彌散性血管內(nèi)凝血DIC 講座課件

1、播散性血管內(nèi)凝血 DIC2021/4/261定義是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起全身出血的綜合征。DIC不是獨立的疾病，是一種病理過程。 特點：1.微循環(huán)血栓形成，引起相應(yīng)的癥狀 2.Plt,因子被消耗,引起出血. 3.繼發(fā)性纖溶,加重出血 2021/4/262病因感染性疾病:(31-43%) 細菌,病毒,立克次體,其他惡性腫瘤:(24-34%) 特別急白,M3病理產(chǎn)科:(4-12%) 羊水栓塞,胎盤早剝,感染性流產(chǎn)，死胎，妊高，子宮破裂，前置胎盤。2021/4/263病因創(chuàng)傷,手術(shù):(1-5%) 擠壓,骨折,燒傷,體外

2、循環(huán),蛇咬，富含TF器官手術(shù)及創(chuàng)傷。醫(yī)源性疾病:(4-8%）主要與藥物，手術(shù)、腫瘤放化療及不正常的醫(yī)療過程有關(guān)。全身疾病：惡高，肺心，急性胰腺炎,中暑.溶血,酸中毒,肝衰，呼衰,新生兒敗血癥，腎炎等，ARDS,GVHD。2021/4/264機制內(nèi)源激活:感染,休克,缺氧,酸中毒,中暑,內(nèi) 皮損傷,膠原暴露激活,啟動內(nèi) 源系統(tǒng)DIC外源激活:病理產(chǎn)科,組織損傷,腫瘤細胞破 壞,蛇毒,內(nèi)毒素,胰酶組織因子 啟動外源系統(tǒng)DICRBC,Plt損傷:血型不合,血管內(nèi)溶血,體外循 環(huán),溶血尿毒癥,血栓Plt 大量 破壞釋放磷脂,促凝物啟動內(nèi) 外源系統(tǒng)DIC凝血酶,促進血管內(nèi)凝血加速發(fā)展,同時消耗、Plt。

3、纖溶酶，繼發(fā)纖溶亢進是機體一種防御代償性功能。2021/4/265DIC易發(fā)因素巨噬系統(tǒng)：肝功受損，大劑量激素高凝狀態(tài)：妊娠后期，腎炎，新生兒纖溶受損：用藥過量DIC閾下降：小兒，老人，缺氧，酸中毒，早產(chǎn)兒 近代觀念認為，外源性誘發(fā)DIC引起主導(dǎo)作用。任何原因引起組織（TF）釋放，激活DIC。 近年內(nèi)皮細胞（EC）損傷導(dǎo)致DIC更引起學(xué)者注意。任何原因使血管EC損傷（感染，酸中毒，血管性疾?。〥IC2021/4/266國際研究趨勢細胞因子的作用TNF，IL-6，IL-1凝血酶的生成凝血抑制因子的缺損AT-，TFPI纖溶缺陷2021/4/267臨床表現(xiàn)臨床分型 1.急性型：起病急，病程短，數(shù)小時

4、，1-2天， 病情兇，出血重，伴休克，死亡率高，多 見重創(chuàng)傷，大手術(shù)，早剝，羊水栓塞，溶 血,嚴重感染。 2.亞急型:發(fā)病稍緩,數(shù)天至數(shù)周,栓塞癥狀顯著, 多見惡性腫瘤,白血病. 3.慢性型(亞臨床型):發(fā)病緩慢,病程長,數(shù)月高 凝為 主,檢查或尸解發(fā)現(xiàn),多見SLE,慢肝2021/4/268臨床表現(xiàn)臨床特點 1.出血 最常見,最突出,程度不一 2.休克 急性型多見，與出血不成比例 3.血栓 隨累及臟器不同而有不同表現(xiàn) 4.溶血 RBC機械損傷,進行性貧血,稱微血 管性貧血 5.原發(fā)病2021/4/269DIC特殊體征出血點 外科傷口出血紫癜 外傷傷口出血血皰 靜脈穿刺部位出血周圍性紫癜 動脈層

5、滲血爆發(fā)性壞疽 皮下血腫子宮出血（持續(xù)性不凝）2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:59:28 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/1

6、52022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂器官系統(tǒng)發(fā)病率（）皮膚肺腎垂體后葉腎上腺心臟 20

7、21/4/2612臨床表現(xiàn)臨床分期 1.高凝期 以多發(fā)性栓塞,早期微循環(huán)衰竭及相 應(yīng)臟器可逆性障礙為主要臨床表現(xiàn),持 續(xù)時間短,臨床癥狀不多，不易發(fā)現(xiàn)。 2.低凝期 凝血障礙明顯，臨床表現(xiàn)廣泛而嚴重 的出血傾向，為循環(huán)衰竭加重，持續(xù) 時間長，為DIC主要病程及凝血特點。 3.纖亢期 廣泛而嚴重出血傾向,顯著低凝或 不凝 伴嚴重臟器功能障礙 2021/4/2613實驗室檢查反映凝血機制失常 1.高凝: CTAPTTPT 2.低凝: PLT纖維蛋白原APTTPT 3.纖溶: 纖溶酶原TTFDP3P試驗(+) DIC的發(fā)展過程中,機體有代償功能,因此必須連續(xù)動態(tài)觀察反映微血管溶血 RBCHBRet變

8、性RBC2%其他 血漿AT-蛋白C/WF ,二聚體2021/4/2614實驗室檢查幾點說明： FDP即可診斷DIC是常見誤解FDP出現(xiàn)僅表現(xiàn)有纖溶酶的存在 P非特異性常有假假P（）對DIC診斷有幫助.3P(-)不能排除DICP不能定量不易標準化國外已少用APTT.PT在DIC診斷中重要性漸趨下降影響因素多特異性較差故去除APTT 僅留PT強調(diào)AT-的意義不但有助于診斷.而且是肝素應(yīng)用及療效判斷的重要指標2021/4/2615實驗室檢查幾點說明肝病時實驗室異常與DIC有重疊故有重要鑒別價值的是:C活性測定. D-二聚體測定是診斷DIC有用的最新方法D-二聚體是絞鏈纖維蛋白降解的產(chǎn)物當(dāng)DIC時D二

9、聚體常為陽性2021/4/2616診斷與鑒別診斷診斷：1-2-3 疑難或特殊：1)纖溶酶原含量/活性 2)AT含量/活性,vWF 3)FVIII:C, 4)TAT, F1+2 5)PIC,FPA 鑒別診斷:重癥肝炎，TTP, 原發(fā)性纖亢癥2021/4/2617治療消除病因和誘因(最重要措施) 控制感染,排除膿腫 清除死胎及殘留胎盤治療休克 改善缺氧 糾正酸中毒 保持體液平衡 防止輸血反應(yīng)各期治療原則 1.早期 首選用Hp,或用抗Plt藥,禁用抗纖藥,不 用補因子 2.中期 用Hp為主,適當(dāng)補因子 3.晚期 應(yīng)用抗纖藥及補充因子為主2021/4/2618 抗凝治療 雖然Hp有爭論多數(shù)主張早期足量

10、阻斷DIC抑止凝血活酶形成活性。抑止凝血酶形成活性抑制纖維蛋白形成 DIC高凝與纖溶是相伴相隨Hp化前先輸血纖維蛋白原，可加劇DIC.先用纖溶抑制劑，因繼發(fā)纖溶被抑制導(dǎo)致病情加重故應(yīng)先用Hp，后輸血纖維蛋白原纖溶抑制劑 2021/4/2619抗凝治療Hp的用量 文獻報告 每一劑量251.5mg/kg體重常用 1mg/kg(1mgHp相當(dāng)125iu)第一 劑量50mg半量 靜推半量稀釋與5%10%G.S100150ml靜 滴 目前主張間歇靜滴法Hp 50mg溶與 5%10%GS100150ml ，3060分滴完，以 后每46h/1次靜滴，可取良好療效，且出血副 作用減少 200mg日 2021/

11、4/2620抗凝治療處理DIC的新觀點是應(yīng)用低分子Hp治療內(nèi)外科DIC，75-150IUA/(kg*d) qd/bid 皮下。Hp抗凝效應(yīng)有賴于AT-,應(yīng)及時補充，并糾 正酸中毒，才能更好發(fā)揮Hp作用監(jiān)測Hp用量APTT正常405秒Hp使用延長60%-100%為佳CT(試管法)1530分，調(diào)整劑量（超過 30分）出血更明顯，考慮過量纖亢，應(yīng)用魚精蛋白纖溶抑制劑。2021/4/2621抗凝治療用Hp指征（）病因去除短暫自限性，不用短期用Hp（）準備手術(shù)去因，防術(shù)中術(shù)后促凝物入血，加 重DIC，短期應(yīng)用Hp () DIC高凝可用，明顯多發(fā)栓塞多部位出血 頑固性休克，常規(guī)療效不明顯，可試用Hp（4）

12、準備補因子用抗纖藥前（） 急性DIC，血管破損新鮮大面積創(chuàng)面慎用（6）慢性亞急性療效好 2021/4/2622抗凝治療慎用肝素1）手術(shù)后/創(chuàng)面未止血2）近期大咯血/大出血3）蛇毒所致4）DIC晚期 2021/4/2623抗凝治療停Hp指征 （1） 原發(fā)病已控制緩解（）臨床明顯好轉(zhuǎn)（）PT縮短正常，纖維蛋白 1.5g/L,Plt 逐升（）PTHp前2倍（）Hp過量2021/4/2624補血小板及因子 1.輸新鮮血新鮮冰凍血漿 2.纖維蛋白 2-4g 3.濃縮Plt 劑量:1單位10kg體重 4.冷沉淀含.每單位增纖維蛋 白100mg/l 5.AT- 國外已用 標準：Plt80109/L ，PT1

13、.5g/l 2021/4/2625抗PLT藥物 1.復(fù)方丹參 20-40ml 3-4次/d 3-5d 2.Pasendin 400600mg/d 3.低右500-1000ml/d 4.噻氯匹啶 250mg Bid 5-7d 5.雙嘧達莫50mg/d 靜滴 qd 3-5d 2021/4/2626抗纖藥物 (1) EACA 首劑46g加%G.S/N.S100ml.1530分 滴完，維持每小時一克0g/d (2) PAMBA（EACA 3倍） 0.10.3g加50%G.S/N.S0.6g/d (3) AMCA（EACA 6-10倍） 0.51.0g/次每月2-3次 2021/4/2627溶栓療法 尿

14、激酶/t-PA 其他療法 糖皮質(zhì)激素 預(yù)后 治愈率50-80%,好轉(zhuǎn)率20-30%,病死率20-40%2021/4/26289、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2022 7:59:28 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。15-7月-2215-7月-22*15 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月

15、2022*15-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*15-7月-22*15 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/15/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*15-7月-22謝謝大家2021/4/26299、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:59:28 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/