醫(yī)學(xué)高敏心肌肌鈣蛋白Tppt培訓(xùn)課件

1、高敏心肌肌鈣蛋白T內(nèi)容心肌損傷/壞死與肌鈣蛋白的關(guān)系高敏肌鈣蛋白T在ACS早期診斷中的價(jià)值高敏肌鈣蛋白T在ACS預(yù)后評(píng)估中的作用如何正確解讀高敏肌鈣蛋白T的檢驗(yàn)結(jié)果肌鈣蛋白生理 (Troponin)心 肌 纖 維肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體；細(xì) 絲由肌動(dòng)蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在:肌鈣蛋白C結(jié)合Ca離子 存在于骨骼肌和心肌肌鈣蛋白I是肌動(dòng)蛋白抑制亞基 僅存在于心肌中肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基, 推動(dòng)肌肉收縮僅存在于心肌中為什么要選用肌鈣蛋白作為理想的心肌損傷標(biāo)志物？（Cardiac Troponin）心肌肌鈣蛋白的釋放過程：

2、在心肌細(xì)胞內(nèi)，絕大部分cTn以cTnT、cTnI、cTnC 3個(gè)亞單位組成 的球形分子復(fù)合體的形式結(jié)合在細(xì) 肌絲上，少量（6-8%）cTn以游離形式存在于胞漿中。正常健康個(gè)體 外周血中檢測(cè)不到cTn。當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，膜通透性增高，首先胞漿內(nèi)游離狀態(tài)的cTn（最左 箭頭）釋放到鄰近的心肌間質(zhì)、淋 巴管和微血管中，隨血循環(huán)逐漸進(jìn) 入外周血中；隨著損傷加重產(chǎn)生持 續(xù)肌絲崩解，大量cTn持續(xù)釋放至 血液中（三頭箭頭）。高濃度cTn 會(huì)持續(xù)數(shù)天，峰值多出現(xiàn)在嚴(yán)重缺 血后1-2d，峰濃度可達(dá)到正常參考 上限的20-50倍。持續(xù)心肌壞死則可造成CK-MB水平 異常升高。心肌壞死區(qū)域心肌細(xì)胞胞漿內(nèi)游離（6-

3、8%）肌鈣蛋白是心肌損傷特異性最佳的心肌標(biāo)記物Clin Chem 43;3:458-466; 1997Mgb 60g/L 18/21CKMB7.5g/L 3/21cTnI 2.5g/L 0/21cTnT 0.1g/L 0/21相對(duì)升高43名馬拉松選手奔跑3天后，血液中肌鈣蛋白濃度相對(duì)未見升高，而肌紅蛋 白和CK-MB濃度則升高明顯。骨骼肌損傷（Marathon Runners）n = 411001010.1心肌損傷后，心肌損傷標(biāo)志物升高的特點(diǎn)心肌標(biāo)記物升高量與心肌壞死程度成正比；在所有心肌標(biāo)志物中，肌鈣蛋白：升高濃度更高（20-50倍）出現(xiàn)時(shí)間更早（3-4小時(shí)）持續(xù)時(shí)間更久，時(shí)間窗更寬（7-1

4、4天）肌鈣蛋白是理想的心肌損傷標(biāo)志物* 癥狀出現(xiàn)后時(shí)間French J and White H Heart 2004; 90 (1): 99-106.蛋白分子量最早被檢測(cè)時(shí)間 *持續(xù)可檢測(cè)時(shí)間靈敏度特異性脂肪酸結(jié)合蛋白121.5-2 小時(shí)8-12 小時(shí)+肌紅蛋白161.5-2 小時(shí)8-12 小時(shí)+CK-MB832-3 小時(shí)1-2 天+肌鈣蛋白T383-4 小時(shí)7-14 天+CK964-6 小時(shí)2-3 天+AST1036-10 小時(shí)3-5 天+LDH1356-10 小時(shí)5-7 天+Cardiac troponin is the preferred or best biomarker for di

5、agnosis of MI2013 ACCF/AHA STEMI管理指南更新2012 中國(guó)非ST抬高ACS診斷和治療指南2012 ACCF/AHA 不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI指南2012 ESC STEMI管理指南2011 ACCF/AHA 不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI 指南2007 NACB（美國(guó)臨床生化學(xué)院）心臟生化標(biāo)志物應(yīng)用指南2007 ACC/AHA UA-NSTEMI患者處理指南內(nèi)容心肌損傷/壞死與肌鈣蛋白的關(guān)系高敏肌鈣蛋白T在ACS早期診斷中的價(jià)值高敏肌鈣蛋白T在ACS預(yù)后評(píng)估中的作用如何正確解讀高敏肌鈣蛋白T的檢驗(yàn)結(jié)果冠心病穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。⊿CAD）急性冠脈綜合征（ACS）

6、ST段抬高的ACS(STE-ACS，ST段抬高型心肌梗死即STEMI)非ST段抬高ACS(NSTE-ACS)不穩(wěn)定性心絞痛（UA)非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI)急性冠脈綜合征（ Acute Coronary Syndromes， ACS ）：是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，繼發(fā) 血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征ACS的病理機(jī)制：急性血栓形成Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426血管不完全閉塞STEMI血管完全閉塞NSTEMI/UAACS基本病理特征血栓什么是 STEMI, NSTEMI?STEMI 和

7、 NSTEMI 具有相同的癥狀，主要是胸痛。然而，它們的 ECG 上的表現(xiàn)是不同的。這是正常的 ECG。ST 段是平的。這是 STEMI 時(shí)的ECG：ST 段抬升這是 NSTEMI 時(shí)的ECG：ST 段無抬升ST段抬升，是心梗(MI)時(shí)典型的ECG改變。若ST抬升，且患者有胸痛癥狀，則通?？纱_認(rèn)為心梗。然而，NSTEMI 患者沒有此典型的 ECG 改變。對(duì)此 類患者，我們醫(yī)生如何診斷呢？肌鈣蛋白發(fā)揮了重 要的作用!最新的心梗通用定義如今，心梗的診斷基于最新的定義，此定義最早于2007年由聯(lián)合工作組提出。心梗通用定義 2012:ESC / ACCF / AHA / WHF 聯(lián)合工作組檢出心臟生物

8、標(biāo)志物(首選肌鈣蛋白)值的升高和/或下降，至少有一次值高于99th百分位，并且合并有如下至少1項(xiàng)：心肌缺血癥狀ECG 有提示缺血的改變：ST-T改變或新發(fā)的LBBBECG發(fā)生病理性Q波影像學(xué)證據(jù)，顯示有心肌的新近損傷或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。冠脈造影或者尸檢證實(shí)的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓相較于WHO定義，最根本的變化生物標(biāo)志物在心梗(MI)診斷中扮演了更重要的角色生物標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化(連續(xù)監(jiān)測(cè))是診斷標(biāo)準(zhǔn)之一Cut-off 值更低，為正常人群 99th 百分位值A(chǔ).K. Saenger,et al. Clinica Chimica Acta 412 (2011) 748754以傳統(tǒng)肌鈣蛋白診斷ACS為了理解

9、cTnT-hs 的臨床價(jià)值，我們首先要了解當(dāng)前在沒有高敏肌鈣蛋白的情況下，臨床實(shí)踐 中是如何識(shí)別和排除AMI患者的。如下是在使用傳統(tǒng)肌鈣蛋白時(shí)，AMI患者的診斷流程。胸痛患者 (疑似 ACS)到達(dá)急診室 (ER)乘救護(hù)車、步 行或轉(zhuǎn)診初期處理病史，體格檢查ECG肌鈣蛋白檢測(cè)胸部X光Triage診斷為 MI排除 MI疑似 MI，需進(jìn)一步檢查無病史，臨床檢 查顯示不像是 ACS，低風(fēng)險(xiǎn)等ECG 典型變化，或 cTn 水平 顯著升高 并伴有其它臨床癥 狀6小時(shí)后，甚至9、12小時(shí)后，再 次檢測(cè) cTn。患者監(jiān)測(cè)，基本護(hù)理等使用傳統(tǒng)肌鈣蛋白診斷MI，尚有哪些未滿足的需求？對(duì)部分患者，需6小時(shí)或 者更久

10、，才能確認(rèn)MI需要6小時(shí)或更久，才能排除非心梗患者最初檢測(cè)結(jié)果 WHO cut off 值，如 TnT100 ng/L，提示發(fā)生心肌損傷，醫(yī)生可結(jié)合臨床情況診斷AMI，因?yàn)榇藭r(shí)cTn值已達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，當(dāng)某次cTn值 WHO cut-off 值，如 cTn=50 ng/L,，此時(shí)并不能排除AMI。此患者有可能是演變中的AMI，其 cTn 水平可能需要些時(shí)間升至 100 ng/L。French J and White H Heart 2004; 90(1): 991061979 年WHO定義.發(fā)生NSTEMI患者，cTnT-hs (% 陽性)依據(jù)發(fā)生癥狀后的時(shí)間%cTnT-hs診斷NSTEMI

11、時(shí)間較第四代cTnT縮短2.92小時(shí)應(yīng)用 cTnT-hs 診斷的時(shí)間明 顯短于第四代 cTnT (71.5vs 246.9, p0.01)020406080100admission1h24h入院后時(shí)間cTnT-hs early ( 4h)nitsis E. et al., Clin. Chem., 56:2, 2010通過高敏肌鈣蛋白檢測(cè)，運(yùn)用快速納入與排除 NSTE-ACS的算法被2015年ESC指南推薦高敏肌鈣蛋白的0/3hr和0/1hr算法被以相同 的證據(jù)級(jí)別推薦(I 類推薦、B級(jí)證據(jù))2015 ESC NSTE-ACS 指南推薦hs-cTn的0/3小時(shí)分診流程Roffi/Task Fo

12、rce Members et al. Eur Heart J 2015連續(xù)檢 測(cè)動(dòng)態(tài) 觀察時(shí)間就是心肌.對(duì)于急性心肌梗死患者，在0-1h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，絕 對(duì)死亡率可下降3.5，隨著時(shí)間推移逐漸下降，至12h時(shí)治療對(duì)絕對(duì)死亡率的改善僅為0.5相較于1h內(nèi)得到PCI治療，得到治療，心梗后3小時(shí)進(jìn)行PCI治療的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加約60減少等待時(shí)間，1小時(shí)可以嗎？（1小時(shí)hs-cTnT法）APACE研究： CMAJ . 2015TRAPID-AMI研究：ESC 2014APACE 研究（pilot study）診斷AMI的標(biāo)準(zhǔn)：hs-cTnT52 ng/L且 頭1小時(shí)變化5 ng/L排除AMI的標(biāo)準(zhǔn)：

13、hs-cTnT12 ng/L且 頭1小時(shí)變化3 ng/L急性胸痛患者（17%）Reichlin T, et al. Arch Intern Med. 2012;172(16):1211-1218.0h：hs-cTnT at presentation to the emergency department; Delta 1h：absolute change of hs-cTnT within the first hourAdvantageous Predictors of Acute Coronary Syndromes Evaluation (APACE) StudyOne-Hour Rule

14、-out and Rule-in of Acute Myocardial Infarction Using High-Sensitivity Cardiac Troponin T在上述范圍之外的 患者被安排到留觀室TRAPID-AMI研究：hs-cTnT檢測(cè)可在1小時(shí)內(nèi)排查急性心梗患者TRAPID-AMI研究顯示：1小時(shí)hs-cTnT法可以確定75%以上的胸痛患者是否存在心梗。排除的患者30天死亡率為0.1%， 明顯低于留觀和診斷為AMI的患者。急診醫(yī)生采用1小時(shí)hs-cTnT法檢測(cè)可在1小時(shí)內(nèi)有效地排除疑似AMI的胸痛患者，使 其安全出院。此方法非常適合門診患者的管理。1282例急診室胸痛患

15、者813例（63.4%）可以 在1小時(shí)內(nèi)排除AMI，陰 性預(yù)測(cè)值為99.1%184例患者診斷為AMI，陽性預(yù)測(cè)值為77.2%留觀室285例患者，其中25例（22.5%）進(jìn)一步檢查 確診AMIhs-cTnT12 ng/L且頭1小時(shí)變化3 ng/Lhs-cTnT52 ng/L且頭1小時(shí)變化5 ng/L其他排除AMI診斷AMITRAPID-AMI研究：旨在確定1小時(shí)hs-cTnT法（與APACE研究方法相同，診斷及排除AMI標(biāo)準(zhǔn)亦相同）能否進(jìn)一步減 少等待時(shí)間，在1小時(shí)內(nèi)確定診斷。0h/1h高敏肌鈣蛋白鑒別診斷疑似NSTEMI的流程 更快速的分診算法被2015ESC指南推薦2015 ESC guid

16、elines for NSTE-ACS根據(jù)最新界定的肌鈣蛋白水平，將分診時(shí)間縮短至1 小時(shí)能夠及時(shí)判斷患者是否需要住院以及下一步治療 方向，使2/3胸痛患者及時(shí)出院相較于0-3小時(shí)分診流程，進(jìn)一步減少患者在醫(yī)院的等 待時(shí)間，避免患者進(jìn)行不必要的住院和檢查，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用6 May 2018page 29 2014 Roche.高敏感肌鈣蛋白可發(fā)現(xiàn)更多 NSTEMISTEMINSTEMIUAPnon cardiac100如 Level 1b 的 ACS 部分所述，NSTEMI 難以診斷，因?yàn)椋篘STEMI 和不穩(wěn)定心絞痛及STEMI有相似的癥狀NSTEMI 沒有STEMI中那樣的典型 ECG 變化

17、肌鈣蛋白對(duì) NSTEMI 的識(shí)別非常有用. 高敏感肌鈣蛋白可發(fā)現(xiàn)更多的NSTEMI!120020406080cTnT admcTnT-hs admcTnT finalTnT-hs final隨著入院后3-5小時(shí)連續(xù)采血檢測(cè)，最終診斷為UA的患者從31減少到22，與 NSTEMI 數(shù)量的增加一致(9)17171717212121212057324531462255cTnT-hs 比cTnT Gen4 多識(shí)別出 20% 最終為NSTEMI的患者 (55 vs 46)入院時(shí)，cTnT-hs 比 cTnT Gen 4 多 識(shí)別出 125 % 的NSTEMI 患者 (45vs 20) (p=0.0004

18、)For internal use onlyGiannitsis E et al. Clin Chem 2010; 56 (2), 254-61.2015 ESC 指南基于最新臨床研究，在保留 0-3 小時(shí)分診 流程的基礎(chǔ)上，新增并推薦0小時(shí)/1小時(shí)高敏肌鈣蛋白水 平快速診斷/排除NSTEMI 的診斷流程（I 類推薦）6 May 2018page 31 2014 Roche.For internal use onlycTnT-hs 的臨床價(jià)值在1-3小時(shí)時(shí)早期 確診AMI發(fā)現(xiàn)更多的NSTEMI證據(jù)Giannitsis E et al. Clin Chem 2010; 56 (2), 254-6

19、1.Biener M, et al. Int J Cardiol 2013ESC NSTEMI guidelineThygesen K. et al., Eur Heart J, 2012, Jun 21. Epub1.Giannitsis E et al. Clin Chem 2010; 56 (2), 254-61.證據(jù)好處早診斷，早治療，拯救患者生命好處盡早介入治療 NSTEMI 患 者，預(yù)后會(huì)更好在1-3小時(shí)時(shí)早期 排除AMI好處減少患者焦慮節(jié)省醫(yī)院和患者花費(fèi)內(nèi) 容心肌損傷/壞死與肌鈣蛋白的關(guān)系高敏肌鈣蛋白T在ACS早期診斷中的價(jià)值高敏肌鈣蛋白T在ACS預(yù)后評(píng)估中的作用如何正確解讀高敏

20、肌鈣蛋白T的檢驗(yàn)結(jié)果0,00200,00400,00600,00800,001000,00 1200,000,40,50,60,70,91,0l 0,8全因死亡和入院高敏肌鈣蛋白水平間的關(guān)系天數(shù)生存率N=1530，疑似ACS的患者（STEMI、NSTE-ACS、N-ACS），隨訪3年。 99百分位N=376 99百分位N=1154Log rank 33.07 P0.0001Celik S, et al. Clin Res Cardiol 2011高敏肌鈣蛋白T和患者預(yù)后3年隨訪中的預(yù)后不同入院診斷高敏肌鈣蛋白水平對(duì)于預(yù)后的影響20181614121086420死亡死亡或心梗N=1530hsTn

21、T99th0%0%0%0%0.4%9.9%8.5%15.8%2.3%14.8%11.8%18.4%1/259 76/768 0/30 23/272 0/17 6/38 6/259 114/7680/30 32/2720/17 7/38NSTE-ACSSTEMIN-ACSNSTE-ACSSTEMIN-ACSCelik S, et al. Clin Res Cardiol 2011Logrank 12.09P = 0.0005Events; n=1hsTnT 14 ng/L (N=285)hsTnT 14 ng/L (N=169)0200400600Events; n=98001000120010

22、099989796959493Survival probability (%)Logrank 6.42 P=0.011Events; n=6Events; n=1202004006008001000120010095908580757065hsTnT 14 ng/L (N=285)hsTnT 14 ng/L (N=169)死亡死亡或心梗當(dāng)?shù)?代cTnT（20%的檢測(cè)。Thygesen K et al. Circ 2012; 126: 2020-35hs-TnT絕對(duì)水平與胸痛患者AMI發(fā)生率Prevalence of AMI according to absolute levels of hs-

23、cTnT at presentationArch Intern Med. 2012;172(16):1211-1218. doi:10.1001/archinternmed.2012.3698From: One-Hour Rule-out and Rule-in of Acute Myocardial Infarction Using High-Sensitivity Cardiac Troponin TQuantitative use of hs-cTnT at presentation21%3.4%62%93%99th百分位88%Hs-TnT濃度高于99th百分位，AMI發(fā)生率顯著升高胸痛

24、患者AMI發(fā)生率（%）APACE 研究如何解讀高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)結(jié)果？2012年11月12日，J Am Coll Cardiol在線發(fā)表了“解讀肌鈣蛋白升高臨床實(shí)踐意義的專家共識(shí)”，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師何時(shí)進(jìn)行肌鈣蛋白檢 測(cè)以及如何解讀其結(jié)果。共識(shí)文件強(qiáng)調(diào)，最重要的一點(diǎn)就是：”要知道肌鈣蛋白升高只是一個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果，表示發(fā)生了心肌壞死，檢驗(yàn)本身或檢驗(yàn)結(jié)果并不表示任何病因?！奔♀}蛋白升高并不一定意味著ACSCardiac troponin level elevations not related to acute coronary syndromesGiannitsis, E. & Katus, H. A

25、. Nat. Rev. Cardiol. 10, 623 634 (2013）doi:10.1038/nrcardio.2013.129cTnT和cTnI不僅與心肌缺血有關(guān)，同時(shí)也與非缺血性心臟疾病有關(guān)（如心肌心包炎、毒性心肌損傷或嚴(yán)重的心肌負(fù)荷過重等）2013臨床中可能出現(xiàn)的肌鈣蛋白升高的情況（心尖球形綜合征）（淀粉樣變性/血色病/結(jié)節(jié)病/硬皮病）與心肌肌鈣蛋白增高相關(guān)的情況Conditions associated with raised cardiac troponins心臟疾病和介入（Cardiac diseases and interventions）急性心肌梗死（AMI）& 急性冠

26、脈綜合癥（acute coronary syndromes）心臟淀粉樣變性（Cardiac amyloidosis）心 臟 挫 傷 （Cardiac contusion） 心臟外科手術(shù)（Cardiac surgery）心臟轉(zhuǎn)復(fù)及ICD放電（Cardioversion and ICD shocks）房間隔缺損的閉合（Closure of atrial septal defects） 冠脈痙攣（Coronary vasospasm）擴(kuò)張性心肌病（Dilated cardiomyopathy）心力衰竭（Heart failure）肥厚性心肌?。℉ypertrophic cardiomyopathy）

27、 心肌炎（Myocarditis）PCI （Percutaneous coronary intervention） 心臟移植后（Post cardiac transplantation）射頻消融術(shù)（Radiofrequency ablation）室上性心動(dòng)過速（Supraventricular tachycardia）非心臟疾?。∟on-cardiac diseases）危重疾病患者（Critically ill patients）大劑量化療（High dose chemotherapy）特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（Primary pulmonary hypertension）肺栓塞（Pulmonary embolism） 腎功能衰竭（Renal failu