吞咽障礙的康復(fù)評(píng)定與治療分析共39頁(yè)課件

1、吞咽障礙的康復(fù)評(píng)定與治療一、概述吞咽障礙多見于腦損傷患者，臨床表現(xiàn)為液體或固體食物進(jìn)人口腔，吞下過程發(fā)生障礙或吞下時(shí)發(fā)生嗆咳、硬噎，可引起營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、心理障礙、吸人性肺炎、窒息等并發(fā)癥，是導(dǎo)致腦損害患者生存質(zhì)量下降、病死率升高的重要因素吞咽中樞的部位吞咽反射的病理生理機(jī)制二、吞咽障礙的評(píng)定評(píng)定的目的：確定攝食途徑：經(jīng)口有無吞咽困難；為什么發(fā)生吞咽困難哪些器官異常；鼻飼經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造痿術(shù)(PEG)。評(píng)定的步驟與方法：首先要詳細(xì)詢問病史，其次要詳細(xì)查體，了解吞咽障礙發(fā)生的時(shí)問、程度及其與進(jìn)食的關(guān)系，觀察患者的姿勢(shì)控制、口舌感覺、運(yùn)動(dòng)功能和咽反射狀況。（一）、臨床評(píng)估通過患者主觀上對(duì)吞咽困難和相

2、關(guān)病史的描述及詳細(xì)的臨床檢查，確定吞咽功能和結(jié)構(gòu)損傷，明確吞咽困難的程度及原因，判斷患者能否經(jīng)口進(jìn)食及接受進(jìn)一步儀器檢查。臨床評(píng)估主要包括:洼田飲水試驗(yàn)冰水試驗(yàn)修訂飲水試驗(yàn) 反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)進(jìn)行咽反射及敏感度試驗(yàn):洼田飲水試驗(yàn) 通過觀察所需飲水時(shí)間及嗆咳等情況 ，將吞咽功能分為5級(jí)，該試驗(yàn)?zāi)茌^準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)口腔期 的異常，目前臨床應(yīng)用較普及。冰水試驗(yàn)可用于評(píng)估口的運(yùn)動(dòng)，觀察有無吞咽困難指征。修訂飲水試驗(yàn)用冷水試驗(yàn)，根據(jù)吞咽動(dòng)作的有無、呼吸狀態(tài)及有無嗆咳或噎塞分為為5級(jí)。反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)檢查者將手指放在被檢查者喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨隨吞咽運(yùn)動(dòng)越過手指，向前上方移動(dòng)再 復(fù)位，確

3、認(rèn)這種上下運(yùn)動(dòng)，下降時(shí)刻為吞咽完成，觀察30秒反復(fù)吞咽唾液，通過頭上抬次數(shù)評(píng)價(jià)。咽反射及敏感度試驗(yàn)測(cè)試者用棉棒擦咽后壁，通過患者的反 應(yīng)判斷咽反射的強(qiáng)弱，咽反射結(jié)合飲水試驗(yàn)，可提高誤 咽風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)水平。（二）、功能檢查錄像X射線造影吞咽檢查電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查咽下壓檢查肌電圖檢查脈沖血氧定量法超聲波檢查吞咽動(dòng)作儀評(píng)估錄像X射線造影吞咽檢查從口咽至食管上段的吞咽過程十分迅速。食團(tuán)通過咽部的時(shí)間僅約0.75s，故利用VFS可詳細(xì)觀察吞咽各期的運(yùn)動(dòng)情況(如口腔期的咀嚼、舌肌運(yùn)動(dòng)、內(nèi)容物運(yùn)送、控制等；咽期的時(shí)序性、協(xié)調(diào)性、肌肉阮縮力、喉移動(dòng)及會(huì)厭放置等)，評(píng)定吞咽障礙的部位及程度，是吞咽障礙評(píng)定的”金標(biāo)

4、準(zhǔn)”。觀察誤吸不會(huì)漏診，尤其是沉默性誤吸，有文獻(xiàn)報(bào)道沉默性誤吸的發(fā)生率為30一50，有的甚至更高。因該方法對(duì)吞咽各期的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、結(jié)構(gòu)、殘留、通過時(shí)間等有精確、 客觀的評(píng)價(jià)，有學(xué)者認(rèn)為是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。但是 也有專家對(duì)此檢查的重復(fù)性、可信性提出異議。但建議有條件的醫(yī)院最好應(yīng)用此評(píng)價(jià)方法，尤其是治療效果不佳者，應(yīng)用此評(píng)價(jià)方法可進(jìn)一步明確障礙點(diǎn)。電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查該方法是在局麻下，電視內(nèi)窺鏡沿一側(cè)鼻腔插人到口咽部，對(duì)吞咽功能及舌、軟愕、咽、喉的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定。其優(yōu)點(diǎn)是通過直接觀察食物進(jìn)人氣管，準(zhǔn)確評(píng)估誤吸的嚴(yán)重程度，不同程度的患者都可檢查且無放射危害，尤其是可動(dòng)態(tài)觀察軟愕運(yùn)動(dòng)、聲帶的閉鎖及咽

5、、喉部反射;其不足是不能檢查吞咽時(shí)間、喉頭上抬情況、食管及環(huán)咽肌的結(jié)構(gòu)與功能。咽下壓檢查該檢查可以在定量評(píng)定咽喉和食管對(duì)食團(tuán)推進(jìn)力的同時(shí)，評(píng)價(jià)食管上下括約肌的功能狀態(tài)。肌電圖檢查直接評(píng)估口咽部神經(jīng)肌肉功能，并且可以利用肌電反饋技術(shù)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，是一種無創(chuàng)性的檢查方法。血氧飽和度測(cè)定該法無創(chuàng)，無放射損傷，可重復(fù)操作，是一種較可靠的吞咽誤吸的檢查方法。一般以血氧飽和度下降2作為誤吸的預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，綜合臨床吞咽評(píng)估和血氧飽和度檢查可提高準(zhǔn)確率。建議急性腦卒中患者行飲水吞咽評(píng)估，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。超聲波檢查通過超聲探頭對(duì)口腔期、咽部期吞咽時(shí)舌的運(yùn)動(dòng)和舌骨、喉的提升及口腔軟組織結(jié)構(gòu)和動(dòng)力、食團(tuán)的轉(zhuǎn)運(yùn)情

6、況、咽腔的食物殘留情況進(jìn)行定性分析。有研究認(rèn)為如果該檢查與錄像X射線造影吞咽檢查結(jié)合，對(duì)任何時(shí)期的吞咽困難均可作出定性與定量評(píng)定。吞咽動(dòng)作儀評(píng)估由臺(tái)灣李志明等利用微動(dòng)開關(guān)研制開發(fā)，通過檢測(cè)受試者咽喉的動(dòng)作和舌下肌的運(yùn)動(dòng)情況，計(jì)算出食團(tuán)通過舌后至咽喉上舉的時(shí)間，定為吞咽激發(fā)時(shí)間，與正常值比較以確定有無吞咽困難。三、吞咽障礙的治療 吞咽障礙治療時(shí)首先要明確患者自身的意識(shí)狀態(tài)，有無口腔、面部的感覺障礙，愕部的控制情況，舌的運(yùn)動(dòng)以及有無反射，從這些結(jié)果來決定必要的訓(xùn)練和食塊的形態(tài)。體位與代償策略直接策略間接策略理療、高壓氧同時(shí)要注意口腔護(hù)理和全身狀況的改善。(一)體位與代償策略1、口腔，咽期同時(shí)存在功

7、能障礙時(shí)，開始時(shí)一般取軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起，輔助者位于病人健側(cè)。此體位食物不易從口中漏出，有利于食團(tuán)向舌根運(yùn)送，并可減少鼻腔返流和誤咽的危險(xiǎn)。如為坐位，應(yīng)使其軀干前傾20度，頸部稍向前屈曲，使舌骨肌張力升高，喉上抬。使食物易進(jìn)入食道，防止誤吸，易誘發(fā)吞咽反射，進(jìn)食時(shí)身體向健側(cè)傾45度，使健側(cè)的咽部擴(kuò)大，便于食物進(jìn)入。另外，頸部向患側(cè)轉(zhuǎn)90度，不但使健側(cè)的咽部擴(kuò)大，而且還減少梨狀隱窩殘留食物。2、體位補(bǔ)償指吞咽時(shí)采用的姿勢(shì)與方法。通過改變事物通過的渠道和特定的吞咽方法使吞咽變得安全。(1)轉(zhuǎn)頭法：即頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，使食物繞過喉前側(cè)，可除去咽部?jī)蓚?cè)梨狀窩的殘留食物。(2)下

8、頜下降姿勢(shì)：能擴(kuò)大會(huì)厭谷的空間，使會(huì)厭向后移位，處于更加保護(hù)氣道的位置。(3)點(diǎn)頭樣吞咽：會(huì)厭谷是易殘留食物的部位。當(dāng)頭后仰，會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出。(4)交互吞咽：不同形態(tài)的食物交替吞咽，有助于除去咽部殘留物。(5)隨意性咳嗽：使進(jìn)入氣道內(nèi)的食物被咳出來。(二)直接策略即食團(tuán)性質(zhì)。食物的選擇很重要，在餐前30分，做好進(jìn)食準(zhǔn)備，環(huán)境要安靜、舒適、明亮。選擇患者易接受的食物：如易吞咽、外觀能刺激食欲、溫度適宜、能刺激吞咽反射的食物，做成糊狀。有粘性、不易松散，通過咽部及食道時(shí)不在粘膜上殘留，降低誤吸率。碳酸飲料或果汁比純水的誤吸率低，對(duì)不能耐受碳酸飲料者，應(yīng)使用湯勺進(jìn)食較濃稠的流質(zhì)食物

9、，這種情況下一定要注意患者液體攝人量不足的問題。攝食訓(xùn)練方法軀干上抬30度，仰臥位，頭部前屈，給予患者易于吞咽的食物，如菜泥、果凍和蛋羹等，每次攝人量以1/2湯匙(1-4ml)開始，然后酌情增加到1湯匙，進(jìn)食速度以30分鐘內(nèi)攝入70%的食物量(首次食物量為50-100ml，隨著吞咽功能的改善可逐漸增加)為宜。每次進(jìn)食吞咽后，囑患者反復(fù)做8次空吞咽動(dòng)作，使食物全部咽下，以防誤吸入氣管，該方法還能起到誘發(fā)吞咽反射的作用。（三）間接策略對(duì)口腔段障礙者首先行頸、頰、和咽部的冰按摩。然后行相應(yīng)部位的活動(dòng)。對(duì)咽段障礙行空氣或唾液咽下訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等。此外還有多種間接方法?；A(chǔ)訓(xùn)練：包括舌肌、唇等吞

10、咽肌的功能訓(xùn)練。如吹氣、鼓腮、縮唇、微笑、吸吮等動(dòng)作。1、唇閉合減退的訓(xùn)練：唇縮回(抿嘴)；撅嘴；用力閉唇及增加唇閉合時(shí)間，2周后，患者應(yīng)習(xí)慣正常唇閉合。2、面頰張力減退及下頜的訓(xùn)練：快速圓唇和唇回縮；同上，但每個(gè)動(dòng)作保持1秒鐘；然后做張口閉口鼓腮吐氣動(dòng)作，再做咀嚼動(dòng)作活動(dòng)下頜，反復(fù)進(jìn)行，每天3次。3、腭咽閉合減退的訓(xùn)練：把吸管的一端封住，用吸管吸吮；將吸管插入玻璃杯中吹氣；反復(fù)發(fā)”kf、”a”音。4、舌運(yùn)動(dòng)障礙的訓(xùn)練：即舌操，訓(xùn)練舌向各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)。舌不能動(dòng)者，可用壓舌板在舌部進(jìn)行按摩，也可用紗布將舌纏裹輕輕地進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。由于舌肌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性改善。保證了食物充分地推進(jìn)咽部。5、吞咽反射延遲的

11、訓(xùn)練：溫度刺激一將長(zhǎng)柄喉鏡置冰水中10s(或凍冰的棉棒)，取出后，輕輕拍打兩側(cè)咽柱前基底部。粘膜接觸一用棉花沾上檸檬酸或涼開水，摩擦唇、牙，牙齦和舌根，誘發(fā)干吞咽。壓力刺激一用壓舌板或勺子輕壓舌前l(fā)3。咽部冷刺激法用冰凍的棉棒觸壓前愕弓、后愕弓、軟愕、咽后壁及舌后部，以提高對(duì)食物的敏感度，能有效地強(qiáng)化吞咽反射，可使之易于誘發(fā)有力的吞咽。6、氣道保護(hù)障礙的訓(xùn)練：包括咳嗽反射減弱及加強(qiáng)呼吸力量。7、聲門上吞咽(supraglottic swallow)是一促進(jìn)氣道關(guān)閉的技術(shù)。它將聲帶閉合與吞咽后清除氣道中的誤咽物結(jié)合在一起。該技術(shù)對(duì)聲帶閉合減退和咽收縮減退的病人有幫助。有報(bào)道此方法可導(dǎo)致心臟猝死、心律失常，尤其對(duì)有冠心病等心臟病患者禁做此手法。筆者認(rèn)為腦中風(fēng)病人多有發(fā)病高危因素，易合并心血管病，一定要仔細(xì)詢問病史，治療師與康復(fù)醫(yī)師要多溝通。8，門德爾松手法(Mendelsohns maneuver)是為延長(zhǎng)環(huán)咽部開放時(shí)間而設(shè)計(jì)的?？梢灾笇?dǎo)喉抬高減退和隨后環(huán)咽開放減退的病人練習(xí)該方法。（四）、其他方法 心理支持治療針刺療法低頻脈沖電治療球囊擴(kuò)張治療高壓氧治療針刺療法主要通過改變腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，具有療效好、費(fèi)用低、副作用少、危險(xiǎn)性小