農(nóng)民工醫(yī)保問題

1、王保真：農(nóng)夫工醫(yī)?，F(xiàn)況不容樂觀2010年03月12日08:18人民網(wǎng)我要評論（2Z） 字號：T|T隨著我們我國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化步伐加快，主要針對城鎮(zhèn)人口設(shè)計的醫(yī)保制度 已經(jīng)難以滿意進(jìn)城務(wù)工農(nóng)夫、被征地農(nóng)夫日益突出的醫(yī)療保障需求；大量青壯年 農(nóng)夫離開本鄉(xiāng)本土?xí)r間較長，未能參與新農(nóng)合與農(nóng)村的大病統(tǒng)籌；進(jìn)城務(wù)工后， 其所在單位或雇主又未能給他們繳納醫(yī)保費；加之自身參保意識不強(qiáng)；使進(jìn)城農(nóng) 夫工卻成了正規(guī)醫(yī)保制度支配的空白與遺漏人群，盡管各地樂觀探究了對農(nóng)夫工 適用的醫(yī)保政策，然而參與各類正規(guī)醫(yī)保制度的比例依舊很低，其合法的醫(yī)療權(quán) 益得不到有效保障，醫(yī)療風(fēng)險也未能得到根本化解，引發(fā)了一些社會沖突和糾紛,

2、也引起了社會各方面的廣泛關(guān)注。前不久剛剛頒發(fā)的中共中心國務(wù)院關(guān)于深 化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（以下簡稱“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見”）第 六條明確指出：“妥當(dāng)解決農(nóng)夫工基本醫(yī)療保險問題”“以城鄉(xiāng)流淌的農(nóng)夫工為 重點樂觀做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)”。足見農(nóng)夫工基本醫(yī)保也是重大的 民生問題之一。其實早在2006年國務(wù)院就特地頒發(fā)的關(guān)于解決農(nóng)夫工問題的假設(shè)干意見 （國發(fā)2006） 5號）文）中，就明確指出：“應(yīng)抓緊解決農(nóng)夫工大病醫(yī)療保障 問題。各統(tǒng)籌地區(qū)要實行建立大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的方法，重點解決農(nóng)夫工進(jìn) 城務(wù)工期間的住院醫(yī)療保障問題”。社保部與衛(wèi)生部也分別制定了關(guān)于貫徹落實 國發(fā)2006） 5

3、號文的規(guī)定，社保部還開展了貫徹落實農(nóng)夫工醫(yī)保的專項行動。 2006年下半年開頭，一些農(nóng)夫工集中的大中城市，為貫徹國發(fā)（2006） 5號文， 在全國雷厲風(fēng)行地推行了農(nóng)夫工大病醫(yī)療保險，制定的方法措施等針對性很強(qiáng)， 肯定程度上改善了農(nóng)夫工的醫(yī)療保障狀況。但是，由于制度實施主要依靠行政性推動，不免有些倉促，缺乏對農(nóng)夫工群 體特征與疾病現(xiàn)狀全面深化的基線調(diào)研，有的規(guī)定不盡明確，操作性不夠強(qiáng)，農(nóng) 夫工參保率并不高。距離建立低費率、廣掩蓋、可轉(zhuǎn)移，并能夠與現(xiàn)行醫(yī)保制度 連接的農(nóng)夫工醫(yī)療保險方法，還面臨許多沖突與問題；如何從體制和制度上確保 他們的醫(yī)保權(quán)利，真正實現(xiàn)“2022年人人享有基本醫(yī)療保障”，也還有

4、很長的路 要走，對決策層與管理層也是嚴(yán)峻挑戰(zhàn)與考驗。從現(xiàn)行的農(nóng)夫工醫(yī)保制度設(shè)計與 政策實施看，存在著以下問題：首先，現(xiàn)行醫(yī)保制度設(shè)計的還有疏漏與缺失?，F(xiàn)行的醫(yī)保制度，是根據(jù)就業(yè) 與非就業(yè)人群及職業(yè)區(qū)分的城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合制度，從制度設(shè)計與政策規(guī) 定看，好像都能掩蓋農(nóng)夫工，然而現(xiàn)實卻是此外一回事。一是一局部農(nóng)夫工被排解在制度之外。在城市二元勞動力市場中，農(nóng)夫工大 病醫(yī)保參保率較低，一局部農(nóng)夫工實行非正規(guī)就業(yè)方式，集中在規(guī)模較小、無組 織結(jié)構(gòu)簡潔，管理較差的商業(yè)和服務(wù)業(yè)就業(yè)，或者成為與正式員工待遇不同的“臨時工”，一般都沒有簽訂勞動合同。有學(xué)者認(rèn)為，非正規(guī)就業(yè)是數(shù)以億計的 流入大中城市農(nóng)夫工就

5、業(yè)的主要形式。然而，目前的農(nóng)夫工大病醫(yī)保制度設(shè)計， 卻是以與用人單位簽定勞動合同、正規(guī)就業(yè)為前提的。這就首先把進(jìn)城務(wù)工及本 地鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的農(nóng)夫工，以及局部未簽訂正式勞動關(guān)系的、外來頻繁流淌的、從事 家政服務(wù)等，敏捷就業(yè)的農(nóng)夫工排斥在制度外。據(jù)調(diào)查，如有的城市未簽訂勞動 合同的農(nóng)夫工高達(dá)65. 3%,使大病醫(yī)保掩蓋人群非常有限。二是新農(nóng)合制度設(shè)計的疏漏與缺乏。新農(nóng)合制度設(shè)計主要針對農(nóng)村常住農(nóng)業(yè) 人群，忽視了流淌的農(nóng)夫工群體。其籌資一般實行上門收費方法，收費時間缺乏 明確詳細(xì)規(guī)定，有的繳費政策不精細(xì)，漏保、遲保都不算數(shù)，對于長時間在外流 淌的農(nóng)夫工很不公正，使其參合極具局限性；參合的就醫(yī)政策與待遇享

6、受也缺乏 敏捷性。2005年我國審計署的報告明確指出，一些地方對外出農(nóng)夫工醫(yī)療費報 銷限制較多，導(dǎo)致農(nóng)夫工參與合作醫(yī)療比例較低，影響受益程度。一些縣（市） 對外出農(nóng)夫工一旦患病，外地治療后需回本地報銷，報銷范圍比擬窄、報銷名目 限制較多，免賠額高，即使可報銷也只能報20%左右或更低。使得農(nóng)夫工的患病 后的費用負(fù)擔(dān)期望與實際能夠獵取的待遇相差較大。加之聽附屬地原那么，難以適 應(yīng)工業(yè)化、城市化對促進(jìn)和保護(hù)勞動力流淌的醫(yī)療保障與健康需求，直接影響參 合的樂觀性。三是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度也與其無緣。由于社保政策已經(jīng)將農(nóng)夫工歸屬于就業(yè) 群體，并納入到城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系，因此，2007年啟動的，能得到政府補(bǔ)助的

7、 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也與他們無緣。可以說農(nóng)夫工游離于整個醫(yī)?！捌桨簿W(wǎng)”之外，農(nóng) 夫工醫(yī)保政策處于城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三大制度的灰色結(jié)合區(qū)，使農(nóng)夫 工參保限于尷尬境地。四是農(nóng)夫工醫(yī)療救助狀況也令人堪憂。2003年雖然已經(jīng)實施了的農(nóng)村貧困 人群醫(yī)療救助，但他們長期在外務(wù)工，患了大、重病，遠(yuǎn)水解不了近渴，難以準(zhǔn) 時得到農(nóng)村醫(yī)療救助制度的實惠。2005年啟動的城市醫(yī)療救助壓根兒就沒有他 們的份兒。農(nóng)夫工處于社會與醫(yī)療保障制度體系的邊緣,雖然身在城,卻不屬于城 市人,城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也沒有把他們的公共衛(wèi)生服務(wù)及小傷小病納入管理。他 們遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)，患了大、重病既沒有家人扶助，也缺少鄰里互助和社區(qū)管理,其次，

8、 已有的大病醫(yī)保制度連接不暢。醫(yī)療保險屬地化管理及城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度脫節(jié)是 農(nóng)夫工難以享受醫(yī)保待遇的重要障礙。農(nóng)夫工處于流淌狀態(tài)。有的僅采用農(nóng)閑時間進(jìn)城打工，頻繁來回于城市與農(nóng) 村之間；有的沒有確定合適的務(wù)施工場地點，穿梭于不同的省市之間；有的在某 個城市查找合適的工作，變換于不同的工種或職位之間。醫(yī)療保險屬地化管理及 城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度脫節(jié)與農(nóng)夫工的流淌性特征嚴(yán)峻不相適應(yīng)。一是社會保險基金 區(qū)域統(tǒng)籌與農(nóng)夫工跨省流淌的沖突；二是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度之間缺乏有效對接。農(nóng)夫 工突破了農(nóng)業(yè)人口與城鎮(zhèn)人口邊界明晰的二元對立模式，使人群結(jié)構(gòu)消失了兼有 兩者特點的新群體。而現(xiàn)行醫(yī)保制度實行的是城鎮(zhèn)與農(nóng)村人口分割的城鄉(xiāng)

9、雙軌 制，其掩蓋對象的邊界清楚，二元化的醫(yī)保制度彼此獨立運行。使相當(dāng)一局部農(nóng) 夫工變成了 “三不管”的真空人群。此外，大病醫(yī)保待遇享受需積累較常年限， 而農(nóng)夫工頻繁流淌，基金轉(zhuǎn)移與報銷難以在地區(qū)之間實現(xiàn)連接，農(nóng)夫工異地就醫(yī) 報銷更是難題。再次，大醫(yī)保政策措施不盡完善，執(zhí)行欠力度。表現(xiàn)在：“只保當(dāng)期，不 計參保年限”的政策，使農(nóng)夫工參保被城里人“另眼相看”為臨時措施；保當(dāng)期 更是忽視了農(nóng)夫工身份轉(zhuǎn)換及統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保進(jìn)展德文實踐；醫(yī)保險種不夠完 善，繳費標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，待遇較低。農(nóng)夫工大病醫(yī)保只保門診大病和住院兩局部， 不建個人賬戶，門診大病僅限定為惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥的血液透析（含 腹膜透析）治

10、療、腎移植手術(shù)后的抗排斥治療等。其險種的規(guī)定明顯與絕大多數(shù) 農(nóng)夫工是青壯年，患大病幾率小，難以獲得制度報銷的好處；而常常性的小傷小 病因不設(shè)個人賬戶，也難以得到報銷的實際大相徑庭；醫(yī)保權(quán)益維護(hù)缺乏執(zhí)行 力度。目前多數(shù)地區(qū)出臺的農(nóng)夫工參保（住院）政策或方法，雖都明確規(guī)定用人 單位必需為其辦理參保，假設(shè)未按期辦理并未足額繳費的，農(nóng)夫工可舉報，還可向 勞動爭議仲裁委員會申請仲裁等規(guī)定。然而現(xiàn)實是一些企業(yè)主為了降低本錢，不 愿為其繳納醫(yī)保費。據(jù)調(diào)查60%以上的用人單位,不依法與農(nóng)夫工簽訂勞動合同, 濫用試用期、把農(nóng)夫工作為廉價的臨時工使用，隨時可以解雇。一些小企業(yè)和服 務(wù)業(yè)大都沒有根據(jù)規(guī)定為其繳納綜合

11、保險。處于社會底層的農(nóng)夫工離鄉(xiāng)背井到城 市務(wù)工，舉目無親，勢單力薄，為自身利益去舉報、申請仲裁談何簡潔！在此狀 況下，為由農(nóng)夫工自行舉報申訴等規(guī)定形同虛設(shè)，一旦農(nóng)夫工或家人突患大、重 病，就會陷于災(zāi)難性危機(jī)?？傊?，農(nóng)夫工是我們我國轉(zhuǎn)型時期的特別群體,他們游離于城市健康與醫(yī)療 保障體系之外,面臨著健康與醫(yī)療無保障的雙重逆境。不僅帶來公共衛(wèi)生平安隱 患，也影響的社會穩(wěn)定與和諧。為解除農(nóng)夫進(jìn)城務(wù)工看病難和貴之憂，有效祛除 其看病可報銷的心病與后顧之憂，其熟悉需再提高，政策措施還需改進(jìn)，其制度 還需再創(chuàng)新。筆者在完成人力資源與社會保障部2022年5月下達(dá)的“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)和社 會保障課題討論一湖北省統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障討論”中，專就農(nóng)夫工醫(yī)療保障制度 的完善提出了拙見與不成熟的建議。筆者認(rèn)為，隨著我們我國城市化、工業(yè)化、 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化進(jìn)程的加快，建立在市場經(jīng)濟(jì)下既能化解疾病風(fēng)險，又能為農(nóng)夫 工的合理流淌供應(yīng)制度保證的，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的、全國相對統(tǒng)一的農(nóng)夫工醫(yī)保制度模 式迫在眉睫，需要再創(chuàng)新。農(nóng)夫工醫(yī)保涵蓋的人群范圍，既包括進(jìn)城農(nóng)夫工也包 括在鄉(xiāng)居住的農(nóng)夫工；既要解決簽訂了勞動合同的農(nóng)夫工參保及待遇，也應(yīng)設(shè)法 解決那些無組織的“棒棒軍”和自發(fā)組織的建筑施工場地上季節(jié)性攬活的農(nóng)夫 大病醫(yī)療保險；應(yīng)針對農(nóng)夫工群體特征和面臨的疾病