuǎn)化： 虛實轉(zhuǎn)化 虛 正氣不足，實邪易客 實 實 濕熱未盡，正氣已傷 虛 各類

14、型間轉(zhuǎn)化 熱淋 熱傷血絡 血淋 石淋 并發(fā) 血淋、熱淋2021/4/2624總歸：“腎虛，膀胱熱”2021/4/2625三、診斷臨床癥狀：膀胱刺激征、小腹拘急、腰部酸痛、病久反復發(fā)作。體征 可有發(fā)熱（感染） 小腹壓痛（膀胱炎） 腎區(qū)叩擊痛（腎結(jié)石、腎盂腎炎、腎積水等）實驗室檢查：血、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、泌尿系超聲、腹部放射線、腎盂造影、膀胱鏡等。2021/4/2626與西醫(yī)相關(guān)性疾病關(guān)系：尿路感染尿路結(jié)石泌尿系腫瘤 乳糜尿 2021/4/2627尿路感染：膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細菌生長。導尿細菌定量培養(yǎng) 105/ml 清潔中斷尿定量培養(yǎng) 105/ml 。臨床上無尿感癥狀，則要求2次以上中段尿培養(yǎng)，結(jié)果

15、細菌數(shù)均 105/ml ，且為同一菌種，才能確定為真性細菌尿。22021/4/2628鑒別診斷尿短頻澀，與癃閉鑒別： 癃閉排尿困難，小便量少，甚至點滴全無， 無尿痛。血淋與血尿鑒別：血尿者尿時無痛。膏淋與尿濁鑒別：排尿時無疼痛滯澀。2021/4/2629四、辨證論治（一）辨證要點辨淋證的證侯特征辨淋證類別辨證候虛實辨標本緩急2021/4/2630淋證的證侯特征： 小便頻數(shù)、急迫、短澀、刺痛、淋瀝不盡，小腹拘急，痛引腰腹。2021/4/2631各種淋證特殊表現(xiàn)：熱淋：尿時灼熱刺痛。血淋：溺血而痛氣淋：少腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛， 尿有余瀝。石淋：小便排出砂石為主癥，尿時中斷， 尿線變細，或伴腎

16、絞痛征。勞淋：病程長，小便淋瀝不已，遇勞即發(fā)。膏淋：小便如米泔水或滑膩如脂膏。2021/4/2632辨證候虛實實：起病急，有濕、熱、砂石、氣滯等實邪虛：病程長，有脾、腎、氣血、陰陽等的不足辨標本緩急 本正氣、病因、舊病標邪氣、癥候、新病2021/4/2633（二）治療要點治療原則：實則清利 虛則補益具體方法： 實：清熱利濕、清熱涼血、通淋排石、 利氣疏導 虛：健脾益氣、益腎補虛、益氣養(yǎng)陰治療注意： 清利勿太過，以防傷陰損氣 補不宜過膩，以防濕熱留戀2021/4/2634（三）分證論治熱淋癥狀：共癥+熱淋特征+濕熱舌脈 小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色黃赤，少腹 拘急脹痛。腰痛拒按，寒熱起伏、口苦、 嘔

17、惡，便秘，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)辨證要點：濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化失司2021/4/2635治法： 清熱利濕通淋方藥： 八正散加減：（1）若舌苔厚膩者，可加蒼術(shù)、黃柏，以加強其清化濕 熱的作用。（2）若兼心煩，口舌生瘡糜爛者，可合導赤散，以清心 火、利濕熱；（3）若寒熱口苦嘔惡者，合小柴胡湯和解少陽。 （4）傷陰者，加白茅根、生地、麥冬、知母等養(yǎng)陰清熱。（5）熱毒熾盛，入營入血，用黃連解毒湯合五味消毒飲。（6）酌加草藥：貓須草、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮 等清熱利濕之品。2021/4/2636石淋癥狀：共癥+石淋特征 尿中時夾砂石，排尿艱澀，尿時疼痛， 或排尿時突然中斷，尿線變細?；蚰I絞 痛。尿

18、中帶血，舌質(zhì)紅，苔黃薄，脈弦。 久病氣虛：神疲乏力，面色少華 陰虛：五心煩熱，腰酸隱痛辨證要點：濕熱蘊積，煎熬尿液，煉為砂石，梗阻尿路2021/4/2637治法： 清熱利濕，通淋排石方藥：石葦散加減：加金錢草、海金砂、雞內(nèi)金排石消堅加行氣補氣藥有助于推動砂石的排出加大黃、枳殼促進蠕動，有助排石腎絞痛加芍藥、甘草緩急止痛加臺烏、木香行氣止痛加田七、琥珀末去瘀止痛尿血加小薊、生地、藕節(jié)涼血止血病久氣血兩虛合八珍湯2021/4/2638氣淋實證癥狀：共癥+氣滯之實證 小便澀滯，淋瀝不盡，少腹?jié)M痛，情志不舒， 苔薄白，脈沉弦。辨證要點：情志怫郁，氣機郁結(jié)，膀胱氣化不利治療：利氣疏導方藥：沉香散加減：

19、若肝郁氣滯癥狀重，胸脅脹滿，可加香附、郁金、青皮、烏藥等。 日久氣滯血瘀，加紅花、赤芍、牛膝活血行瘀 平時可用合歡花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手 花等泡茶2021/4/2639虛證癥狀：共癥+氣淋虛癥特征+脾虛證候 少腹墜脹，尿有余瀝，氣短聲低，面色晄白， 納少神疲，腹脹便溏，舌淡脈虛細辨證要點：中氣不足，氣虛下陷，不能攝納治法：補中益氣方藥：補中益氣湯加減：可選牛大力、千斤拔、雞血藤、首烏、寄生等補氣血健腰腎而不膩之品氣血兩虛兼腎虧，用八珍湯倍茯苓加杜仲、杞子、牛膝，以益氣養(yǎng)血，脾腎雙補2021/4/2640血淋：實證癥狀：共癥+血淋特征+實熱癥狀 小便澀痛，尿色紅赤，如洗肉水，或有血塊，

20、腰腹 疼痛心煩，苔黃，脈數(shù)辨證要點：濕熱下注膀胱，熱盛傷絡，迫血妄行治法：清熱通淋，涼血止血方藥：小薊飲子加減：可加車前草、旱蓮草、白茅根、珍珠草、玉米須、薺菜等清熱利尿涼血止血。血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血2021/4/2641虛證癥狀：共癥+血淋特征+陰虛癥狀 尿血，尿道澀痛不明顯，腰膝酸軟，心煩 失眠，口干咽燥，舌紅干脈細數(shù)辨證要點：病延日久，耗傷腎陰，陰虛火旺， 灼傷絡脈治法：滋陰清熱，補虛止血方藥：知柏地黃丸加減：可加阿膠、旱蓮草、女貞子、生地、西洋參2021/4/2642膏淋實證癥狀：共癥+膏淋特征+濕熱實證癥狀 小便混濁如米泔水，尿道澀熱疼痛，舌紅苔 黃膩，脈濡數(shù)。辨

21、證要點：濕熱下注，阻滯脈絡，脂液不循常道治法：清熱利濕，分清泌濁方藥：程氏萆薢分清飲加減：少腹脹，尿澀不暢，加烏藥、青皮、枳殼、 延胡夾血者，加小薊、藕節(jié)、白茅根、薺菜2021/4/2643虛證癥狀：共癥+膏淋特征+脾腎虛癥狀 反復發(fā)作，淋出如脂，澀痛不顯，形瘦神疲、頭 昏、乏力、腰膝酸軟，舌淡，苔膩，脈細弱無力。辨證要點：腎虛下元不固，不能制約脂液，脂液下泄治法：補虛固澀（健脾補腎固澀）方藥：膏淋湯加減：頭昏、乏力為主，加黃芪、白術(shù)、升麻補氣升清煩熱口干、脈細數(shù)，加知母、黃柏、龜板脾腎兩虛，中氣下陷，腎失固澀，合補中益氣湯2021/4/2644勞淋癥狀：共癥+勞淋特征+脾腎虛癥候 小便不甚赤

22、澀，但淋瀝不已，時作時止， 遇勞即發(fā)，神疲乏力，腰膝酸軟，舌淡脈 細弱。辨證要點：脾腎兩虛，濕熱留戀治法：健脾益腎方藥：無比山藥丸加減：脾虛下陷，加補中益氣湯 腎陰虛，加知柏地黃丸 腎陽虛，加右歸丸2021/4/2645五、預防與調(diào)攝增強體質(zhì)，注意衛(wèi)生六、回顧與展望 尿路感染的防治常用清熱利濕通淋藥：黃柏、淡竹葉、澤瀉、車前、滑石、苡米、木通、萆薢、土茯苓、燈心草、通草、瞿麥、扁蓄、豬苓、通草、石葦、金錢草、玉米須、貓須草等2021/4/2646淋證病例 1男性，42歲，2005年9月7日入院主訴：尿痛，尿頻，血尿，劇烈腰腹疼痛二天?，F(xiàn)病史：前二天烈日下勞動，大量汗出后，小便量偏少，尿色黃赤，

23、繼而出現(xiàn)腰腹劇烈疼痛，放射至下肢，伴嘔吐，疼痛持續(xù)不解，并見尿色紅赤如洗肉水，尿意頻頻，尿時刺痛，尿線變細，尿意難盡，口苦口干，煩躁，舌紅苔黃厚粗糙，脈弦數(shù)。查體：心肺未發(fā)現(xiàn)異常。腹平軟，臍左側(cè)腹輸尿管中段壓痛，少腹輕度壓痛。無浮腫。理化檢查：全程肉眼血尿。尿液鏡檢RBC+，WBC+，蛋白+。血常規(guī)：WBC1.2x109/L，中性粒細胞88%。B超：左腎輕度積液，左輸尿管積液，左腎、輸尿管多發(fā)性結(jié)石。 92021/4/2647淋證病例 2女，19歲，2004年4月12日入院。主訴：小便頻數(shù)，灼熱刺痛伴腰痛5天?，F(xiàn)病史：患者2004年4月6日因白帶量多，外陰瘙癢，用溫水沖洗，次日出現(xiàn)小便頻數(shù)，灼

24、熱刺痛，伴腰痛，來我院內(nèi)科門診，尿常規(guī)示白細胞+/HP，紅細胞+/HP，蛋白+，中段尿培養(yǎng)見腐生性葡萄球菌，菌落計數(shù)215000個菌落/ml，按“泌尿系感染”予氟哌酸0.2克，每日三次，中藥八正散加減內(nèi)服5天，癥狀有所好轉(zhuǎn)，為進一步治療，要求入院?，F(xiàn)癥見：小便頻數(shù)短赤，灼熱刺痛，痛連少腹，按之亦痛，腰痛拒按，口干口苦，大便干結(jié)，胃納正常，寐安，無發(fā)熱惡寒。舌淡紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。2021/4/2648八、小結(jié)定義： 淋證是以小便頻急、淋瀝不盡、尿道澀痛小腹拘急、痛引腰腹為主要臨床表現(xiàn)的病證病因病機： 腎虛濕熱蘊結(jié)，膀胱氣化不利病位：腎與膀胱分類：熱淋、血淋、石淋、氣淋、膏淋、勞淋六種癥狀：共癥+ 特殊癥狀治療：虛，培補脾腎 實，清熱利濕通淋2021/4/2649附：尿濁：病名含義：小便混濁，白如泔漿，排尿無痛。病因病機：濕熱蘊結(jié)下焦，清濁不分脾虛中氣下陷，腎虛固攝無權(quán)，精微脂液下流辨證治療：濕熱蘊結(jié)清熱化濕程氏萆解分清飲脾虛氣陷健脾益氣升清固澀補中益氣湯和蒼術(shù)難名湯腎原虧虛腎陰虛益腎養(yǎng)陰知柏地黃丸合二至丸 腎陽虛溫腎固澀鹿茸補澀丸2021/4/26509、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2