DB1401∕T 14-2021 居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范

1、 ICS 03.080.99CCS A121401太 原 市 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB1401/T142021居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范2021-11-15發(fā)布2022-01-01實施 DB1401/T142021目次前言.II1范圍.12規(guī)范性引用文件.13術(shù)語和定義.14基本要求.15服務(wù)內(nèi)容.26服務(wù)流程.37評價與改進.4I DB1401/T142021前言本文件按照GB/T1.12020標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則的規(guī)定起草。II DB1401/T142021居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范1范圍本文件規(guī)定了居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的術(shù)語和定義、基本要求、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、評價與改進等內(nèi)本文

2、件適用于提供居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的機構(gòu)。容。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T35796-2017養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范MZ/T039老年人能力評估DB1401/T12居家安寧療護服務(wù)規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)指南（試行）（2019）老年護理實踐指南（試行）（2019）醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范（2012）3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)以提高老年人生活質(zhì)量為目標(biāo)，由有一定資質(zhì)的社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)

3、機構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)為老年人在家庭內(nèi)提供的醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老相結(jié)合的綜合性服務(wù)。3.2相關(guān)第三方為老年人提供資金擔(dān)保、監(jiān)護或委托代理責(zé)任的人或組織。來源:GB/T35796-2017,3.44基本要求4.1機構(gòu)4.1.1具備醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或在衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門）進行備案。4.1.2提供餐飲服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)持有餐飲服務(wù)許可證。1 DB1401/T1420214.2人員4.2.1基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)應(yīng)配備醫(yī)師、護士、康復(fù)治療師、健康照護師、公共營養(yǎng)師、心理咨詢師、護工、社會工作者等人員。4.2.2人員應(yīng)取得相應(yīng)資質(zhì)。各類人員(包括家屬)應(yīng)經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。4.2.3餐飲工作人員應(yīng)當(dāng)持有A類健康

4、證。4.2.4醫(yī)護人員行為規(guī)范應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范的要求。工作人員提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，操作過程應(yīng)當(dāng)遵循本規(guī)范提到的各項標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、指南及相關(guān)衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)，保證服務(wù)質(zhì)量，保障服務(wù)安全。4.3環(huán)境及設(shè)施設(shè)備老年人的居住場所應(yīng)當(dāng)保持安靜、光線明亮、通風(fēng)良好，房間、桌面、病床、床單被褥和老年人衣服應(yīng)當(dāng)保持清潔。需要進行注射、換藥等治療的老年人，其居住場所應(yīng)當(dāng)在責(zé)任醫(yī)師和護士的指導(dǎo)下做好隔離與防護，避免感染。4.4管理4.4.1應(yīng)制定并公開服務(wù)項目和收費標(biāo)準(zhǔn)。4.4.2建立管理組織架構(gòu)、制定與居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)配套的各項規(guī)章制度，檔案管理制度，人員崗位職責(zé)、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、管理要

5、求等，形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的管理制度。4.4.3機構(gòu)應(yīng)與老年人或相關(guān)第三方簽訂服務(wù)協(xié)議，明確當(dāng)事人的權(quán)利和義務(wù)。4.4.4由服務(wù)質(zhì)量控制的責(zé)任部門或?qū)?兼)職工作人員，制定服務(wù)質(zhì)量控制規(guī)范、質(zhì)量控制指標(biāo)，明確不合格服務(wù)的預(yù)防措施，制定服務(wù)質(zhì)量的評價及改進辦法。4.4.5居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全應(yīng)對常態(tài)危機和突發(fā)危機的應(yīng)急體系和工作機制，明確相應(yīng)部門職責(zé)，建設(shè)應(yīng)急防范隊伍，及早報告并處理突發(fā)事件。5服務(wù)內(nèi)容5.1生活照料服務(wù)主要內(nèi)容包括老年人的生活起居、膳食服務(wù)、衛(wèi)生服務(wù)等服務(wù)，可根據(jù)老年人的需求及開展居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)的實際情況進行調(diào)整。5.2醫(yī)療服務(wù)5.2.1為所管轄區(qū)域的老年人全部建立健

6、康檔案并進行健康評估。5.2.2定期巡診：應(yīng)當(dāng)根據(jù)老年人健康需求，安排醫(yī)師、護士定期到老年人居住的房間巡診并做好老年人血壓、心率等身體狀況的記錄，解決老年人常見病、多發(fā)病的診療，進行必要的體格檢查，為有需要的老年人提供健康指導(dǎo)服務(wù)，協(xié)助指導(dǎo)老年人用藥。對老年人居家環(huán)境進行防跌倒、防墜床、防壓瘡等安全指導(dǎo)。5.2.3急診救護服務(wù)：根據(jù)居家醫(yī)養(yǎng)人員求救信息，居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)醫(yī)護人員應(yīng)及時出診救治，協(xié)助進行必要的處理，如心肺復(fù)蘇、清理呼吸道和面罩給氧等。有條件者設(shè)立居家應(yīng)急求救系統(tǒng)，必要時設(shè)立遠程巡診指導(dǎo)系統(tǒng)。5.2.4轉(zhuǎn)診服務(wù)：與周邊二級以上醫(yī)院建立簽約合作關(guān)系，對于無能力處理的急危重癥疾病，

7、遵循就近轉(zhuǎn)診原則，開設(shè)轉(zhuǎn)診綠色通道。2 DB1401/T1420215.2.5如有條件，可設(shè)立遠程會診系統(tǒng)，簽約定點服務(wù)機構(gòu)，協(xié)助居家老年人進行適當(dāng)?shù)倪h程醫(yī)療，以輔助診斷與治療。5.2.6護理服務(wù)：嚴(yán)格遵循查對制度，護理人員加強對居家養(yǎng)老人員的健康宣教。存在高風(fēng)險患者，高風(fēng)險預(yù)防措施的有效實施。護理人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，嚴(yán)格遵循消毒隔離措施、無菌技術(shù)的原則并做好自我防護。為老年人提供的護理服務(wù)參照老年護理實踐指南（試行）執(zhí)行。5.2.7充分利用中醫(yī)藥技術(shù)方法及中醫(yī)理論，為老年人提供常見病、多發(fā)病、慢性病的中醫(yī)診療服務(wù)。對老年人個性化起居養(yǎng)生、膳食調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)養(yǎng)、傳統(tǒng)體育運動等進行健康干預(yù)。5

8、.2.8安寧療護參照DB1401/T12要求。5.2.9在營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估的基礎(chǔ)上，為老年人制定個性化膳食食譜。如低鹽膳食、低脂膳食、高能量高蛋白膳食等。5.2.10應(yīng)提供心理衛(wèi)生建設(shè)服務(wù)，對老年人進行情緒疏導(dǎo)、心理支持、危機干預(yù)、情志調(diào)節(jié)等心理疏導(dǎo)，以滿足老年期特殊心理需求。若發(fā)現(xiàn)異常，及時與老年人溝通，并告知第三方。必要時請醫(yī)護人員、社會工作者等專業(yè)人員協(xié)助處理或轉(zhuǎn)至專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)。5.3康復(fù)服務(wù)5.3.1針對居家老年人群康復(fù)評定（包括但不限于肌力評定、關(guān)節(jié)活動度評定、吞咽障礙評定、認(rèn)知知覺功能評定、日常生活能力評定、社會參與能力評定等）。5.3.2對長期臥床的患者必要時進行靜脈血栓栓塞癥(

9、VTE)風(fēng)險評估，根據(jù)評分情況，必要時行藥物預(yù)防VTE；并對呼吸系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行評估，根據(jù)評估情況，給予適當(dāng)?shù)目祻?fù)指導(dǎo)（如體位擺放、床上運動訓(xùn)練等）。5.3.3對腦卒中、骨折術(shù)后等慢性病的老年人開展適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療，如物理治療（運動療法、理療）、作業(yè)治療、吞咽治療、呼吸功能訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練等。5.4輔助服務(wù)5.4.1根據(jù)老年人身心健康要求，鼓勵家屬與老年人進行適當(dāng)?shù)膴蕵坊顒?，如唱歌、棋牌、美術(shù)等活動。5.4.2協(xié)助社區(qū)志愿者為老年人提供精神文化服務(wù)。5.4.3協(xié)助老年人外出購物，外出就醫(yī)等服務(wù)。6服務(wù)流程6.1服務(wù)接待設(shè)立接待室，安排專人通過現(xiàn)場、網(wǎng)絡(luò)、電話等不同形式，登記記錄申

10、請居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人員的情況及要求。6.2評估6.2.1由提供居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的機構(gòu)對申請居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的老年人進行綜合能力評估、護理需求評估等。6.2.2每6個月進行1次評估，如遇病情變化應(yīng)及時評估，評估服務(wù)應(yīng)由經(jīng)培訓(xùn)合格的評估員完成，評估結(jié)果須由評估員簽字確認(rèn)。6.3簽訂服務(wù)協(xié)議與老年人（或第三方）簽訂服務(wù)協(xié)議。主要條款包括但不限定于：3 DB1401/T142021機構(gòu)名稱、住所、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人，聯(lián)系方式；老年人（或第三方）、經(jīng)常聯(lián)系人的姓名、住址、身份證明、聯(lián)系方式；雙方的權(quán)利和義務(wù)；服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式；服務(wù)期限；協(xié)議變更、解除、終止條件；違約責(zé)任；意外傷害責(zé)任認(rèn)定和爭議解決方式

11、；當(dāng)事人協(xié)商一致的其它內(nèi)容。6.4制定服務(wù)計劃根據(jù)老年人體檢報告、老年人能力評估、老年護理需求評估等結(jié)果，為老年人制定有針對性的服務(wù)計劃。6.5建立服務(wù)檔案將服務(wù)過程中形成的文件、記錄、協(xié)議等及時匯總、分類和歸檔，為老年人建立服務(wù)檔案。6.6提供居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)6.6.1根據(jù)老年人情況，由醫(yī)護人員和相關(guān)服務(wù)人員為老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)，并保證服務(wù)質(zhì)量。6.6.2及時跟進服務(wù)進展情況并記錄檔案。6.6.3服務(wù)過程中根據(jù)老年人身體健康狀況和服務(wù)需求，適當(dāng)調(diào)整或變更服務(wù)內(nèi)容。6.6.4有條件的可與上級醫(yī)療機構(gòu)或簽約醫(yī)療機構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診，為老年人提供連續(xù)性服務(wù)。6.6.5服務(wù)期滿時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)老年人的身體健康狀況以及個人需求，確定是否要為老年人繼續(xù)提供服務(wù)。7評價與改進7.1服務(wù)評價7.1.1應(yīng)及時聽取老年人及相關(guān)第三方的建議和意見，采取設(shè)置意見箱、網(wǎng)上收集等方式收集信息。7.1.2建立老年人滿意度評價機制，定期或不定期的通過電話回訪、入戶調(diào)查等形式進行服務(wù)滿意度調(diào)查。7.1.3建立居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)滿意度測評、服務(wù)質(zhì)量自我監(jiān)督與考核等工作機制，完善服務(wù)質(zhì)量的自我評價。7.1.4對服務(wù)質(zhì)量的評價包括但不限于服務(wù)時間的準(zhǔn)確率、服務(wù)項目的完成情況、服務(wù)人員的著裝、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)用語、行為規(guī)范、服務(wù)對象及其監(jiān)護人的滿意度、投訴事