VTE指南解讀(靜脈血栓栓塞癥的臨床護理指南解讀)課件(61頁PPT)

1、靜脈血栓栓塞癥的臨床護理指南解讀第1頁，共61頁。 隨著醫(yī)學科學的不斷發(fā)展與進步，以及我國人口老齡化逐漸加快，靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)病率不斷提高。 由于其高漏診率、高誤診率、和高死亡率，VTE 常 被人們稱為“沉默的殺手”。是全球主要的致死、致殘病因，也是導致醫(yī)院內(nèi)患者非預期死亡的重要原因。 住院患者存在 VTE 發(fā)生的高風險，而對此類高危人群的預防比例卻很低。 前言第2頁，共61頁。中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南(2011)圍手術期深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞癥診斷、預防與治療專家共識(2014)內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防中國專家建議(2015)中國腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治

2、療專家指南(2015版)中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南(2016版)婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識(2017版)我國現(xiàn)有的關于VTE的指南第3頁，共61頁。 2018版中國肺血栓栓塞癥診治與預防指南解讀之六： 靜脈血栓栓塞癥預防策略我國現(xiàn)有的關于VTE的指南第4頁，共61頁。目錄第5頁，共61頁。靜脈血栓栓塞癥（VTE），包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥 （PTE）在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，是遺傳、環(huán)境及行為等多種危險因素共同作用的全身性疾病。DVT和PE為靜脈血栓在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式，兩者總稱為VTE。 相關定義DVT（深靜脈血栓）PE（

3、肺栓塞）VTE(靜脈血栓栓塞癥)第6頁，共61頁。相關定義DVT 約占 VTE 的 2/3，指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，導致靜脈回流障礙的病癥。好發(fā)于 下肢深靜脈，可以無癥狀或出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和遠端肢體水腫。發(fā)生于腘靜脈以上部位的 近端 DVT 是肺栓塞栓子的重要來源。PTE 約占 VTE 的 1/3，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支致肺循環(huán)和呼吸功能障礙，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛，大面積 PTE 可發(fā)生低血壓、休克甚至猝死。第7頁，共61頁。相關定義 VTE是住院患者常見的并發(fā)癥，也是造成患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加的主要原因，已經(jīng)成為臨床醫(yī)務人員和醫(yī)院管理者面臨的嚴峻問題

4、。 國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)均提示，幾乎所有的住院患者至少有 1 個 VTE 危險因素，約 40% 的住院患者有 3 個或更多危險因素。第8頁，共61頁。相關定義對具有 VTE 發(fā)生風險的住院患者采取血栓預防干預措施，在減少院內(nèi) VTE 發(fā)生率方面是安全、有效和經(jīng)濟的。有數(shù)據(jù)表明，恰當?shù)母深A措施可減少內(nèi)、外科患者 70% VTE 事件的發(fā)生。第9頁，共61頁。相關定義 2018 版中國肺血栓栓塞癥診治與預防指南（以下簡稱“新版指南”）強調(diào)了對于住院患者進行 VTE 預防的重要性，在對住院患者進行 VTE 風險評估以及應采取的預防方案等方面均給出了推薦意見，可為醫(yī)生在臨床實踐中的應用提供更多參考。第10頁

5、，共61頁。目錄第11頁，共61頁。VTE風險評估 在新版指南的預防部分，首先介紹了內(nèi)、外科患者 VTE 風險評估和出血風險評估模型及量表。新版指南推薦： 對外科手術患者采用 Caprini 風險評估模型，對內(nèi)科患者采用 Padua 評分 151 或綜合評價患者是否合并急性內(nèi)科疾病及 VTE 高危因素。第12頁，共61頁。VTE風險評估 統(tǒng)一使用住院患者 Caprini 評估量表，按照以下步驟實施：選擇評估時限，分為首次評估、術后評估、轉(zhuǎn)科評估和病情變化評估；VTE 風險因素評估，對照住院患者基本情況、現(xiàn)病史、既往史、輔助檢查、手術情況和女性患者孕期及生育等相關因素進行逐項評分。第13頁，共6

6、1頁。VTE風險評估 累加各項風險因素得分，計算總得分，明確 VTE 風險等級。 VTE 風險分為：極低危（0 分）、低危（1 2 分） 、中危（34）、高危（58 分）、極高危（9 分）五個等級。第14頁，共61頁。VTE風險評估- Caprini 風險評估模型0分：極低危 1-2分：低危 3-4分：中危 5分：高危 9分：極高危參考文獻：中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南（2016）第15頁，共61頁。VTE風險評估- Caprini 評估量表基本情況得分年齡040歲0分年齡4160歲1分年齡6174歲2分年齡75歲3分肥胖（體質(zhì)指數(shù)BMI25Kg/m2）1分臥床，時間72小時，持續(xù)步行

7、少于30步）1分臥床，時間72小時，持續(xù)步行少于30步）2分第16頁，共61頁。VTE風險評估- Caprini 評估量表現(xiàn)病史相關因素得分下肢腫脹1分下肢靜脈曲張1分長期激素治療1分炎性腸病史（如克隆氏病）1分嚴重肺病史（如COPD，肺氣腫），不包括哮喘1分惡性腫瘤2分第17頁，共61頁。VTE風險評估- Caprini 評估量表既往史相關因素得分1月內(nèi)急性心肌梗死1分1月內(nèi)充血性心力衰竭1分1月內(nèi)或現(xiàn)在，膿毒癥1分1月內(nèi)進行過全麻或局麻下的45分鐘的手術1分1月內(nèi)或現(xiàn)在PICC置管或中心靜脈置管2分1月內(nèi)下肢石膏固定或其他原因限制下肢活動2分1月內(nèi)下肢關節(jié)置換手術史2分1月內(nèi)髖、骨盆、或下

8、肢骨折5分1月內(nèi)嚴重創(chuàng)傷，如由于車禍或墜落導致的多處骨折5分1月內(nèi)需長期臥床的腦卒中5分1月內(nèi)急性脊髓損傷（癱瘓）5分VTE病史3分VTE家族史3分第18頁，共61頁。VTE風險評估- Caprini 評估量表輔助檢查相關因素得分狼瘡抗凝物陽性3分抗磷脂抗體陽性3分高同型半胱氨酸血癥3分肝素誘導的血小板減少癥3分凝血因子Vleiden突變3分凝血酶原G20210A突變3分其他高凝狀態(tài)：如血纖維蛋白原異常，紅細胞增多癥等2分第19頁，共61頁。VTE風險評估- Caprini 評估量表手術相關因素得分小手術（手術時間45分鐘）1分大型開放手術（手術時間45分鐘）2分關節(jié)鏡手術（手術時間45分鐘）

9、2分腹腔鏡手術（手術時間45分鐘）2分第20頁，共61頁。VTE風險評估- Caprini 評估量表女性患者相關因素得分懷孕或產(chǎn)后1個月內(nèi)1分有不明原因的死胎史，3次以上自然流產(chǎn)史，伴有先兆子癇的早產(chǎn)史、低體重兒生產(chǎn)史1分正在口服避孕藥或其他藥物避孕措施1分第21頁，共61頁。VTE風險評估- 評估流程第22頁，共61頁。VTE風險評估- Padua 風險評估工具第23頁，共61頁。VTE風險評估- Wells評分法Wells評分是對DVT形成可能性的初步評估。根據(jù)Wells評分,DVT的可能性：30 kg/m2) 及高齡(年齡75 歲)。第55頁，共61頁。內(nèi)科住院患者的預防建議所有符合上述

10、條件的呼吸衰竭、心力衰竭、急性腦梗死等內(nèi)科住院患者應根據(jù)具體情況選擇機械性預防治療和(或)一種藥物預防性治療。下列內(nèi)科住院患者需要應用機械方法預防 VTE:無機械預防性治療禁忌證的 VTE 高?；颊?，建議與藥物預防聯(lián)合應用;對抗凝藥物治療有禁忌證的 VTE 高危患者;出血性腦卒中或缺血性腦卒中，抗凝治療弊大于利的患者。第56頁，共61頁。內(nèi)科住院患者的預防患肢無法或不宜應用機械性預防措施者可以在對側(cè)實施預防。第57頁，共61頁。內(nèi)科住院患者的預防藥物預防性治療: 對于存在危險因素的內(nèi)科住院患者，如無禁忌證，根據(jù)患者情況，可選擇以下一種藥物進行預防。單獨應用阿司匹林無助于預防 VTE。低劑量普通

11、肝素可以預防 VTE。低分子肝素皮下注射預防內(nèi)科住院患者 VTE 的療效明顯。低分子肝素的治療時間為 614 d，而療效可長達 3 個月。第58頁，共61頁。內(nèi)科住院患者的預防ICU 患者:VTE 預防性治療ICU 中高危 VTE 患者如無禁忌證，應該使用 LDUH 或 LMWH 進行預防， 并建議聯(lián)合應用機械方法預防 VTE對同時有高出血風險的患者，先采取 GCS 和(或) IPC 預防血栓直至出血風險降低，然后用藥物代替機械方法預防血栓，或藥物與機械方法聯(lián) 合應用。對藥物和機械預防措施均有禁忌證的患者，應加強臨床監(jiān)護和床旁超聲檢查， 以便盡早發(fā)現(xiàn)和治療 VTE。第59頁，共61頁。內(nèi)科住院患者的預防惡性腫瘤 VTE